ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thượng thận là tình trạng rối loạn chức năng vỏ thượng thận làm giảm sản xuất glucocorticoid hoặc mineralcorticoid, androgen hoặc cả ba do nhiều nguyên nhân. Bệnh cảnh lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát hoặc thứ phát) thường âm thầm và không đặc hiệu vì vậy thường bị bỏ qua đặc biệt là với các thầy thuốc không chuyên khoa. Tỷ lệ mắc suy thượng thận mạn tại tuyến ở Mỹ là 50/1triệu dân, ở Anh 39/1 triệu dân, ở Đan Mạch là 60/1triệu dân. Tuy nhiên tỷ lệ mắc suy thượng thận thứ phát còn nhiều hơn.Tỷ lệ mắc suy thượng thận thứ phát ở Anh là 150-280/1 triệu dân.Cùng với sự gia tăng bệnh AIDS và ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy thượng thận được dự đoán sẽ tăng lên [11,15]. Tuyến thượng thận tiết những hormon có vai trò chống stress và tác dụng lên dịch ngoại bào và huyết áp động mạch. Suy tuyến thượng thận gây ra những rối loạn chuyển hóa cấp tính hoặc mãn tính làm giảm khả năng lao động và học tập có thể mất sức lao động hoàn toàn. Những người suy thượng thận mạn có thể tiến triển gây suy thượng thận cấp trên nền suy thượng thận mạn do những yếu tố mất bù làm không đáp ứng đủ nhu cầu hormon vỏ thượng thận. Khi nhu cầu về hormon của cơ thể vượt quá khả năng sản xuất của tuyến thượng thận có thể xuất hiện cơn suy thượng thận cấp có thể gây tử vong. Theo một nghiên cứu được thực hiện ở Nhật bản tỷ lệ suy thượng thận cấp ở những người STT nguyên phát là 9.5% , 10.4% ở những bệnh nhân STT thứ phát mắc bệnh trong vòng 15 năm [32]. Tử vong ở suy thượng thận thường do không thành công hoặc chậm trong thực hiện chẩn đoán hoặc thất bại trong việc cấp đủ glucocorticoid và mineralcorticoid thay thế. Đề phòng các cơn suy thượng thận cấp việc sàng lọc những yếu tố nguy cơ và có những theo dõi điều trị là rất cần thiết cho người bệnh. 11 Hiện nay vẫn còn sự lạm dụng corticiod trong điều trị vì vậy vẫn còn tỷ lệ STT do thuốc [12]. Hơn nữa nhiều bệnh nhân STT thứ phát do suy tuyến yên bị bỏ qua. Ở Việt nam các xét nghiệm chẩn đoán STT không sẵn có tại nhiều bệnh viện dẫn đến việc chẩn đoán khó trong khi bệnh lại nặng có nguy cơ tử vong nên chẩn đoán phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận góp phần chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả suy thượng thận.Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với những mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát và thứ phát). 2. Tìm hiểu một số nguyên nhân suy thượng thận thường gặp. 22 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ HỌC SUY THƯỢNG THẬN Suy vỏ thượng thận nguyên phát với tỷ lệ bệnh ở các nước đang phát triển gặp khoảng 50 bệnh nhân trên một triệu dân, tại Mỹ là 40-60 bn/triệu dân, ở Anh là 39 bn/triệu dân. Tỷ lệ mắc STT thứ phát còn nhiều hơn. Tỷ lệ mắc bệnh STT thứ phát ỏ Anh là 150-280/ 1 triệu dân.Trị liệu corticoid dài ngày được xem là nguyên nhân phổ biến gây STT thứ phát. Cùng với sự gia tăng của bệnh AIDS và ung thư, tỷ lệ mắc bệnh suy vỏ thượng thận được dự đoán sẽ tăng lên [8, 11, 15, ]. 1.2. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI 1.2.1. Định nghĩa: Suy thượng thận là tình trạng giảm glucocorticoid hoặc mineralocorticoid, androgen hoặc cả ba cả do nhiều nguyên nhân: - Sự phá hủy vỏ thượng thận →STT nguyên phát. - Giảm sản xuất ACTH → giảm cortisol→ STT thứ phát. 1.2.2. Phân loại: STT là một nhóm bệnh lý khá phức tạp do nhiều nguyên nhân . Theo sinh lý bệnh chia ra hai loại: - STT nguyên phát: do có sự phá hủy vỏ thượng thận. Khi 90% vỏ thượng thận bị phá hủy thì các triệu chứng lâm sàng mới bộc lộ rõ. - STT thứ phát: nguyên nhân do thiếu ACTH ( Adreno Corticotropin hormon) dẫn tới giảm sản xuất và bài tiết cortisol nhưng nồng độ aldosterol vẫn bình thường. 1.3. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN THƯỢNG THẬN 33 1.3.1. Giải phẫu: Tuyến thượng thận nằm trong ổ bụng sau phúc mạc ở phía trong, úp vào mặt trên và trong của thận. Tuyến thượng thận màu vàng xám, hình tam giác với ba mặt là mặt trước, mặt sau và mặt thận. Mỗi tuyến thượng thận cao 2-5cm, rộng 3-5 cm, nặng khoảng 4-6 gram. Mỗi tuyến được bao bọc bởi một bao nang có nhiều mỡ phía ngoài có một vỏ xơ bao bọc [9]. Các tuyến thượng thận được nuôi dưỡng bởi các nhánh của động mạch hoành dưới, nhánh thượng thận của động mạch chủ và động mạch thận dưới, động mạch buồng trứng và động mạch tinh trong. Như vậy mỗi tuyến có khoảng 50-60 nhánh động mạch nhỏ nuôi dưỡng. Tuyến thượng thận được cấu tạo bởi hai phần riêng biệt là phần vỏ thượng thận và phần tủy thượng thận. Tủy thượng thận nằm ở phần trung tâm của tuyến và chiếm khoảng 20% trọng lượng tuyến. Có thể coi hai tủy thượng thận như hai hạch giao cảm lớn trong đó các noron mất sợi trục và trở thành tế bào bài tiết. Chức năng của tủy thượng thận liên quan đến hoạt động giao cảm, các hormon của chúng được bài tiết nhiều khi hệ thần kinh giao cảm bị kích thích. Những hormon này gây ra các tác dụng giống tác dụng của hệ thần kinh giao cảm. 44 Phần vỏ thượng thận được cấu tạo bởi ba lớp riêng biệt từ ngoài vào trung tâm là lớp cầu, lớp bó, lớp lưới [1,3,52]. - Lớp cầu: là lớp tế bào rất mỏng nằm ở ngoài cùng của tuyến.Lớp này bài tiết các hormon chuyển hóa muối nước mà đại diện là aldosteron. - Lớp bó nằm ở giữa và lớp lưới nằm trong cùng: cả hai lớp này bài tiết các hormon chuyển hóa đường và androgen. 1.3.2. Sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận [1,3,52] Các hormon vỏ thượng thận đều là hợp chất sterol hay cyclopentano- perhydrophenanthren. Nhân này gồm ba vòng sáu cạnh và một vòng năm cạnh. Tất cả các hormon vỏ thượng thận đều được tổng hợp từ các mẩu acetat theo con đường cholesterol, qua chặng trung gian là pregnenolon và progesteron rồi từ đó được hydroxyl hóa ở vị trí C11 ,C17 ,C21 để tạo thành các hormon [1] Acetat Cholesterol Pregnenolon 55 Progesteron 17-OH Dehydroepi- pregnenolon androsteron 11 deoxycorticosteron 17-OH Testosteron progesteron 21-βhydroxylase 21-βhydroxylase Aldosteron Cortisol Estradiol Dựa vào cấu tạo và tác dụng chính, các hormon vỏ thượng thận được phân thành 3 nhóm trong đó có 2 nhóm đóng vai trò quan trọng nhất là cortisol và nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước đại diện là aldosteron. - Nhóm hormon vỏ chuyển hóa đường gồm: [1,22] Cortisol: tác dụng rất mạnh, chiếm 95% tổng hoạt tính. Corticosteron: tác dụng yếu hơn cortisol, chiếm 4% tổng hoạt tính. Cortison: là một dẫn chất hình thành từ cortisol tác dụng cũng mạnh gần như cortisol. - Nhóm hormon vỏ chuyển hóa muối nước gồm: [1,22] Aldosteron: tác dụng rất mạnh, chiếm 90% tổng hoạt tính. Desoxycorticosteron: hoạt tính yếu và lượng bài tiết rất ít. - Nhóm hormon sinh dục: androgen, estrogen và progesteron nhưng tác dụng chủ yếu là androgen [1]. 1.3.3. Vận chuyển và thoái hóa hormon vỏ thượng thận [1,8] 66 Trong máu cortisol gắn chủ yếu với globulin phức hợp này thường gọi là trancortin, 94% lượng cortisol máu nằm dưới dạng kết hợp, chỉ khoảng 6% ở dạng tự do. Ở mô đích cortisol tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1-2 giờ. Nồng độ cortisol khoảng 12µg/dl (150-600nmol/l) và mức bài tiết trung bình là 15-20 mg/ngày [1]. Aldosteron trong máu chỉ gắn lỏng lẻo với protein huyết tương và khoảng 50% ở dạng tự do. Nồng độ aldosteron trong máu bình thường khoảng 6ng/dl mức bài tiết trong 24 giờ là 150-250µg. Ở mô đích aldosteron tác dụng và bị phá hủy trong vòng 30 phút . Các hormon vỏ thượng thận bị thoái hóa chủ yếu ở gan và tạo thành glucoronic hoặc một lượng nhỏ nằm dưới dạng sunfat. Khoảng 25% các dạng này được bài tiết qua mật rồi thải ra ngoài theo đường phân, 75% lượng còn lại được đào thải qua đường nước tiểu. 1.3.4. Tác dụng của hormon vỏ thượng thận 1.3.4.1. Tác dụng và điều hòa bài tiết cortisol 1.3.4.1.1.Tác dụng:[1,3] - Tác dụng lên chuyển hóa glucid: + Tăng tạo đường mới ở gan: glucocorticoid kích thích enzym phospho-enol-pyruvat-carboxykinaza và gluco-6-phosphataza ở gan, enzym này hoạt hóa quá trình tân sinh đường từ acid amin. Glucocorticoid cũng kích thích hoạt tính của enzym glycogen synthetaza nên làm tăng sự tổng hợp glycogen ở gan. Mặt khác glucocorticoid làm tăng đáp ứng của gan với các hormon như glucagon, catecholamin và cũng tăng sự phóng thích các cơ chất từ mô ngoại vi. + Giảm tiêu thụ glucose ở tế bào: Cortisol làm giảm nhẹ mức tiêu thụ glucose của tế bào trên khắp mọi nơi trong cơ thể do ức chế sự thu nạp 77 glucose. Tác dụng này cùng với các hậu quả khác làm tăng tiết insulin khi có cường glucocorticoid. - Tác dụng lên chuyển hóa protein + Giảm protein của tế bào: Cortisol một mặt làm tăng thoái hóa protein ở tế bào mặt khác lại làm giảm sinh tổng hợp protein ở các tế bào trong cơ thể trừ tế bào gan. + Tăng vận chuyển acid amin vào tế bào gan đồng thời làm tăng hàm lượng của các men tham gia vào quá trình sinh tổng hợp protein ở gan. + Tăng nồng độ acid amin huyết tương đồng thời làm giảm vận chuyển acid amin vào tế bào trừ gan. - Tác dụng lên chuyển hóa lipid + Tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ do đó làm tăng nồng độ acid béo tự do trong huyết tương. + Tăng oxy hóa acid béo tự do ở tế bào để tạo năng lượng. Mặc dù glucocorticoid có tác dụng ly giải mô mỡ nhưng cường glucocorticoid lại đưa đến tình trạng lắng đọng mỡ. Tăng lắng đọng mô mỡ có thể do glucocorticoid làm ăn ngon miệng hơn và tăng insulin máu (insulin có tác dụng kích thích sự tổng hợp mô mỡ). - Tác dụng chống stress: trong tình trạng strees, ngay lập tức nồng độ ACTH tăng trong máu, sau đó vài phút sự bài tiết cortisol cũng tăng lên nhờ đó mà có thể chống lại được các strees. Cơ chế chống strees của cortisol vẫn chưa rõ. Người ta cho rằng có lẽ cortisol huy động nhanh chóng nguồn acid amin và mỡ dự trữ để cung cấp năng lượng và nguyên liệu cho việc tổng hợp các chất khác bao gồm glucose là chất rất cần cho tế bào hoặc một số hợp chất như purin, pyrimidin, creatin phosphat là những chất rất cần cho sự duy trì đời sống tế bào và sinh sản các tế bào mới. Một giả thuyết khác lại cho 88 rằng cortisol làm tăng vận chuyển nhanh dịch vào hệ thống mạch nên giúp cơ thể chống lại tình trạng sốc. - Tác dụng chống viêm + Cortisol làm vững bền màng lysosom. Hầu hết các enzym phân giải protein được giải phóng ra từ mô viêm và làm tăng phản ứng viêm đều được dự trữ trong các lysosom. + Cortisol ức chế enzym phospholipase A2 là enzym tham gia trong quá trình sinh tổng hợp prostaglandin, leukotrien do vậy gây ra giãn mạch, tăng nhiệt độ, tăng tính thấm mao mạch. - Tác dụng chống dị ứng: do có tác dụng ức chế giải phóng histamin nên làm giảm hiện tượng dị ứng. - Tác dụng lên các tế bào máu và hệ thống miễn dịch + Làm giảm bạch cầu ưa toan và bạch cầu lympho chủ yếu do tăng di chuyển các tế bào này ra khỏi mạch máu. Đối với bạch cầu đa nhân trung tính glucocorticoid làm tăng bạch cầu đa nhân trong máu bằng cách tăng phóng thích bạch cầu đa nhân từ tủy xương, tăng thời gian bán hủy của bạch cầu đa nhân lưu thông, giảm sự di chuyển của các tế bào này ra khỏi mạch máu. Trong suy thượng thận sẽ giảm đa nhân trung tính, tăng lympho bào, đơn bào, tế bào ái toan. + Làm giảm sự di chuyển các tế bào viêm (đa nhân trung tính, đơn bào, lympho bào) đến vùng bị thương. Có lẽ đây là cơ chế chính của tác dụng kháng viêm và tăng nhạy cảm đối với tình trạng nhiễm trùng. + Làm giảm kích thước các mô lympho trong cơ thể như giảm kích thước hạch tuyến ức. + Làm giảm sản xuất lympho T và các kháng thể. + Làm tăng sản sinh hồng cầu. Trong Addison thường có thiếu máu. - Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác 99 + Nồng độ cortisol tăng sẽ làm giảm sự chuyển T4 thành T3 và làm tăng sự chuyển ngược lại từ T3 thành T4. + Cortisol có tác dụng ức chế sự đáp ứng của các tế bào sản xuất hormon hướng sinh dục của tuyến yên với GnRH của vùng dưới đồi do đó làm giảm nồng độ hormon sinh dục ở cả hai giới. - Chuyển hóa nước và điện giải : + Làm ứ muối đã tái hấp thu ở ống thận, làm giảm kali máu vì làm ống thận tăng tiết kali. + Vai trò của cortisol đối kháng với ADH. - Các tác dụng khác: + Tăng bài tiết HCl của dịch vị dạ dày. + Nồng độ cortisol tăng có thể tăng áp lực nhãn cầu. + Khi nồng độ cortisol tăng nó sẽ ức chế sự hình thành xương bằng cách giảm tăng sinh tế bào, giảm sinh tổng hợp RNA, protein, collagen của xương. Ngoài ra glucocorticoid cộng hưởng tác dụng của hormon cận giáp do đó góp phần làm tiêu xương. +Cường glucocorticoid làm giảm hấp thu calci ở ruột, tăng thải calci qua đường nước tiểu, giảm thành lập xương, tăng hủy xương đưa đến giảm thiểu mô xương. +Glucocorticoid vào não dễ dàng. Tác dụng sinh lý của glucocorticoid lên hệ thần kinh không rõ nhưng tăng hoặc giảm có thể gây ảnh hưởng lên hành vi và chức năng nhận thức. Bệnh nhân addison thường vô cảm, trầm cảm. 1.3.4.1.2. Điều hòa bài tiết cortisol [1,52]: Cortisol được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ACTH của tuyến yên. Nếu nồng độ ACTH tăng thì cortisol sẽ được bài tiết nhiều ngược 1 0 1 0 [...]... Nghi suy thượng thận Nghiệm pháp kích thích nhanh bằng ACTH Loại bỏ teo vỏ thượng thận, không loại được giảm dự trữ ACTH 3 4 bình Suy thượng thận Đo ACTH huyết tương Bất thường Bình thường Tăng Loại bỏ suy thượng thận nguyên phát Suy thượng thận nguyên phát Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng Insulin Bình thường hoặc giảm Suy thượng thận thứ phát Bất thường Bình thường Loại bỏ suy thượng thận thứ phát -Chụp... của suy thượng thận: [6,7,8,11] 1.6.1.1 Suy thượng thận nguyên phát: • Do nguyên nhân tự miễn: Tuyến thượng thận teo nhỏ, bao thượng thận dày lên Vùng vỏ thượng thận bị thấm nhuận lympho bào, tế bào vỏ 1 6 thượng thận không còn hoặc thoái triển Vùng tủy nguyên vẹn Kháng thể phản ứng với một số enzym trong quá trình tổng hợp steroid và cả ba vùng vỏ thượng thận được tìm thấy ở 60-70 % bệnh nhân có suy thượng. .. loại bỏ STT thứ phát + Đáp ứng bất thường: kết hợp với đáp ứng bình thường trong nghiệm pháp synacthen nhanh chứng tỏ STT thứ phát 1.9 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 1.8.1 Suy thượng thận tiên phát [6,8] - Lao tuyến thượng thận: tiền sử, chụp XQ ổ bụng hình ảnh calci hóa vùng thượng thận gợi ý lao thượng thận - Teo thượng thận do nguyên nhân tự miễn: + Thường gặp nữ trẻ + Kháng thể kháng thượng thận (+) + Có... nghi ngờ xâm lấn thượng thận, suy thượng thận do xuất xuyết thượng thận, lao thượng thận 3 5 - Chụp MRI vùng hố yên : áp dụng khi nghi ngờ STT thứ phát do bệnh lý tuyến yên, dưới đồi 2.2.2.2.3.3 Các xét nghiệm khác -Công thức máu -Đường máu lúc đói -Điện giải đồ -Ure, Creatinin máu -Chụp XQ tim phổi : khi nghi ngờ lao tuyến thượng thận 2 3 Đánh giá kết quả: 2.3.1 Các triệu chứng lâm sàng được đánh giá... STT 1.6.1.2 Suy thượng thận thứ phát: - Điều trị corticoid dài ngày là nguyên nhân thường gặp nhất - Tổn thương vùng dưới đồi hoặc tuyến yên ( khối u, viêm nhiễm khuẩn, chấn thương, xạ trị, chảy máu vùng dưới đồi hoặc tuyến yên ) 1.6.2 Sinh lý bệnh của suy thượng thận Suy thượng thận gây thiếu hụt các hormon (có thể thiếu một phần hoặc toàn bộ) gây ra các biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận 1.6.2.1... thượng thận tự miễn Phá hủy vỏ thượng thận do nguyên nhân tự miễn chiếm 80% nguyên nhân suy thượng thận nguyên phát • Viêm thượng thận do nhiễm khuẩn: + Lao: chủ yếu gặp ở thập kỷ 20-30 và hay gặp các nước kém phát triển Ngày nay hiếm gặp nguyên nhân do lao + Giang mai toàn thân gây hoại tử tuyến thượng thận + Nhiễm HIV: tử thiết thường cho thấy có hoại tử tuyến thượng thận nhưng STT nguyên phát chỉ... thư di căn đến tuyến thượng thận là ung thư phổi, vú, tuyến tiêu hóa, thận) Khoảng 20% 1 7 bệnh nhân bị di căn tuyến thượng thận có suy chức năng tuyến thượng thận khi làm nghiệm pháp kích thích bằng ACTH U lympho, bệnh Hodgkin có thể xâm lấn tuyến thượng thận làm hai tuyến to ra và suy chức năng • Loạn dưỡng chất trắng thượng thận: Rối loạn có tính chất gia đình ở trẻ em trai và vị thành niên bao... đoán suy thượng thận 2.2.2.3.2.Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân - Định lượng ACTH : làm tại labo hóa sinh Bệnh viện Bạch Mai bằng phương pháp điện hóa phát quang trên máy COBAS 6000, thuốc thử chuẩn do hãng Roche Diagnostics cung cấp - Siêu âm thượng thận: Giúp chẩn đoán u thượng thận - XQ bụng: áp dụng khi nghi ngờ có can xi hóa tuyến thượng thận do lao thượng thận SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN STT [8] Nghi suy. .. Nam: suy sinh dục chiếm 4-17% - Triệu chứng cơ khớp: đau khớp, đau cơ, chuột rút có thể gặp 1.7.2 Triệu chứng lâm sàng suy thượng thận thứ phát: [5,8,11] Triệu chứng lâm sàng tương tự như STT nguyên phát ngoại trừ các điểm sau đây: 2 1 - Do không có tăng tiết ACTH nên không có triệu chứng xạm da, bệnh nhân suy tuyến yên thường có màu da nhợt nhạt - Có thể hiện diện các triệu chứng : + Triệu chứng suy. .. dụng: 1 4 • Tác dụng lên cấu trúc tuyến vỏ thượng thận: ACTH làm tăng sinh tế bào tuyến vỏ thượng thận đặc biệt là tế bào của lớp bó và lớp lưới là những tế bào bài tiết cortisol và androgen do đó làm tuyến nở to Thiếu ACTH tuyến vỏ thượng thận sẽ bị teo lại • Tác dụng lên chức năng vỏ thượng thận: ACTH đến tuyến vỏ thượng thận sẽ gắn với receptor trên màng tế bào và hoạt hóa enzym adenylcyclase rồi gây . Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận mạn (nguyên phát và thứ phát) . 2. Tìm hiểu một số nguyên nhân suy thượng thận thường gặp. 22 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ HỌC SUY THƯỢNG. vong nên chẩn đoán phải dựa vào bệnh cảnh lâm sàng. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng suy thượng thận góp phần chẩn đoán sớm và điều trị hiệu quả suy thượng thận. Vì vậy chúng tôi tiến. suy thượng thận mạn (nguyên phát hoặc thứ phát) thường âm thầm và không đặc hiệu vì vậy thường bị bỏ qua đặc biệt là với các thầy thuốc không chuyên khoa. Tỷ lệ mắc suy thượng thận mạn tại tuyến