THĂM KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ I. THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây 1). Cách khám. Dùng một hai chai chứa loại dầu có mùi thơm như dầu bạc hà chẳng hạn, để người bệnh ngửi. Tránh dùng các chất kích thích như Amoniac, dấm kích thích dây tam thoa (dây V). rối loạn về ngửi có thể thuộc 3 loại: - Mất hẳn cảm giác ngửi (anosmie). - Giảm cảm giác ngửi (hysosmie) - Lẫn mùi (parosmie). II. THẦN KINH THỊ GIÁC (Dây 2). Cách khám. .1. Khám thị lực. Bảo người bệnh nhìn các ngón tay ở khoảng cách khác nhau để đánh giá sơ bộ về thị lực. Muốn chính xác, phải dùng một bảng in các mẫu chữ có kích thước khác nhau. Để bảng đó cách xa người bệnh 5 m và chỉ từng loại chữ cho người bệnh đọc, qua đó có thể đánh giá xem thị lực tốt hay xấu và còn khoảng bao nhiêu phần 10. .2. Khám thị trường: Nghiên cứu sơ bộ thị trường có thể dùng phương pháp sau đây: thầy thuốc ngồi đối diện cách ngườibệnh 1m. nếu muốn kiểm tra mắt phải, bảo người bệnh nhắm mắt trái ( hoặc che mắt trái bằng một tấm bìa). Thầy thuốc cũng phải bịt mắt phải và bảo người bệnh nhìn thẵng vào mắt trái mình, mắt trái thầy thuốc cũng phải nhìn vào mắt phải người bệnh. Sau đó dùng ngón tay trái xê dịch dần về phía bên trái cho tới khi không nhìn thấy nữa. Trong lúc xê dịch như thế, cần luôn luôn hỏi người bệnh xem có nhìn thấy nữa không và so sánh với thị trường của thầy thuốc để đánh giá xem người bệnh có bị thu hẹp không? Làm như vậy về mọi phía có thể biết toàn bộ thị trường người bệnh. Muốn thật chính xác phải dùng dụng cụ đo thị trường (champimètre). Rối loạn thị trường có thể gặp mấy loại như sau: - Thu hẹp mọi phía của thị trường (rétrésissement concentrique du champvisuet): thường gặp trong teo thần kinh thị giác. - Ám điểm trung tâm: không nhìn thấy được giữa thị trường. - Bán manh: có thể gặp trong các bán manh sau đây: + Bán manh khác bên: trong đó có loại bán manh thái dương bên này và phía mũi bên kia. + Bán manh cùng bên: nghĩa là không nhìn được ở phía thái dương bên này và phía mũi bên kia. Hiện tượng bán manh là do tổn thương ở chéo thị giác; thường do u đè vào chéo thị giác gây nên. .3. Khám đáy mắt: Phải có máy riêng để soi đáy mắt. Soi đáy mắt sẽ giúp ta xem: tình trạng động mạch và tĩnh mạch võng mạc, tình trạng gai mắt hoàng điểm… III. DÂY VẬN NHỠN CHUNG (Dây III). . Cách khám: Khi liệt dây III, có thể thấy: - Sụp mi, do liệt cơ nâng mi trên. - Mắt chỉ có thể đưa ra ngoài và đưa nhẹ xuống thấp. - Mắt lác ngoài (cơ thẳng ngoài do dây VI chi phối sẽ kéo mắt ra ngoài). - Đồng tử giãn rộng và liệt. - Mất khả năng điều tiết. IV. DÂY CẢM ĐỘNG (Dây 4). . Cách khám. Bảo người bệnh nhìn ngón tay thầy thuốc, đưa đầu ngón tay xuống thấp, mắt không đưa xuống thấp được. V. DÂY VẬN NHỠN NGOÀI. 1. Cách khám: Khi liệt dây VI người bệnh không thể đưa mắt ra ngoài. Người bệnh nhìn đôi khi nhìn ra ngoài. 2. Một số phương pháp thăm khám đặc biệt dây III, IV, VI. 2.1 Giật nhãn cầu (nystagmus). Là hiện tượng rung nhãn cầu vô ý thức và không tự chủ. Có khi nhìn ngoài đã thấy (giật nhãn cầu tự phát), có khi giật nhãn cầu chỉ xảy ra khi người bệnh nhìn cố định vào một vật hoặc đưa mắt sang ngang. Có thể gặp loại giật nhãn cầu ngang, dọc hoặc vòng tròn. Giật nhãn cầu có thể gặp trong các bệnh sau đây: - Do tổn thương tiền đình ngoại biên, ví dụ sau viêm tai. - Do tổn thương trung ương. - Giật nhãn cầu đứng do tổn thương cuống não. - Giật nhãn cầu ngang do tổn thương cầu não. - Giật nhãn cầu vòng tròn (rotetoire) do tổn thương hành tuỷ. 2.2. Cách khám đồng tử: - Khám kích thước của đồng tử: so sánh đồng tử hai bên: + Đồng tử giãn to: có thể do liệt co thắt đồng tử hoặc co thắt cơ giãn đồng tử, gặp trong nhiểm độc atropin và các dẫn xuất của nó, rược, cocain. Đồng tử giãn một bên thường do chèn ép dây III. + Đồng tử thu hẹp: có thể do cơ thắt hoặc do liệt cơ giãn đồng tử. Có thể gặp đồng tử thu hẹp trong tổn thương cầu não tuỷ hoặc thần kinh giao cảm cổ, trong bệnh tabet hoặc do ngộ độc pilocacbin, nha phiến và các dẫn xuất của phiến. 2.3. Khám hình dạng đồng tử: Xem đồng tử có thể bị méo mó không? Đồng tử không đều, méo mó hoặc bên to bên nhỏ thường do viêm mống mắt, dính mống mắt và thuỷ tinh thể. Ở người bệnh thần kinh, phải nghĩ đến nguyên nhân liệt toàn thể. 2.4. Khám vận động của đồng tử: - Xem phãn xạ với ánh sáng: nên nghiên cứu từng mắt riêng biệt. Người bệnh đứng trước cửa sổ, nhắm hai mắt trong vòng một phút, rồi mở một mắt của người bệnh xem đồng tử có thu lại do ánh sáng bên ngoài chiếu vào không? - Xem phản xạ đìêu tiết: đồng tử sẽ co lại khi phải điều tiết để nhìn một vật từ xa lại. Bảo người bệnh nhìn ngón tay để từ xa lại gần, sẽ thấy đồng tử thu hẹp lại. 2.5. Rối loạn về đồng tử: - Dấu hiệu Argyll Roberson: mất phản xạ với ánh sáng nhưng còn phản xạ điều tiết. Do tổn thương ở củ não sinh tư, thường gặp trong tabet, liệt toàn thể. - Hội chứng Claude Bernard – Horner: liệt dây giao cảm cổ sẽ gây ra những rối loạn sau đây: + Đồng tử co: do liệt cơ giãn đồng tử chi phối bởi dây giao cảm cổ. + Hẹp khe mí mắt: mí mắt sụp do liệt phần trơn của cơ nâng mi. + Mắt lõm (Enoptalmie): do liệt cơ ổ mắt. + đôi khi có hiện tượng giãn mạch và không tiết mồ hôi sau khi tiêm pilocacpin vào da cổ. VI. DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V). . Cách khám: - Khám vận động dây V: bảo người bệnh cắn chặt răng, rồi sơ cơ nhai, và cơ thái dương, bình thường các cơ đó hai bên đều rắn như nhau. Nếu bên nào liệt, cơ bên ấy nhão hơn bên kia, khi há mồm, hàm đưa sang bên liệt, do cơ bên lành đẩy hàm sang bên liệt. - Khám cảm giác dây V: + Về cảm giác da, thì khám như ở nơi khác. + Khám vị giác của 2/3 trước lưỡi: bảo người bệnh thè lưỡi, để ít đường rồi sau để muối vào phần trước lưỡi, nói người bệnh ghi cảm giác nhận được ra giấy. + Khám phản xạ giác mạc: quệt một đầu bông mềm vào giác mạc sẽ làm người bệnh nhắm mắt. Tránh quyệt bông vào đồng tử, vì sẽ làm người bệnh nheo mắt lại. VII. DÂY THẦN KINH MẮT. (Dây VII). Sẽ có một bài riêng. VIII. DÂY THẦN KINH THÍNH GIÁC. (Dây VIII). . Cách khám: Trước khi khám nên chắc chắn rằng ống tai ngoài còn tối. Dùng một đồng hồ để phía sau người bệnh, đưa lại gần tai cho đến khi người bệnh nghe thấy tiếng tích tắc . rồi so sánh khoảng cách nghe được ấy với khoảng cách của người bình thường với cùng một đồng hồ. Phải khám ở cả hai bên tai. Muốn thật chính xác, phải dùng một thính lực kế (audiomètre). IX. DÂY THẦN KINH LƯỠI CẦU. (Dây IX). . Cách khám: - Kiểm tra vị giác của 1/3 sau lưỡi. - Gây phản xạ hầu: bằng cách kích thích phần sau hầu. X. DÂY THẦN KINH PHẾ VỊ (Dây X). 2. Cách khám. Khám hầu: hỏi xem người bệnh có bị sặc lỏng không? - Quan sát vòm họng bằng cách đè lưỡi người bệnh và bảo kêu “a,a”. bình thường màn hầu nâng lên cân đối hai bên. Nếu liệt một bên, bên đó không nâng lên được: ta có dấu hiệu kéo màn. Nếu liệt hai bên vòm hầu không cử động. - Nhánh thanh hầu trên chi phối thanh hầu và vận động cơ giáp nhãn. Liệt thần kinh quặt ngược một bên sẽ gây giọng nói đôi và đôi khi khó thở gắng sức. Liệt hai bên sẽ gây mất sức hoàn toàn, khó thở nặng gây tiếng rít. XI. DÂY THẦN KINH GAI (Dây XI). . Cách khám. - Khám liệt cơ thang: bảo người bệnh nâng cao hai vai, quan sát xem phần trên cơ vai có gì thay đổi hai bên không. Bên liệt cơ mềm hơn. - Khám liệt cơ ức đòn chũm: khi liệt người bệnh sẽ quay đầu khó khăn. Nếu ta lấy tay chống lại động tác quay đầu của người bệnh, nếu không liệt sẽ thấy nổi rõ thừng cơ ức đòn chũm, khi liệt sẽ không thấy rõ. XII. DÂY THẦN KINH HẠ NHIỆT (Dây XII). . Cách khám. Bảo người bệnh thè lưỡi càng xa càng tốt: khi liệt dây XII, lưỡi sẽ đẩy sang bên liệt. Cần phải phân biệt với trường hợp liệt dây VII gây mồm lệch, lúc người bệnh thè lưỡi cũng có cảm giác hơi lệch. Ngoài ra còn phải xem người bệnh có bị teo nửa lưỡi không. Liệt dây XII một bên còn gây khó nói, khó nuốt. . THĂM KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ I. THẦN KINH KHƯỚU GIÁC (Dây 1). Cách khám. Dùng một hai chai chứa loại dầu có mùi thơm như dầu. mạch và không tiết mồ hôi sau khi tiêm pilocacpin vào da cổ. VI. DÂY THẦN KINH SINH BA (Dây V). . Cách khám: - Khám vận động dây V: bảo người bệnh cắn chặt răng, rồi sơ cơ nhai, và cơ thái dương,. Liệt thần kinh quặt ngược một bên sẽ gây giọng nói đôi và đôi khi khó thở gắng sức. Liệt hai bên sẽ gây mất sức hoàn toàn, khó thở nặng gây tiếng rít. XI. DÂY THẦN KINH GAI (Dây XI). . Cách khám.