Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA I. Phần hành chính. - Họ tên: tuổi: giới - Nghề nghiệp: dân tộc: - Địa chỉ: - Địa chỉ báo tin: V/v lúc: II. Phần chuyên môn. 1.Lý do vào viện: vd: nôn ói, ho nhiều hoặc là BV huyện chuyển đến với chẩn đoán: 2. Bệnh sử: Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát >> hiện tại mình thăm khám - Diễn tiến + can thiệp + diễn tiến tiếp Triệu chứng + có dùng thuốc ? + bệnh tiến triển ? Chú ý: nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+ Chẩn đoán + xử trí.+ sau mổ bệnh nhân? 3. Tiền sử - Liên quan đến bệnh - Không liên quan đến bệnh. - phẫu thuật . - tiền sử bệnh về máu. - cao huyết áp. - tiểu đường. -HIV. - Lao. - Bazedow. 4. Thăm khám hiện tại. a. Toàn thân: Tổng trạng + dấu hiệu sinh tồn. b. Tại chỗ. Vd: Khám bụng: Nhìn: Sệp hay chướng ? Lồi hay lõm ? Tuần hoàn bàng hệ ? Quai ruột nỗi ?. Sờ: Cứng hay mềm ? Điểm đau? U? Phản ứng thành bung? PƯ Phúc mạc?Điểm Mucrphy ? Điểm niệu quản ? Gõ: Vị trí đục ? Nghe: Âm ruột ? Vd: Khám lồng ngực Nhìn: 2 bên có lệch ko ? có vết thương? Sờ: Rung thanh. Gõ: Đục hay trong ? vị trí ? Nghe: Tiếng tim ? rì rào phế nang ? c. Thăm khám cơ quan. đặt biệt khám cơ quan bị bệnh. Vd: Khám U - Tại chỗ : vị trí ? Kích thước? Mật độ ? di động ? giới hạn ? động ? - Hạch : Ổ bẹn, nách, thượng đòn. - Di căn: Vd: Khám thần kinh. - Tri giác : Thang điểm Glasgow: nói+mắt+vận động - Thần kinh thực vật. - Thần kinh khu trú. Vd: Khám Xương khớp. - Sưng? bầm tím ? nề ? vị trí ? - Vết thương ? tính chất ? - Biến dạng : xoay, ngắn chi - Sờ điểm đau chói, sờ thấy biến dạng, lạo xạo xương, cử động bất thường ? ổ khớp rỗng - Đo: chiều dài của chi. - Biến chứng : mạch máu+ thần kinh Vd: Khám Bỏng. - Vị trí - Diện tích - Độ sâu. 5. Cận lâm sàng 6. Tóm tắt bệnh án. BN + giới tính + vv với lý do + - liên quan - Chỉ cần ghi triêu chứng. LS CLS >> Chẩn đoán >> Chẩn đoán phân biệt. 7. Chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán theo dõi. 8. Điều trị. . Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA I. Phần hành chính. - Họ tên: tuổi: giới - Nghề nghiệp: dân tộc: - Địa chỉ:. bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+ Chẩn đoán + xử trí.+ sau mổ bệnh nhân? 3. Tiền sử - Liên quan đến bệnh - Không liên quan đến bệnh. - phẫu thuật . - tiền sử bệnh. Tóm tắt bệnh án. BN + giới tính + vv với lý do + - liên quan - Chỉ cần ghi triêu chứng. LS CLS >> Chẩn đoán >> Chẩn đoán phân biệt. 7. Chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán theo