Bệnh án sỏi niệu quản/áp xe lách A.HÀNH CHÁNH: - Họ tên : PHAN MINH TRUNG, 37 tuổi, nam - Nghề nghiệp: lái xe - Địa chỉ: Thới An Đông – Bình Thủy – TP Cần Thơ - Ngày vào viện: 10h30’ ngày 3.11.2008 B.CHUN MƠN: I.Lí vào viện: đau hông lưng (T) hạ sườn (T) II.Bệnh sử: Cách nhập viện khoảng năm, bệnh nhân đau vùng hông lưng (T), đau âm ỉ liên tục, nhiều đêm, tăng lên làm việc nặng, đến bệnh viện Bình Thủy khám siêu âm phát sỏi thận (T), bệnh nhân tự mua thuốc uống đau có giảm Đến cách nhập viện 45 ngày, bệnh nhân đau hơng lưng (T) nhiều hơn, kèm theo có đau hạ sườn (T), chán ăn, ăn uống không ngon miệng, tiểu gắt, nước tiểu khoảng 500 ml/24h, màu vàng sậm Bệnh nhân nhập bệnh viện Long Khánh điều trị tuần với chẩn đốn viêm dày khơng giảm đến khám nhập viện ĐKTP Cần Thơ 2.Tiền sử: - Bản thân: +Chưa mắc bệnh lý nội ngoại khoa +Thói quen uống khoảng 1,5 – lít nước / 24 - Gia đình: khơng mắc bệnh tương tự 3.Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - DHST: M = 80 lần / phút; To : 37oC; HA : 120/80 mmHg; NT : 20 lần / phút - Da niêm hồng nhợt, không phù - Thể trạng gầy - Bụng mềm, không chướng, ấn đau hạ sườn (T) hông lưng (T) - Chạm thận (-) Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (T) + theo dõi áp xe lách III Cận lâm sàng đề nghị kết quả: ñCLS giúp chẩn đoán: KUB, UIV, siêu âm bụng, sinh hóa nước tiểu, bạch cầu cơng thức bạch cầu đCLS giúp điều trị: cơng thức máu, sinh hóa máu ( chức thận, glucose, ion đồ ), ECG, X quang tim phổi Ỉ Kết quả: ịSiêu âm bụng: - Ổ bụng không dịch - Gan không to, chủ mô đồng dạng, bờ - Túi mật không to, không sỏi, thành mỏng Đường mật không dãn, ống mật chủ khơng sỏi - Lách khơng to, vùng nhu mơ có khối echo trống có cặn, bờ rõ kích thước 60 mm x 54 mm - Thận (P) không sỏi, không ứ nước - Thận (T) ứ nước độ II, niệu quản dãn đoạn đường kính 12 mm có cản âm echo dày có bóng lưng kích thước 18 mm x mm - Bàng quang không sỏi, thành không dày - Tiền liệt tuyến không to Kết luận: - Áp xe lách khối hóa dịch hồn tồn - Sỏi niệu quản (T) đoạn gây ứ nước thận (T) độ II òKUB: Sỏi cản quang khúc nối bể thận – niệu quản (T) kích thước 25 mm x 15 ịUIV: - Thận (P) tiết bình thường - Thận (T): dãn đài bể thận phút 15 phút 30 phút ịSinh hóa máu: Urê: 6,2 mml/l; Creatinin: 96 µmol/l; Glucose: 5,1 mmol/l; K+: 4,5 mmol/l; Calci: 2,1 mmol/l ịCơng thức máu HC: 4,5 x 1012/l Hb: 13,2 g/dl BC: 9,7 x 109/l N: 73,3% Hct: 42 L: 20,5% TC: 202 x 109/l òNước tiểu: Tỉ trọng: 1,020 pH: 6,5 BC: 75 TB HC: (-) IV Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (T) đoạn khúc nối bể thận – niệu quản + Áp xe lách Biện luận trước mổ: ôVấn đề bệnh nhân này: - Sỏi niệu quản vị trí khúc nối bể thận – niệu quản kích thước 2,5 cm x 1,5 cm; thận (T) ứ nước độ II - Áp xe lách hóa dịch hồn tồn kích thước 60 mm x 54 mm Điều trị phẫu thuật: PP1: Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi Ưu điểm: - Ít làm tổn thương niêm mạc niệu quản - Thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân mau hồi phục - Khơng phải mổ đường mổ dài nên có tính thẩm mỹ - Ít có nguy nhiễm trùng phẫu thuật Nhược điểm: - Tốn nhiều thời gian - Chi phí cao PP2: Mổ mở lấy sỏi: Ưu điểm: - Ít làm tổn thương niêm mạc niệu quản - Phẩu thuật nhanh - Chi phí thấp Nhược điểm: - Đường mổ dài, tính thẩm mỹ - Có nguy nhiễm trùng - Thời gian nằm viện dài Trên bệnh nhân em chọn phương pháp bệnh nhân lao động gia đình nên sau mổ bệnh nhân sớm trở làm việc Bệnh nhân dược phẫu thuật theo PP1 lúc 30 phút ngày 11.11.2008 óTường trình phẫu thuật: - Mê nội khí quản - Bệnh nhân nằm nghiêng (T) - Vào hông lưng trocar không dùng ngón tay gant - Bộc lộ niệu quản - Xẻ bồn thận lấy sỏi, sỏi bám chặt vào bồn thận, lấy sỏi khó khăn - Đặt stent niệu quản - Đóng lỗ trocar óThuốc sau mổ Lactate Ringer 1000 ml TTM LX giọt / phút Glucose 5% 500 ml TTM XL giọt / phút Natriclorua 0,9% 500 ml TTM LX giọt / phút Ceftriaxon gr lọ x lần TMC Morphin 10 mg ½ ống x lần TDD Zantac 50mg ống x lần TB ó Diễn tiến sau mổ: - Bệnh nhân tỉnh - Ống dẫn lưu dịch hồng - Vết m khụ ỗi vi ỏp xe lỏch: siờu õm ỏnh dấu chọc hút khoảng 115 ml dịch màu nâu đen loãng V Khám lâm sàng: lúc 15 ngày 11.11.2008 ( hậu phẫu thứ ): Tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhợt - Thể trạng gầy - DHST: M = 78l/p; To = 37oC; HA = 120/80 mmHg - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Không phù Khám bụng: - Bụng cân đối, tham gia theo nhịp thở - Vết mổ khô, đau - Gan lách sờ khơng chạm Khám tim mạch: - Mạch quay rõ - Mỏm tim liên sườn IV đường trung đòn (T) - T1, T2 rõ, tần số 78 chu kỳ / phút - Không âm thổi Khám phổi: - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Phổi không ran Các quan khác: khám chưa ghi nhận bất thường VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam tuổi vào viện đau hơng lưng (T) hạ sườn (T), chẩn đoán sỏi niệu quản (T) đoạn khúc nối bể thận – niệu quản + áp xe lách, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, hậu phẫu thứ khám ghi nhận: - Bệnh nhân tỉnh, khơng sốt - Vết mổ khơ, đau - Ống dẫn lưu dịch hồng Kết luận: Hậu phẫu thứ sau nội soi lấy sỏi niệu quản (T) / Áp xe lách diễn tiến bình thường, ổn VII Hướng điều trị tiếp: Thuốc: - Tiếp tục sử dụng kháng sinh: Ceftriaxon gr 1lọ x lần - Giảm đau: Fenopam 2ml 1ống x lần TB Dinh dưỡng: TMC - Cho bệnh nhân ăn sớm từ ngày thứ sau mổ, ăn từ loãng đến đặc - Uống nhiều nước 1,5 – lít / 24h Chăm sóc: - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn ngày - Chăm sóc ống dẫn lưu vết mổ VIII Tiên lượng: Gần: tốt bệnh nhân trẻ tuổi, chưa có biến chứng suy thận, áp xe lách chọc hút ổn Xa: sỏi khúc nối bể thận – niệu quản nên bị hẹp khúc nối IX Dự phòng: - Uống nhiều nước > lít / 24h - Giảm lượng canxi thức ăn - Theo dõi qua siêu âm 1- lần / năm CÂU HỎI: Yếu tố thuận lợi để áp xe cạnh thận lan sang lách? Answer: quan kề cận Cas ta giả định thế, chưa có chứng thuyết phục Trên bệnh nhân thử INR để làm gì? Answer: quan trọng để tiên lượng chảy máu (nếu INR > 2, phải hội chẩn) Bệnh nhân sỏi khúc nối, sau lấy sỏi ta làm để tránh biến chứng hẹp khúc nối khơng? Answer: Đặt stent, vùng sợ xì hẹp LÊ THỊ HỒNG VÂN Y6 - K29 ... (-) IV Chẩn đoán xác định: Sỏi niệu quản (T) đoạn khúc nối bể thận – niệu quản + Áp xe lách Biện luận trước mổ: ôVấn đề bệnh nhân này: - Sỏi niệu quản vị trí khúc nối bể thận – niệu quản kích... thường VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam tuổi vào viện đau hơng lưng (T) hạ sườn (T), chẩn đoán sỏi niệu quản (T) đoạn khúc nối bể thận – niệu quản + áp xe lách, phẫu thuật nội soi lấy sỏi, hậu phẫu... mềm, không chướng, ấn đau hạ sườn (T) hông lưng (T) - Chạm thận (-) Chẩn đoán lâm sàng: Sỏi niệu quản (T) + theo dõi áp xe lách III Cận lâm sàng đề nghị kết quả: đCLS giúp chẩn đốn: KUB, UIV, siêu