Hội chứng ruột ngắn – Phần 1 Giới thiệu: Chiều dài ruột non trung bình của một người lớn là vào khoảng 600cm. Khi xảy ra một bệnh cảnh như chấn thương, bệnh mạch máu hoặc một bệnh cảnh nào khác khiến đoạn ruột còn lại < 200cm hay mất hơn 50% đoạn ruột non thì BN có nguy cơ sẽ bị một hội chứng gọi là hội chứng ruột ngắn (HCRN). Hội chứng ruột ngắn là hội chứng rối loạn chuyển hóa lâm sàng được xác định bởi sự rối loạn hấp thu, tiêu chảy, tiêu phân mỡ, mất cân bằng nước-điện giải và suy dinh dưỡng. Nguyên nhân chung nhất của vấn đề này là do mất một phần lớn cấu trúc giải phẫu hoặc chức năng của ruột non, khiến năng lực hấp thu bị suy giảm trầm trọng. Hình 1 : Sự mất đoạn ruột non gây ra vấn đề hội chứng ruột ngắn Nguyên nhân: Cắt đi một phần lớn ruột non sẽ ảnh hưởng nhiều đến tiến trình tiêu hóa và hấp thu. Ruột non không thể tiêu hóa và hấp thu bình thường và tình trạng dinh dưỡng không thể duy trì nếu không có sự chăm sóc dinh dưỡng hỗ trợ. Ngày nay, nguyên nhân thường gặp nhất của HCRN ở người lớn bao gồm : bệnh Crohn ( Ladefoged và Nightingale ,50-60%), viêm ruột do tia xạ , sự cố của mạch máu mạc treo ruột non, chấn thương, tắc nghẽn ruột non Ở trẻ em thì các nguyên nhân phổ biến là : viêm ruột hoại tử, tịt ruột, xoắn ruột, ruột ngắn bẩm sinh, khiếm khuyết thành bụng bẩm sinh, viêm phúc mạc phân su và một số bệnh lý khác Không phải tất cả các BN mất một phần lớn ruột non đều có hội chứng ruột ngắn. Yếu tố phụ trợ quan trọng để giúp xác định hội chứng có xảy ra hay không đó là chiều dài của đoạn ruột non trước khi bị tổn thương, phần ruột non bị mất đi, tuổi của BN, đoạn ruột-đại tràng còn lại và sự tồn tại hay không van hồi manh tràng. Sinh lý bệnh Sinh lý bệnh chủ yếu của HCRN là do ruột bị mất phần lớn bề mặt niêm mạc của ruột, từ đó gây ra các vấn đề về hấp thu nước, điện giải, các chất dinh dưỡng đa lượng ( proteins, cacbohydrate, mỡ ) và vi lượng ( vitamins, khoáng chất). Dạ dày ruột là nơi hấp thu, vận chuyển nước và các chất điện giải, đồng thời cũng hấp thu các chất dinh dưỡng thông qua thức ăn ăn vào. Dạ dày ruột tiết ra khoảng 8000-9000 ml dịch một ngày và nếu đoạn dạ dày ruột bình thường khỏe mạnh thì sẽ hấp thu lại đến 98 % lượng dịch này, chỉ có khoảng 100-200ml dịch là mất đi qua phân mỗi ngày. Và hơn 80% lượng hấp thu này là do ruột non đảm nhận. Hình 2 : Cơ chế hấp thu của ruột và vấn đề ruột ngắn . Những xáo trộn chính trong hấp thu dịch của ruột non là do mất cân bằng các thành phần của ruột gây ra như : diện tích bề mặt niêm mạc, chất lượng và sự toàn vẹn của lớp nhầy và tình trạng nhu động của đoạn ruột non, cân bằng các chất hòa tan trong ruột .Từ đó sự mất cân bằng này gây ra các vấn đề trong hội chứng ruột ngắn như tiêu chảy, mất nước điện giải và mất cân bằng ion. Và như thế HCRN có thể xuất hiện trên BN bị mất phần lớn bề mặt niêm mạc ruột ( do cắt phần lớn đoạn ruột ) hoặc mất tính liên tục của lớp nhầy ruột ( viêm ruột do tia xạ ) Chất dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng được hấp thu dọc theo chiều dài của ruột non. Tuy nhiên, hổng tràng có những nhung mao cao hơn, các khe hốc sâu hơn và các enzyme hoạt động mạnh hơn so với hồi tràng. Do đó, 90% các chất dinh dưỡng quan trọng (protein, carbohydrate, chất béo, vitamin B, C, axit folic và các vitamin tan trong chất béo A, D, E, K )đều được hấp thu ở 100-150cm đầu của hổng tràng ( theo Borgstrom và Johanson ). Nếu cắt bỏ đoạn đầu của hổng tràng thì có thể ít ảnh hưởng đến hấp thu protein, cacbohydrat, đa số vitamin và khoáng chất do sự thích nghi của hồi tràng. Tuy nhiên, một số enzyme tiêu hóa do hổng tràng tiết ra sẽ bị mất đi, các yếu tố nội tiết của hổng tràng ảnh hưởng trên dạ dày cũng mất , mật và dịch tụy sẽ giảm , tăng tiết Gastrin nhiều và tăng tiết quá mức ở dạ dày. Dịch vị nhiều sẽ gây tổn thương niêm mạc ruột non, không tối ưu hóa các enzyme tuyến tụy do pH thấp. Từ đó sẽ gây tiêu chảy do tăng độ thẩm thấu của thức ăn trong lòng ruột. Cắt bỏ hồi tràng sẽ làm giảm khả năng hấp thu nước và điện giải, đặc biệt ở đoạn cuối hồi tràng là nơi hấp thu chủ yếu vitamin B12 và muối mật . Khi mất một phần lớn đoạn hồi tràng chắc chắn sẽ gây vấn đề tiêu chảy. Mất muối mật thì sẽ kém hấp thu được chất béo, đi tiêu phân mỡ và mất một số vitamin tan trong chất béo. Nếu van hồi manh tràng còn hoạt động tốt thì sẽ làm chậm dòng thức ăn đổ xuống đại tràng, giúp tăng thời gian hấp thu thức ăn . Do vậy, van này rất có ý nghĩa trong vấn đề HCRN. Ngoài ra, khi mất van vi khuẩn có thể tấn công ngược lên ruột non, làm xấu đi tình trạng tiêu chảy và mất chất dinh dưỡng. Những thay đổi sinh lý và thích ứng của bệnh nhân bị hội chứng ruột ngắn xảy ra 3 giai đoạn: Giai đoạn cấp tính Bắt đầu ngay sau khi cắt bỏ ruột và kéo dài 1-3 tháng Hậu môn nhân tạo ra phân lớn hơn 5 lít / ngày Đe dọa mạng sống BN do bị mất nước và mất cân bằng điện giải Hấp thu của tất cả các chất dinh dưỡng rất kém Tăng nồng độ Gastrin và Bilirubin trong máu. Giai đoạn thích ứng Bắt đầu trong vòng 48 giờ sau cắt đoạn ruột và kéo dài tới 1-2 năm Khoảng 90% ruột sẽ thích ứng trong giai đoạn này. Ruột sẽ gia tăng sự phát triển các nhung mao, các nang ruột và các hốc. Ngoài ra còn có sự kéo dài và to ra của đoạn ruột còn lại. Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là điều cần thiết cho việc thích ứng và phải được bắt đầu càng sớm càng tốt và cũng rất cần thiết trong suốt giai đoạn này. Giai đoạn duy trì Khả năng hấp thụ của đoạn ruột còn lại sẽ tăng lên mức tối đa của nó. Cân bằng dinh dưỡng và chuyển hóa có thể đạt được bằng cách cho ăn qua đường miệng, hoặc bệnh nhân sẽ được hỗ trợ dinh dưỡng một phần giúp duy trì cuộc sống. . khác khiến đoạn ruột còn lại < 200cm hay mất hơn 50% đoạn ruột non thì BN có nguy cơ sẽ bị một hội chứng gọi là hội chứng ruột ngắn (HCRN). Hội chứng ruột ngắn là hội chứng rối loạn chuyển. một phần lớn ruột non đều có hội chứng ruột ngắn. Yếu tố phụ trợ quan trọng để giúp xác định hội chứng có xảy ra hay không đó là chiều dài của đoạn ruột non trước khi bị tổn thương, phần ruột. do mất một phần lớn cấu trúc giải phẫu hoặc chức năng của ruột non, khiến năng lực hấp thu bị suy giảm trầm trọng. Hình 1 : Sự mất đoạn ruột non gây ra vấn đề hội chứng ruột ngắn Nguyên