Xử trí chấn thương sọ não – Phần 1 MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân loại độ nặng của chấn thương sọ não kín (CTSN). 2. Trình bày các phương pháp xử trí CTSN ở giai đoạn sơ cứu và BV tuyến tỉnh – thành phố . 3. Nêu các biến chứng của CTSN. NỘI DUNG BÀI GIẢNG 1. ĐẠI CƯƠNG CTSN là vấn đề thường gặp trong cấp cứu chấn thương, hàng năm loại tai nạn này đã gây hàng trăm ngàn trường hợp tử vong, hàng chục ngàn người tàn phế, để lại một gánh nặng cho gia đình và xã hội. Số lượng bệnh nhân bị CTSN ngày càng tăng , theo số liệu của BV Chợ Rẫy đã có 18.000 bệnh nhân CTSN nhập viện, số bệnh nhân này đã tăng lên 35.000 trong năm 1996. Tai nạn giao thông là nguyên nhân chính gây CTSN ở lứa tuổi dưới 40, do hệ thống an toàn giao thông không đáp ứng kịp thời với sự gia tăng ào ạt số lượng xe gắn máy và xe ô tô. Vấn đề chính của điều trị CTSN là nhằm giảm thấp tỉ lệ tử vong và thương tật. Đây là vấn đề lớn của cộng đồng, đòi hỏi sự liên kết của nhiều nghành; đối với ngành y tế việc sơ cứu bệnh nhân có ảnh hưởng quan trọng, cần có ê- kíp cấp cứu tốt tại nơi xảy ra tai nạn, nhằm giảm thiểu nguy cơ thiếu oxy máu, hạ huyết áp, sau đó là chuyển lên tuyến có chuyên khoa sọ não kịp thời “thời gian vàng”. Theo Narayan RK, 1994 2 tỉ lệ tử vong CTSN nặng đã giảm từ 50% trong năm 1970 xuống 36% trong những năm 1980 là nhờ những biện pháp cấp cứu và điều trị săn sóc đặc biệt có hiệu quả hơn. Ngày nay nhờ những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như chụp cắt lớp sọ não, các bác sĩ cấp cứu và các bác sĩ ngoại thần kinh có thể điều trị sớm cho bệnh nhân CTSN. 2. PHÂN LOẠI CTSN Có thể phân độ nặng của CTSN theo mức độ hôn mê , thời gian hôn mê và thời gian mất trí nhớ 2.1. Theo thang điểm hôn mê Glasgow: gồm 3 nhóm: - Nhóm nhẹ: Thang điểm Glasgow: 13- 15. - Nhóm trung bình: Thang điểm Glasgow: 9- 12 - Nhóm nặng Thang điểm Glasgow: <= 8. 2.2. Thời gian hôn mê: Nếu trên 6 giờ là nặng. 2.3. Thời gian mất trí nhớ: Trên 24 giờ là nặng. 3. ĐIỀU TRỊ CTSN Mục tiêu điều trị của CTSN kín là tiến hành phân loại độ nặng các bệnh nhân CTSN, ổn định các tổn thương nguyên phát, đồng thời can thiệp các tổn thương thứ phát sớm. Theo Teasdale GM, có thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh theo mức độ tri giác: 3.1. Chấn thương sọ não nhẹ: Bệnh nhân tỉnh, TĐ Glasgow 13-15, có bất tỉnh thời gian ngắn, có rối loạn trí nhớ trước và sau chấn thương, bệnh nhân có ít triệu chứng, như nhức đầu; cho bệnh nhân chụp X quang sọ tiêu chuẩn, hay chụp Cắt lớp sọ não . 3.1.1. Chỉ định nhập viện: - có rối loạn trí nhớ quan trọng - có bất tỉnh sau chấn thương - có thay đổi tri giác - nhức đầu nhiều - uống rượu hay dùng thuốc á phiện - nứt sọ trên phim X quang sọ - dò dịch não tủy - có tổn thương phối hợp - có bất thường trên CLĐT - không có người thân 3.1.2. Cho xuất viện - Bệnh nhân chấn thương đầu không có bất tỉnh, nhức đầu ít, không nứt sọ, không dấu vở nền sọ. - Cho toa thuốc điều trị triệu chứng và tờ hướng dẫn theo dõi CTSN. 3.2. Điều trị CTSN trung bình Bệnh nhân lơ mơ hay lú lẫn, cần chụp CLĐT sọ não, nếu có vấn đề ngoại khoa thì chuyển phòng mổ, nếu không cũng cho bệnh nhân nhập viện, theo dõi và chụp lại CLĐT nếu tình trạng thần kinh xấu đi hay trước khi cho xuất viện. 3.3. Điều trị CTSN nặng Mục tiêu là ổn định các tổn thương nguyên phát và điều trị sớm các tổn thương thứ phát như: tăng áp lực nội sọ, máu tụ trong sọ, thiếu máu cục bộ… 3.3.1. Sơ cứu - ổn định hô hấp: thở oxy, giúp thở và thông khí tốt. Theo Miller và cs, 3 có khoảng 30% bệnh nhân CTSN nặng bị giảm oxy máu (PaO 2 < 65mmHg), 12% hạ huyết áp (HA tâm thu < 90mmHg), và 13% thiếu máu cấp (Hct < 30%); biện pháp tốt nhất là khai thông khí đạo và đặt nội khí quản ngay. - tuần hoàn: cầm máu, truyền dịch, dùng dung dịch Natri clorua 0,9% hay dung dịch cao phân tử. - cố định tạm cột sống cổ. - Dùng thuốc an định thần kinh (như Diazepam, Midazolam), giảm đau khi bệnh nhân có biểu hiện tăng trương lực, kích thích, co giật. - Cho truyền Mannitol 20% liều 0.5-1g/kg trong 20 phút nếu bệnh nhân có dấu hiệu tụt não: dãn đồng tử, gồng cứng mất não/mất vỏ. - ghi tóm tắt tình trạng tri giác, dấu sinh tồn, xử trí ban đầu. - chuyển bệnh nhân đến các trung tâm có chuyên khoa ngoại thần kinh sớm tranh thủ thời gian vàng (<4 giờ). 3.3.2. Điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh- thành phố: 3.3.2.1. xử trí cấp cứu + hô hấp - khí đạo: khai thông khí đạo, hút đàm nhớt, máu, lấy dị vật trong họng, đặt canul Mayo, đặt nội khí quản, hoặc mở khí quản. - thông khí tốt: giúp thở bằng máy thở hay bóp bóng. - cho thở máy: BN mê Glasgow <=8, mất phản xạ hầu, suy hô hấp PaO 2 < 60 mmHg, PaCO 2 > 50 mmHg. + Tuần hoàn: - Theo dõi mạch, huyết áp. Hạ huyết áp là yếu tố tiên lượng xấu, làm tăng nguy cơ tử vong lên 30%. Cần duy trì huyết áp tâm thu 90- 120 mmHg, áp lực động mạch trung bình > 90mmHg, và áp lực tưới máu não >= 70 mmHg. - Dùng dung dịch Natri Clorua 0.9%: 1-2 lít/24g, có thể phối hợp dung dịch cao phân tử như Aminoplasmal, Gelatin: 0,5-1 lít/24g; nếu cần có thể dùng thuốc vận mạch như Dopamine, Dobutamine, Noradrenaline. - Không dùng đường Glucose 5% trong 72giờ đầu sau CTSN vì gây tăng đường huyết và phù não. + Cột sống cổ: nên cố định tạm cột sống cổ cho mọi bệnh nhân CTSN nặng, trước khi chuyển bệnh nhân. + Khám thần kinh: sau khi ổn định hô hấp- tuần hoàn, cần khám nhanh và đầy đủ các tổn thuơng: - hộp sọ và mặt: khám da đầu, tìm vết rách, tụ máu da đầu, tìm các dấu hiệu vở nền sọ (dấu bầm quanh mắt, chảy dịch não tủy qua mũi, dấu bầm sau tai), khám các xương mặt. - Đồng tử: kích thướt và phản xạ ánh sáng. - Vận động: tìm yếu liệt ½ người; nếu có yếu tứ chi phải chú ý đến tổn thương cột sống cổ. - Các dây TK sọ: lưu ý các dây I, II, III, IV, VI, VII. - Khám các cử động của mắt: tìm các chuyển động phối hợp của hai mắt, rung giật nhãn cầu. - Phản xạ thân não: giúp đánh giá tiên lượng; phản xạ mắt búp bê, phản xạ ánh sáng, phản xạ mắt- tiền đình, phản xạ trán-mắt, phản xạ mắt-tim. - Các tổn thương phối hợp: 40- 50% bệnh nhân CTSN nặng có tổn thương phối hợp. Bảng 1. Các tổn thương phối hợp trong 100 bệnh nhân CTSN nặng. Theo Narayan RK. 5 + Xét nghiệm cận lâm sàng: Cần làm đầy đủ các xét nghiệm CLS như các xét nghiệm thường qui: CTM, nhóm máu,TS, TC, TCK; urê huyết, đường huyết, ion đồ, nồng độ rượu, test nhanh HIV, các xét nghiệm hình ảnh như X quang sọ, cốt sống cổ, ngực, tứ chi, Echo bụng, chụp cát lớp sọ não. Sau khi có kết quả CLĐT, sẽ có chỉ định mổ hay điều trị bảo tồn. 3.3.2.2. Điều trị bảo tồn: + Điều trị các rối loạn toàn thân: điều trị các rối loạn như hạ huyết áp, rối loạn nước điện giải, tăng C0 2 , giảm O 2 .v.v. + Điều trị tăng áp lực nội sọ: - cho đầu cao 30 0 , cho máu dẫn về tim - tăng thông khí (TTK): hạ áp lực nội sọ qua tác dụng co mạch máu não làm giảm lưu lượng máu não (LLMN), tác dụng nhanh sau 8 phút, thường chỉ dùng tăng thông khí vừa nghĩa là duy trì áp phần C0 2 khoảng 30-35 mmHg; tác dụng TTK chỉ kéo dài 24-48 giờ. - lợi tiểu thẩm thấu: * Mannitol 20%: dùng liều tấn công 0,5-1g/kg/TTM trong 20 phút, sau đó có thể dùng tiếp với liêu 0,25-0,5 g/kg/TTM/ 4 giờ. Mannitol 20% tạo một khuynh độ áp lực thẩm thấu có tác dụng kéo nước từ khoảng gian bào, khoang nội bào thần kinh và đi vào khoang mạch máu; ngoài ra Mannitol có áp lực thẩm thấu bằng 1319 mOsm/kg. Mannitol còn có tác dụng giảm độ nhớt của hồng cầu nên giúp tăng cung cấp oxy cho tế bào thần kinh; áp lực thẩm thấu duy trì ở 310-320 mosml. Không nên dùng Mannitol trên 48 giờ vì có hiệu ứng nhảy ngược (rebound phenomenon). Tác dụng phụ của Mannitol là gây suy thận, giảm Kali máu, mất nước; do đó phải theo dõi sát ion đồ, bù đủ dịch, (1 ml Mannitol= 2ml dung dịch muối đẳng trương). * Natri Clorua ưu trương 3%, 7,5%,có áp lực thẩm thấu là 2533 mOsm/kg, Natri ưu trương có tác dụng giống Mannitol 20%; liều dùng 2,5ml/kg dung dịch 7,5% truyền TM nhanh trong 15-20 phút, Natri ưu trương không gây lợi tiểu như Mannitol nên ít gây mất nước điện giải và thới gian ở lại trong máu cũng lâu hơn 500 phút. Natri ưu trương có chỉ định ưu tiên trong bệnh nhân đa chấn thương, có hạ huyết áp. [...]... đã phẩu thuật, vở nền sọ có chảy dịch não tủy - Penicillin G : ngày nay ít dùng chỉ dành trong trường hợp viêm màng não , liều 24 triệu truyền tĩnh mạch - Ampicillin 1g TM/6g, Amoxicillin 1g/8g, Augmentin (Amoxicillin 1g + Clavulanate K 200mg ) TM/8g, Unasyn (Ampicillin 1g và sulbactam 500mg) /8g - Cephalosporin thế hệ 3: Cefotaxim 1g TM/8g, Ceftriaxon 1g TM /12 g, Ceftazidime 1g TM/8g - nhóm kỵ khí:... lipid màng tế bào; Pentobarbital 10 mg/kg; hiện nay ít dùng do nhiều tác dụng phụ như hạ huyết áp, viêm phổi Có thể thay bằng propofol + điều trị động kinh - Chỉ định: bệnh nhân hôn mê, máu tụ trong sọ, dập não, vết thương sọ não Thuốc: - Phenytoin: Dihydan 1v =10 0 mg, liều 2-3 v/ngày - Carbamazepine: Tegretol, 1v= 200mg, 2 -4 viên/ ngày - Thời gian điều trị dự phòng 7 -10 ngày + Kháng sinh: dùng cho bệnh... Những nghiên cứu ban đầu đã chứng tỏ Dexanabinol có tác dụng giảm phù não và nhồi máu não - Thuốc kháng viêm: Các phản ứng viêm góp phần vào những tổn thương thứ phát của CTSN, đó là phần nghiên cứu quan trọng hiện nay, ta biết rằng interleukin -1 gia tăng trong CTSN; người ta đang tiến hành dùng các chất đối kháng với thụ thể interleukin -1 tại ĐH Manchester - Corticoit: là thuốc kháng viêm mạnh; tuy nhiên... Nuôi ăn: Cho truyền dịch trong 72 giờ đầu dùng dung dịch điện giải như Natri Clorua 0,9% 15 00 ml/ngày, dung dịch keo Aminoplasmal, Gelatin 500 ml/ngày; sau đó cho bệnh nhân ăn qua đường miệng giúp bảo vệ niêm mạc dạ dày và cung cấp năng lượng tối thiểu 2000 Kcal/ngày tăng 14 0% nhu cầu cơ bản, với thành phần protein > 15 % + Chăm sóc điều dưỡng - xoay trở chống loét, vệ sinh thân thể, chăm sóc các lỗ tự... Jones N et al, 19 974: ¡ Máu tụ ngoài trục (ngoài màng cứng, dưới màng cứng) o bề dày khối máu tụ > 10 mm o đẩy lệch đường giữa > 5 mm o giảm tri giác, dấu thần kinh khu trú, nhức đầu tăng ¡ máu tụ trong não: o thể tích trên 30 ml, đẩy lệch đường giữa > 5 mm o giảm tri giác o ALNS tăng 25 mmHg + chuẩn bị trước mổ: Đối với bệnh nhân mê cần đặt nội khí quản, tăng thông khí, cho Mannitol 20% 1g/kg/ TTM nhanh... TM/8g, Ceftriaxon 1g TM /12 g, Ceftazidime 1g TM/8g - nhóm kỵ khí: Metronidazole (Flagyl) 0,5g TTM/8g + Chống loét dạ dày: - Cimetidine 800- 12 00mg/ngày, Ranitidine 300 mg/ngày uống hay tiêm bắp - Sucralfate (Ulcar) 1g/6g, Cytotec 0,2 mg/6g.cho bệnh nhân uống + Thuốc bảo vệ não: Ngày nay qua các nghiên cứu ngẫu nhiên về CTSN, chưa có loại thuốc nào có hiệu quả chắc chắn trong bảo vệ tế bào thần kinh trong . Xử trí chấn thương sọ não – Phần 1 MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Phân loại độ nặng của chấn thương sọ não kín (CTSN). 2. Trình bày các phương pháp xử trí CTSN ở giai đoạn. thiệp các tổn thương thứ phát sớm. Theo Teasdale GM, có thể thực hiện chẩn đoán hình ảnh theo mức độ tri giác: 3 .1. Chấn thương sọ não nhẹ: Bệnh nhân tỉnh, TĐ Glasgow 13 -15 , có bất tỉnh. ngắn, có rối loạn trí nhớ trước và sau chấn thương, bệnh nhân có ít triệu chứng, như nhức đầu; cho bệnh nhân chụp X quang sọ tiêu chuẩn, hay chụp Cắt lớp sọ não . 3 .1. 1. Chỉ định nhập viện: