KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG – Phần III- TÂM THANH ĐỒ A- NGUYÊN TẮC Âm nhịp tim phát thu máy thu âm chuyển thành giao động điện ghi thành giao động giấy B- KHẢ NĂNG Phản ánh toàn âm thuộc tần số tim cách chân thực, thu nhận trầm cao mà tai khó nghe thấy Đo độ lớn, độ dài thổi tim, phân biệt hai tiếng sát mà tai có nghe thấy nhập làm một, định đặc tính tiếng (ví dụ phân biệt nhịp ba tiếng trình bày phần nghe tim) Không phụ thuộc chủ quan người nghe 4 Dùng làm tài liệu lưu trữ so sánh trước sau điều trị (ví dụ sau mổ tim) - Sau tâm đồ số trường hợp gặp khám tim (Hình 6) IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ Cơ động đồ ghi co bóp mỏm tim mạch mau lớn ngoại biên nhờ phân nhận biên (transducer) chuyển thành giao động ghi giấy phim ảnh Bao động đồ ghi đồng thời song song với tâm đồ, điện tâm đồ, để đối chiếu tính tốn, đánh giá thơng số liên quan đến tình trạng huyết động tim mạch Với phát triển khoa học áp dụng vào y học, động đồ có vai trị đán ý chẩn đốn bệnh tim mạch Phương pháp ghi động đồ gọi phương diện thăm dị khơng chảy máu, khơng gây nguy hại cho người bệnh, để đối chiếu với thăm dị chay máu xác khơng phải lúc làm khơng phải hồn tồn không tai biến Mỏm tim đồ (apexcarddiogramme): Ghi hoạt động co bóp tim (Hình 7) Các tiếng tim ghi âm đồ tương ứng với thời khoảng chu chuyển tim ghi mỏm tim đồ Ví dụ: Tiếng T2 tách đơi xuất trước hõm O (mở van nhĩ thất): tiếng clắc mở hai van xuất thời gian có hõm O: tiếng thứ xuất có đỉnh e, tiếng thứ trùng với đỉnh a Sự thay đổi huyết động tim phản ảnh qua mỏm tim đồ: hẹp van hai lá, sóng đẩy thất (e) trở nên thoải mái, máu từ nhĩ trái xuống thất trái chậm Trong hở van hai lá, ngược lại, sóng e lại cao, nhọn máu từ nhĩ trái xuống thất trái thời kỳ đầu tâm trương nhanh nhiều (Hình 7) Động mạch cảnh đồ (carotipogramme): Ghi nhịp đập động mạch cổ cách đặt phận nhận biết đa vùng xoang cảnh (Hình 8) Động mạch cảnh đồ giúp cho xác định thành phần tiếng thứ hai tách đôi: thành phần động mạch chủ đứng trước hõm I (hõm catacrot) từ đến 4% giây, sau thành phần động mạch phổi Trường hợp thành phần động mạch phổi xuất trước thành phần động mạch chủ, ta gọi T2 tách đôi nghịch thường Trường hợp tiếng clắc đầu tâm thu tăng áp lực động mạch chủ động mạch phổi, tiếng clắc sát trước chân A động mạch cảnh đồ Hình dạng động mạch cảnh đồ thời gian tống máu (A1) thay đổi số trường hợp: hẹp van động mạch chu, động mạch cảnh đồ có dạng giống mào gà, thời gian tống máu dài Thương số huyết động: Thời gian tống máu hay thời gian trước tống máu Cho biết khả co bóp tim Bình thường, thương số là: 2,6 – 4,24 (tài liệu khoa nội bệnh viện Bạch Mai năm 1975) Trong suy tim, từ lúc suy Tĩnh mạch đồ Đặt phận ghi tĩnh mạch cảnh tĩnh mạch chủ trên, vùng sát bờ khớp ức đòn, hai gân bám tận ức địn chũm (Hình 9) - Tĩnh mạch cảnh đồ cho phép xác định vị trí tiếng tim chu chuyển tim Ví dụ: clắc mở van ba lá, tiếng clắc mở xảy tương ứng với đỉnh v tĩnh mạch cảnh đồ - Trong số bệnh van ba lá, hở van ba lá, hõm x đầy lên nông hõm y Người ta thường ghi song song điện tâm đồ với tâm đồ V - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN Từ năm 1954, Edler áp dụng siêu âm vào chẩn đoán bệnh tim mạch Trong năm gần đây, siêu âm chẩn đoán phổ biến có nhềiu triển vọng phát triển Chùm siêu âm với tần số 1-3 Mhz phát từ đầu dị Darittitanat, có khả xun qua mô thể phản xạ trở lại gặp mơ có tỷ trọng khác Những tia siêu âm phản xạ, trở lại đầu dò ghi màm huỳnh quang siêu âm kế quan sát chụp ảnh Vị trí tương ứng mơ xác định huỳnh quang mơ chuyển động, chùm tia siêu âm phản xạ trở lại chuyển động Phân tích hình ảnh siêu âm, đo chiều dày tim Xác định tràn dịch màng ngồi tim, đánh giá tình trạng hoạt động van tim, chủ yếu van hai lá, v.v… VI – THÔNG TIM A- THÔNG TIM PHẢI Đây phương pháp thăm khám huyết động bản, người ta dùng ống thông nhỏ, dàim dẻo cản quang, luồn theo tĩnh mạch tay qua tĩnh mạch chủ (hoặc theo tĩnh mạch hiển chỗ vào tĩnh mạch đùi) vào nhĩ phải, xuống thất phải lên động mạch phổi, luôn dùng Xquang để theo dõi đầu ống thông buồng tim mao mạch máu lớn Mục đích: Thơng tim có mục đích: - Lấy mẫu máu buồng tim mạch lớn định lượng khí - Đo áp lực máu nơi - Phát tật bất thường tim Do chẩn đốn: + Các lỗ thơng ngồi tim + Các cản trở đường lưu thông máu phổi + Các thay đổi vị trí động mạch chủ sang tâm thất phải - Nhờ thông tim, người ta kết hợp đặ điện cực tim ghi điện tim chụp chọn lọc buồng tim Kết a Các số liệu bình thường: a) Áp lực buồng tim phải, tính mmHg Thành phần khí máu: tính lượng khí oxy máu cách đo số thể tích oxy số centimet khối oxy có 100ml máu khảo sát b) Ở người bình thường mẫu máu từ tĩnhmạch chủ , nhĩ phải thất phải đến động mạch phổi chứa khoảng 12 thể tích oxy 100m máu b Đánh giá vài kết trường hợp bệnh lý a) Khảo sát thành phần oxy: bệnh tim, đặc biệt bệnh tim bẩm sinh, việc định lượng oxy máu giúp ích lớn cho chẩn đốn, máu buồn tim nhận thêm oxy buồng timkhác qua lỗ thông mang tới Qua nghiên cứu thực tế người ta thấy: + Ở tâm nhĩ phải: lượng oxy tăng hai thể tích so với tĩnh mạch chủ chứng tỏ lượng thông liên nhĩ máu nhĩ trái bão hồ oxy chảy sang lỗ thông qua nhĩ phải nên máu tăng oxy lên bình thường + Ở tâm thất phải: tăng lên thể tích oxy, so với tâm nhĩ chứng tỏ có lỗ thơng vách liên thất dịng máu thất trái sang bên thất phải làm tăng thành phần oxy máu thất phải + Ở động mạch phổi: cần tăng lên 0,5 thể tích oxy chẩn đốn có lỗ thơng động mạch chủ động mạch phổi (còn ống động mạch lỗ rò chủ phổi) b) Khảo sát thay đổi áp lực buồng tim: - Cao áp lực nhĩ phải trường hợp: + suy tim phải suy tim toàn + Hẹp van hai - Cao áp thất phải gặp trong: + Hẹp động mạch phổi + Cao áp động mạch phổi - Cao áp lực động mạch phổi trong: trường hợp cao áp mao mạch co thắt mạch, xơ mạch , tắc mạch, số tim bẩm sinh có dịng máu thơng trái phải, số trường hợp suy tim trái g) Khảo sát vị trí lỗ thơng Trong trường hợp bệnh lý, ống thơng có thể: - Từ nhĩ phải snag nhĩ trái có thơng liên nhĩ - Từ nhĩ phải vào tĩnh mạch phổi dị hình (đáng nhẽ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái, tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ phải) - Từ thất phải, ống thông vào thất trái trường hợp thông liên thất - Từ thất phải vào động mạch chủ bệnh tứ chứng Fallot - Từ động mạch phổi, ống thơng vào động mạch chủ qua lỗ rò chủ phổi qua ống động mạch B- THƠNG TIM TRÁI Người ta đưa ống thơng vào động mạch ngược dòng đến buồng tim trái, theo đường tĩnh mạch vào tâm nhĩ phải xong chọc thủng vách liên nhĩ để đưa đầu thông sang tim trái Chỉ định thông tim trái trường hợp: Xác định cac bệnh van tim: Như hở van động mạch chủ (chụp cản quang gốc động mạch chủ xem dòng máu tụt lại thất trái) - Hẹp van độn gmạch chủ (đo áp lực chụp thất trái) - Hở van hai (chụp cản quang thấy dòng máu lên nhĩ trái) Bệnh tim bẩm sinh: - Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ (chụp hình đo áp lực thất trái) - Thông liên thất (chụp cản quang thấy dòng máu từ thất trái chạy sang thất phải) - Còn ống động mạch lỗ rò chủ phổi: chụp hình cản quang thấy dịng máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi - Túi phình động mạch chủ (chụp cản quang túi phình) Sau kết bình thường áp lực buồng tim trái (tính mmHg) Nơi đo Tối đa Tối thiểu Động mạch chủ 100 – 130mmHg 70 – 80 mmHg Thất trái 100 – 130mmHg – 12 mmHg Nhĩ trái 10 – 15mmHg – 10 mmHg VII – CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH HỐ Các phương pháp sinh hố ngày dùng nhìêu việc chẩn đốn điều trị bệnh tim mạch, ví dụ: Định lượng điện giải Na+, K+, Cl-, v.v… suy tim, bệnh loạn dưỡng tim để điều hoà, lập lại thăng điện giải Làm điện để biết thay đổi thành phần huyết (anbumin, globulin a1, a2, b, g, v.v…) số bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh chất keo Các phản ứng miễn dịch bệnh thấp antistreptolyzin 0, Protein C, v.v… Định lượng cholesterol, làm điện Lipid, định tỷ lệ b/a lipoprotein bệnh vữa xơ động mạch 5 Định lượng men Tranzaminaza, men lactat dehydrogenaza, men hydroxy butyrat dehydrogenaza bệnh nhồi máu tim… ... đa Tối thiểu Động mạch chủ 100 – 130mmHg 70 – 80 mmHg Thất trái 100 – 130mmHg – 12 mmHg Nhĩ trái 10 – 15mmHg – 10 mmHg VII – CÁC PHƯƠNG PHÁP SINH HOÁ Các phương pháp sinh hố ngày dùng nhìêu việc... tim, đánh giá tình trạng hoạt động van tim, chủ yếu van hai lá, v.v… VI – THÔNG TIM A- THÔNG TIM PHẢI Đây phương pháp thăm khám huyết động bản, người ta dùng ống thông nhỏ, dàim dẻo cản quang,... hõm I (hõm catacrot) từ đến 4% giây, sau thành phần động mạch phổi Trường hợp thành phần động mạch phổi xuất trước thành phần động mạch chủ, ta gọi T2 tách đôi nghịch thường Trường hợp tiếng clắc