Năm quy tắc tránh làm tổn thương đường mật cắt túi mật nội soi Sau hai thập kỷ tích lũy kinh nghiệm phẫu thuật cắt túi mật nội soi (laparoscopic cholecystectomy-(LC), y văn tiếp tục công bố tỉ lệ tổn thương đường mật cao cách đáng buồn Mặc dù có chương trình đào tạo nội trú tích cực có nhiều báo đề cập đến vấn đề này, nhà ngoại khoa tiếp tục trông thấy tỉ lệ 1/200 ca tổn thương ống mật chủ (bile duct injury-BDI) tổng số ca LC Mỗi năm Hoa Kỳ, thực 750.000 ca LC kết có 3000 ca BDI Đối với bệnh nhân may mắn, tổn thương gây đau đớn vô tận, tàn phế, kéo dài suốt đời, chí cuối dẫn đến chết Đối với bác sĩ ngoại khoa, tổn thương làm cho họ đối mặt với trát hầu tòa Vụ kiện tụng kéo dài nhiều năm làm cho họ suy sụp, chí làm cho họ hết nguồn thu nhập Khơng cần thiết nói tất cố gắng tối đa để tránh nguy xảy tổn thương bệnh nhân Dựa mục đích này, tơi chắt lọc kinh nghiệm để đề năm quy tắc đơn giản để phòng tránh BDI hạn chế đau khổ mà bệnh nhân phải gánh chịu phiền toái đời cầm dao mổ Cho phép giới thiệu đôi chút thân Từ năm 1990 (2009) tơi thực 1500 ca LC phụ mổ 1000 ca Trong năm (1990-1995) tổ chức buổi tập huấn cuối tuần cho bác sĩ ngoại khoa kỹ thuật LC có thuyết trình khắp giới vấn đề Điều quan trọng tơi có 15 năm làm nhân chứng vai trò chuyên gia phiên tòa liên quan đến vụ kiện tụng sai sót bác sĩ LC Tôi biết nhiều ca LC dẫn đến BDI Tơi có nhận xét nhìn chun gia phiên tịa tranh luận mạnh mẽ với công tố viên chánh án phiên tòa đồng thời nhận phản hồi từ họ Tất kinh nghiệm giúp đề công thức gồm năm quy tắc đơn giản mà tuân theo giảm đáng kể nguy BDI Và trường hợp tuân thủ theo năm bước mà BDI xảy ra, có sở mạnh mẽ để bào chữa cho phiên tịa Quy tắc 1: Khơng thực ca LC mà khơng có trợ giúp nhà ngoại khoa có kinh nghiêm LC BDI kết phán đoán sai giải phẫu Tỉ lệ phán đoán sai giảm hai phẫu thuật thuật viên kết hợp với Nếu BDI kết nhận định sai phẫu thuật viên, hai phẫu thuật viên nhầm lẫn nhận định sai Hầu hết ca phẫu thuật thực thành cơng mà khơng có trợ thủ felow (tạm dịch bác sĩ phụ tá) Tôi mổ mở cắt ruột thừa, tắc ruột, cắt đại tràng, chí cắt ruột thừa nội soi mà khơng có trợ thủ Tuy nhiên LC hồn tồn khác Tơi chưa thực LC mà khơng có phụ tá trợ thủ, chưa để thực LC mà khơng có trợ thủ Trong 2500 ca LC mà thực hiện, gây ca BDI tránh nhờ vào phát anh bác sĩ phụ tá, phát mà bác sĩ ngoại khoa bình thường khơng có Các bạn nên nhớ ngoại khoa, với thao tác tỉ mỉ nhận định cẩn thận khơng thể tránh xì dị miệng nối nhiễm trùng vết mổ Tuy nhiên LC lại khác Tơi nghe lời ta thán từ phẫu thuật viên khắp đất nước, đặc biệt bệnh viện nhỏ Những phẫu thuật viên không chấp nhận quy tắc Họ khơng có đủ "sự xa xỉ" để có phẫu thuật viên bận rộn khác trợ thủ cho Hơn nữa, họ thực hàng trăm ca LC mà khơng có trợ thủ khơng có ca BDI Thực tế Tuy nhiên, 60% trường hợp BDI mà biết ca mổ thực phẫu thuật viên Những ca mổ phức tạp đến hậu vơ tàn khốc Như đánh đổi bất tiện bệnh nhân hội tránh di chứng đeo đuổi họ suốt đời việc đáng phải làm Hơn nữa, hầu hết ca LC các ca mổ chương trình, hai phẫu thuật viên định hợp tác với nhau, họ xếp cơng việc họ để tham gia vào ca mổ Nếu bệnh nhân anh đau sốt khơng có sẵn người phụ tá anh bên cạnh, anh nghĩ bệnh nhân diễn tiến hơn, lúc anh định mổ mở cắt túi mật thay cố găng cắt nội soi túi mật viêm đỏ phù nề Quy tắc 2: Chậm chậm ! Thế vội vàng ? Thế kỹ tốc độ ? Xin bạn thong thả ! Gần xem trường hợp sai sót chun mơn Một ca cắt túi mật viêm cấp mà trợ thủ kỹ thuật viên thời gian mổ vỏn vẹn 31 phút! Chẳng có đáng ngạc nhiên ca mổ dẫn đến BDI týp II ! Tôi chưa thực ca LC mà thời gian mổ ngắn Không cần biết kỹ phẫu thuật viên nào, ca cắt túi mật viêm cấp qua nội soi thực 30 phút mà khơng có trợ thủ phẫu thuật viên khác, tơi dự đoán tỉ lệ BDI 10% Đừng "rạch phát" Đừng dùng kim Veress sau đặt trocar mù Hãy tốn thêm vài phút dùng canule Hasson bạn tránh nguy tổn thương ruột mạch máu Nguy cao hai lần bạn đặt trocar mù so với kỹ thuật Hasson đặt trocar mở Kỹ thuật đặt mù tính thẩm mỹ, mang tính bất cẩn nói thật có đơi chút tàn bạo Cũng khơng cần thiết nói khơng có giải thưởng dành cho người mổ nhanh thành phố ! Sau số yếu tố kỹ thuật mà sử dụng năm qua giúp ngăn ngừa nguy xảy BDI Sau vào khoang phúc mạc cách cẩn thận phẫu tích thấy rõ ống túi mật, mổ thực bắt đầu Bạn sửa đặt clip vào cấu trúc mà bạn cho ống túi mật ? Xin khoan ! Hãy hít thật sâu nhìn đồng hồ Hãy tốn thêm 10 phút phẫu tích cho ống túi mật thêm rõ ràng Hãy tiếp tục làm mô liên kết chung quanh ống túi mật Lần theo cấu trúc phía túi mật để thấy mở rộng dần giống phễu Lần theo cấu trúc xa túi mật bạn thấy ống mật chủ Nếu cấu trúc thon nhỏ dần hay hướng tá tràng, vấn đề phiền tối xảy Hãy bảo đảm khơng có ống khác đổ vào cấu trúc mà bạn cho ống túi mật Nếu bạn nhận định có ống mật phụ, ống túi mật thứ hai, động mạch túi mật thứ hai, nhớ bạn gặp rắc rối với nhận định Hãy nhìn đồng hồ lần 10 phút trôi qua chưa ? Nếu bạn chưa chắn 125% bạn nắm vững giải phẫu, áp dụng quy tắc Quy tắc 3: Kiến thức quyền lực Chuyển mổ mở cứu cánh Nó cung cấp cho bạn số thông tin, thông tin mà bạn bệnh nhân bạn cần Đây thời gian định để giữ cho bệnh nhân bạn khỏe mạnh, để giữ cho bạn tránh xa vụ kiện tụng Bạn phải chụp X-quang đường mật bàn mổ Nếu X-quang bạn thấy rõ ràng ống gan phải trái, ống gan chung, ống túi mật, bạn yên tâm đặt clip vào ống túi mật xem kết thúc mổ Còn nghi ngờ, chuyển mổ mở Bạn không mặt bệnh nhân bạn khơng thất vọng Một ca LC khó chắn mổ mở không đơn giản, bạn có lợi điểm việc nhận định phẫu trường ba chiều thay hình hai chiều mổ nội soi Từ lời điểm bạn có số "chiến thuật" hay "chiêu" để xử lý túi mật cách an tồn Cịn bạn ghi nhận tình trạng viêm q dội và/hoặc bất thường giải phẫu làm cho bạn không tự tin cắt túi mật mổ mở, đặt ống dẫn lưu vào túi mật đóng bụng bạn bệnh nhân bạn tiếp tục sống mà chiến đấu ngày tới Sau tất điều kể trên, bạn kết thúc mổ với BDI, cuối đường có ca kiện tụng chờ bạn Bạn làm tất để tránh xảy biến chứng Bạn không phẫu thuật với bất cẩn Hãy để sĩ diện bạn bồn rửa tay Rất nhiều phẫu thuật viên chiến đấu với chảy máu, với dây dính phù nề giải phẫu khơng rõ ràng mà kết thúc thành cơng mổ Đó khốc lác Đó bất cẩn Nếu trước kết thúc mổ mà bạn cịn khơng cảm thấy hài lịng, cịn lấn cấn khả có BDI, đặt ống dẫn lưu canh chừng bệnh nhân suốt đêm thực xét nghiệm cơng thức máu tồn phần, chức gan, amylase lipase huyết tương Nếu có dịch mật chảy qua ống dẫn lưu hay xét nghiệm cho kết bất thường , áp dụng quy tắc Quy tắc 4: Đừng tự tay chỉnh sửa tổn thương đường mật Ở quầy hàng gốm sứ, người ta thường có câu: "bạn làm vỡ nó, bạn phải mua nó" Câu khơng khơng trường hợp BDI Bạn làm tổn thương ống mật chủ Nhưng việc chỉnh sửa tổn thương bạn Điều bạn khơng biết, cầu cứu người Trừ bạn chuyên gia ghép gan thực 25 miệng nối ống gan-hỗng tràng, đừng cố gắng chỉnh sửa tổn thương đường mật Một phẫu thuật viên ngoại tổng quát bạn có 25% khả chỉnh sửa đường mật bị tổn thương mà khơng có di chứng sau Con số chuyên gia 90% Hãy làm phép tính Hãy đặt ống dẫn lưu liên lạc với trung tâm tốt gần nơi có chuyên gia ghép gan can thiệp X-quang chuyển bệnh nhân bạn đến sớm tốt Quy tắc 5: Đừng bỏ tai than phền bệnh nhân thời gian hậu phẫu Bỏ tai lới than phiền bệnh nhân vi phạm nguyên tắc chuyên môn Bất kỳ tiếng kêu cứu phải đáp ứng Bạn cố quên biến chứng xảy khơng có nghĩa bạn dứt bỏ Một ca LC có biến chứng khơng có dấu hiệu bất thường vịng 2448 Vì thế, than phiền hay gọi vào phòng hành chánh từ phía bệnh nhân phải đánh giá cách đầy đủ Chậm trễ việc chẩn đoán xử trí biến chứng xem bất cẩn yếu tố buộc tội bạn sau Thời gian phát biến chứng lâu, khả xử lý chúng khó nguy xảy di chứng sau cao Tôi biết trường hợp sai sót chun mơn mà ttrong tiếng kêu cứu bệnh nhân bị bỏ qua hậu mà biến chứng mang đến cho bệnh nhân bi thảm cuối bệnh nhân bác sĩ gặp tòa Một trường hợp khác, than phiền bệnh nhân bị bỏ qua suốt 12 ngày cuối bệnh nhân rơi vào tình trạng chướng bụng, nhiễm trùng nặng, vàng da thiếu máu Trong trường hợp phẫu thuật viên có nước đầu hàng cầu xin tha thứ Gần đây, tơi có thực ca LC cho phụ nữ 30 tuổi Người phụ nữ thuộc týp người dễ bị xúc động Hai ngày sau mổ, cô ta gọi điện thoại báo bị đau chướng bụng thở ngắn.Tơi gặp ta phịng cấp cứu vịng tơi có tay xét nghiệm công thức máu, chức gan, amylase, lipase xạ hình gan (HIDA-hepatobiliary iminodiacetic acid) Kết bình thường Cô ta than vãn Chúng xúc tiến CT dựng hình mạch máu để loại trừ thuyên tắc động mạch phổi May mắn kết bình thường ta cuối bình thường ! Điều tốt cô ta không tốt tơi chút tơi bỏ qua hội để có chẩn đốn sớm Việc thực loạt xét nghiệm có lẽ phí tiền chút, làm nằm tiêu chuẩn chăm sóc Một biến chứng xảy khơng phải chuyện cân đo đong đếm Kết luận: Năm quy tắc nói giúp bạn tránh hẳn BDI, bạn tuân theo chúng, nguy BDI giảm đáng kể giúp bạn có sở để bào chữa cho phiên tịa Cuối cùng, cho tơi đề cập đến biện hộ phổ biến BDI phiên tịa Đó "sai sót không cố ý" Một vài chuyên gia biện hộ BDI kết ảo giác, giả định không chủ thức Thông thường, bác sĩ ngoại khoa gây BDI, bào chữa cho thân cố "cãi chày cãi cối", cho mà kẹp ống mật chủ Điều thực tế khơng nói dối Nhưng cách lập luận nói khơng thuyết phục tơi khơng thuyết phục bồi thẩm đồn Cách lập luận giống cách lập luận người lái xe tông phải người qua đường phần đường dành cho Người lái xe biện hộ bị ảo giác, không quan sát thấy biển báo bên đường Cách lập luận không chấp nhận vụ kiện nạn lưu thông, chấp nhân LC May mắn chưa cắt ngang ống mật chủ Nếu điều có xảy ra,, tơi khơng có cảm giác rắng khơng đáng bị trách mắng biện hộ khơng phải bất cẩn mà gây lỗi.Hơn nữa, ảo giác thực tế mà tội phạm Khi bắt đầu đào tạo ngoại khoa, dạy không đổ thừa cho y tá, cho ánh sáng, cho khâu, cho dụng cụ, cho người phụ cho điều khác Và chắn khơng kết tội ảo giác Cố gằng đừng gây biến chứng, có lỡ gây chúng, bạn nhận trách nhiệm Khi bệnh nhân yêu cầu bác sĩ cắt bỏ túi mật mình, họ ký vào cam đoan nhận thức biến chứng BDI xảy Tuy nhiên, họ khơng chấp nhận việc bác sĩ mổ cho rũ bỏ trách nhiệm họ thực ca mổ bất cẩn Các đồng nghiệp tôi, cho kết luận khơng thể chụp hình đường mật, khơng chuyển sang mổ mở gây BDI xem tận dụng thân trước thông tin phẫu thuật trạng thái bất cẩn  ... mở cắt túi mật thay cố găng cắt nội soi túi mật viêm đỏ phù nề Quy tắc 2: Chậm chậm ! Thế vội vàng ? Thế kỹ tốc độ ? Xin bạn thong thả ! Gần xem trường hợp sai sót chun mơn Một ca cắt túi mật. .. cho ống túi mật thêm rõ ràng Hãy tiếp tục làm mô liên kết chung quanh ống túi mật Lần theo cấu trúc phía túi mật để thấy mở rộng dần giống phễu Lần theo cấu trúc xa túi mật bạn thấy ống mật chủ... dịch mật chảy qua ống dẫn lưu hay xét nghiệm cho kết bất thường , áp dụng quy tắc Quy tắc 4: Đừng tự tay chỉnh sửa tổn thương đường mật Ở quầy hàng gốm sứ, người ta thường có câu: "bạn làm vỡ