1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI BI HI NAM TìM HIểU MốI LIÊN QUAN GIữA BấT THƯờNG NHIễM SắC THể VớI TĂNG KHOảNG SáNG SAU GáY ở TUổI THAI Từ 11 TUầN ĐếN 13 TUầN 6 NGY Chuyên ngành : sản phụ khoa M số: 60.72.13 LUậN VĂN THạC Sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. TRN DANH CNG H nội - 2011 2 Lời cảm ơn Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi luôn nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, các bạn đồng nghiệp, nhà trường, bệnh viện, đơn vị công tác và người thân trong gia đình. Trước hết cho phép tôi được bày tỏ lòng biết ơn tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Khoa Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sả n Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Trần Danh Cường, người thầy đã tận tình dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này. Với tất cả lòng kính trọ ng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng thông qua đề cương và Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận văn của tôi đạt được các mục tiêu đề ra . Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô của Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm về ngành giúp tôi trưởng thành hơn trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các bác sĩ và anh chị em trong tập thể Bệnh viện Phụ sản Trung ương, Khoa sản 1, Trung tâm chẩn đoán trước sinh, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng nghiên cứu khoa học, thư viện của bệnh viện và nhà trường đã giúp tôi trong quá trình thực hiện đề tài. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, bạn bè đồng nghiệp nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố, mẹ, vợ và các anh chị em đã luôn động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2011 Bác sĩ Bùi Hải Nam 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, không trùng lặp với các công trình nghiên cứu của các tác giả khác. Các số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về lời cam đoan này. Bùi Hải Nam 4 CÁC CHỮ VIẾT TẮT BVPSTƯ : Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương CĐTS : Chẩn đoán trước sinh CS : Cộng sự DTBS : Di tật bẩm sinh KSSG : Khoảng sáng sau gáy NST : Nhiễm sắc thể SÂ : Siêu âm SLTS : Sàng lọc trước sinh TTCĐTS : Trung tâm chẩn đoán trước sinh 5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 14 1.1. Đặc điểm bộ nhiễm sắc thể người 14 1.1.1. Tiêu chuẩn để xếp bộ nhiễm sắc thể người 14 1.1.2. Các quy ước quốc tế về xếp bộ nhiễm sắc thể người 15 1.2. Bất thường nhiễm sắc thể 17 1.2.1. Bất thường về số lượng NST 17 1.2.2. Các bất thường cấu trúc NST 28 1.2.3. Bất thường NST dạng khảm 28 1.3. Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh 28 1.3.1. Phương pháp siêu âm 29 1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán xác định thai bất thường di truyền. 31 1.3.3. Một số kỹ thuật di truyền được áp dụng để chẩn đoán trước sinh 34 1.4. Phương pháp siêu âm đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) 36 1.4.1. Kỹ thuật đo 36 1.4.2. Cơ chế hình thành của KSSG bình thường 38 1.4.3. Cơ chế của tăng khoảng sáng sau gáy 38 1.4.4. Phương pháp đánh giá kết quả của đo KSSG 39 1.4.5. Tình hình nghiên cứu mối liên quan tăng khoảng sáng sau gáy với bất thường NST ở trên thế giới và Việt Nam. 41 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44 2.1. Đối tượng nghiên cứu 44 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 44 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.2. Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. 44 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 45 6 2.2.3. Các biến số nghiên cứu 45 2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu này 46 2.4. Phương tiện nghiên cứu. 47 2.5. Phương pháp thu thập số liệu 47 2.5.1 Thời điểm thu thập số liệu 47 2.5.2. Các bước tiến hành và thu thập số liệu 48 2.6. Phương pháp sử lý số liệu 48 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu 49 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50 3.1.1. Tuổi thai phụ. 50 3.1.2. Đặc điểm của thai nhi trong nghiên cứu 51 3.1.3. Tỷ lệ thai nhi có bất thường về hình thái trên siêu âm 52 3.1.4. Phân loại bất thường hình thái của thai nhi theo giải phẫu định khu 52 3.1.5. Kích thước khoảng sáng sau gáy của thai nhi 54 3.2. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể 55 3.2.1. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể với tăng khoảng sáng sau gáy 55 3.2.2. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể trong những trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy 56 3.2.3. Tuổi thai phụ theo kết quả phân tích nhiễm sắc thể 57 3.2.4. Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu 58 3.2.5. Tỷ lệ dị tật hình thái theo kết quả phân tích nhiễm sắc thể 59 3.2.6. Kích thước khoảng sáng sau gáy với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 61 3.3. Mối liên quan của thai có tăng khoảng sáng sau gáy 62 3.3.1. Mối liên quan giữa tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 62 3.3.2. Mối liên quan giữa số dị tật và kết quả phân tích nhiễm sắc thể 64 3.3.3. Mối liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi 65 3.3.4. Liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 66 7 3.3.5. Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Down và hội chứng Turner 67 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 69 4.1 Tình hình chung 69 4.1.1. Tuổi thai phụ 69 4.1.2. Tuổi thai và chiều dài đầu mông trong nghiên cứu. 69 4.1.3. Tuổi thai ở thời điểm chọc hút ối 70 4.1.4. Thai bất thường hình thái trên siêu âm 71 4.1.5. Phân loại bất thường hình thái thai nhi theo giải phẫu định khu 72 4.1.6. Kích thước khoảng sáng sau gáy 75 4.2. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể 75 4.2.1. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể 75 4.2.2. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể với tuổi thai phụ 77 4.2.3. Tỷ lệ giới tính trong nghiên cứu 80 4.2.4. Vị trí dị tật với bất thường NST 81 4.2.5. Tỷ lệ kích thước khoảng sáng sau gáy với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 82 4.3. Mối liên quan của thai nhi có tăng KSSG 84 4.3.1. Mối liên quan tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 84 4.3.2. Mối liên quan số dị tật với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 86 4.3.3. Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi 88 4.3.4. Mối liên quan khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 88 4.3.5. Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với HC Down, HC Turner, HC Edwards 91 4.3.6. Nghiên cứu tương lai 91 KẾT LUẬN 94 KIẾN NGHỊ 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 8 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Tuổi thai ở thời điểm chọc hút ối 51 Bảng 3.2. Tỷ lệ bất thường về hình thái trên siêu âm 52 Bảng 3.3. Phân loại dị tật của thai nhi theo giải phẫu định khu 53 Bảng 3.4. Kích thước khoảng sáng sau gáy của thai nhi 54 Bảng 3.5. Kết quả phân tích nhiễm sắc thể trong những trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy 56 Bảng 3.6. Tuổi thai phụ theo kết quả phân tích nhiễm sắc thể 57 Bảng 3.7. Tỷ lệ giới tính thai nhi theo bất thường nhiễm sắc thể 58 Bảng 3.8. Tỷ lệ giới tính thai nhi theo kết quả phân tích bất thường nhiễm sắc thể. 58 Bảng 3.9. Tỷ lệ vị trí dị tật của thai nhi theo kết quả phân tích nhiễm sắc thể59 Bảng 3.10. Các dấu hiệu SÂ chỉ điểm trong các bất thường nhiễm sắc thể 60 Bảng 3.11. Tỷ lệ giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 61 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 62 Bảng 3.13. Mối liên quan tuổi mẹ với HC Down 63 Bảng 3.14. Mối liên quan tuổi mẹ với HC Edwards 63 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với dị tật thai nhi 65 Bảng 3.16. Mối liên quan giữa kích thước khoảng sáng sau gáy với bất thường nhiễm sắc thể 66 Bảng 3.17. Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Down 67 Bảng 3.18. Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Turner 68 Bảng 3.19. Mối liên quan kích thước khoảng sáng sau gáy với hội chứng Edwards 68 Bảng 4.1. Tuổi thai lý tưởng ở thời điểm chọc hút ối 70 Bảng 4.2. Phân loại bất thường hình thái trên siêu âm 72 9 Bảng 4.3. Tỷ lệ dị tật theo vị trí giải phẫu. 73 Bảng 4.4. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể của các tác giả 76 Bảng 4.5. Tuổi thai phụ liên quan bất thường NST 78 Bảng 4.6. Uớc tính nguy cơ cho HC Down, HC Edward, HC Patau liên quan tuổi người mẹ. 79 Bảng 4.7. Tăng KSSG liên quan bất thường NST 83 Bảng 4.8. Mối liên quan tuổi mẹ và bất thường nhiễm sắc thể 85 Bảng 4.9. Tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể liên quan số dị tật thai nhi 87 Bảng 4.10. Kết quả nghiên cứu của Pandya và cộng sự 89 Bảng 4.11. Kết quả nghiên cứu của Kagan và cộng sự. 90 Bảng 4.12. Nhận xét các nghiên cứu về sau khi sinh của trẻ em có tăng KSSG ở tuổi thai 11 tuần đến 14 tuần của thai kỳ với NST bình thường 93 10 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tuổi thai phụ có thai bị tăng khoảng sáng sau gáy 50 Biểu đồ 3.2. NST bất thường và bình thường trong những trường hợp có tăng KSSG 55 Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữa số dị tật và kết quả phân tích nhiễm sắc thể64 Biểu đồ 3.4. NST bất thường và bình thường với chỉ số KSSG 66 [...]... 90% thai nhi b trisomy 13 hoc trisomy 18, 80% thai nhi b trisomy 21 v 5% thai nhi bỡnh thng + 2% - 6% nguy c b bnh tim bm sinh + 12,3% nguy c thai cht lu 30 Thc hin o khong sỏng sau gỏy tt c cỏc thai nhi t 11 13 tun 6 ngy cú vai trũ quan trng trong d bỏo cỏc nguy c bt thng NST v mt s bt thng hỡnh thỏi khỏc c bit l bnh tim bm sinh thai nhi m cỏc bt thng ny ch cú th phỏt hin c quớ II ca thai k [65 ]... nhng ch tiờu ca siờu õm ba thỏng u Tui thai 11 tun 6 ngy n 13 tun 6 ngy KSSG bn cht l mt lp dch nm gia t chc phn mm ca ct sng v da ca vựng gỏy, nú cú th kộo di t vựng chm n lng thai nhi, xut hin trong quý u ca thai k õy l mt t chc cú tớnh cht sinh lý c quan sỏt thy tt c cỏc thai nhi trong quý u ca thai nghộn (11 tun 6 ngy - 13 tun 6 ngy) Nú s bit mt mt cỏch t nhiờn sau 14 tun Nhiu nghiờn cu trờn th gii... c th no v liờn quan gia khong sỏng sau gỏy v bt thng nhim sc th Vi lý do ú, chỳng tụi tin hnh nghiờn cu ti Tỡm hiu mi liờn quan gia bt thng nhim sc th vi tng khong sỏng sau gỏy tui thai t 11 tun n 13 tun 6 ngy vi mc tiờu: 13 1 Nhn xột t l bt thng nhim sc th nhng trng hp tng khong sỏng sau gỏy 2 Mụ t mi liờn quan gia kớch thc khong sỏng sau gỏy vi bt thng nhim sc th 14 CHNG 1 TNG QUAN 1.1 c im b... tui thai sm hn so vi chc dch i Tai bin ca sinh thit gai rau l sy thai, chy mỏu v d tt cho thai [37], [38] 1.3.2.3 Phng phỏp ly mỏu thai nhi Ly mỏu thai nhi ln u vo nhng nm 1970, tin hnh 3 thỏng gia ca thai [63 ] Mỏu thai thng c ly ngoi bỏnh rau trỏnh nhim mỏu m Cú th ly c mu mỏu thai tinh khit qua ni soi thai, t mch mỏu mt bỏnh rau, mch mỏu rn, mch gan [32] Ly mỏu thai qua mch mỏu rn c lm t tun thai. .. 21, khụng hu mụn v phỡnh to i trng [4] [66 ], [68 ], [69 ] 21 Hỡnh 1.2 Karyotype 47, XY, +21 22 + Hi chng Edward: Xy ra khi b tha mt NST 18 cũn gi 3 NST s 18 c John Edward mụ t ln u vo 4/1 960 trờn tp trớ y hc Lancet Hi chng Edward thng gõy cht thai 96% cht trong thỏng u sau , ch cú 10% sng n 1 nm v chm phỏt trin trớ tu trm trng [ 26] T l gp li hi chng ny cỏc ln thai sau l 1% [24], [27] Tỡnh trng khm cú... nhim sc th thai nhi (karyotyp) giỳp vic phỏt hin sm cỏc bt thng nhim sc th Siờu õm qỳy u ngoi mc tiờu xỏc nh cú thai, xỏc nh s sng ca thai, tớnh tui thai thỡ o khong sỏng sau gỏy l mt ch tiờu quan trng sng lc cỏc bt thng nhim sc th ca thai [7] Khong sỏng sau gỏy bn cht l mt lp dch nm gia phn mm ca ct sng v da vựng gỏy nú cú th kộo di t chm cho n lng thai nhi trong quý u ca thai k Khong sỏng sau gỏy... tun 6 ngy n 13 tun 6 ngy, ln S ny ngoi vic giỳp xỏc nh tui thai m cũn cú th phỏt hin mt s d tt bm sinh nh thai vụ s, khụng phõn chia nóo trc c bit õy l tui thai o khong sỏng sau gỏy giỳp sng lc nhng bt thng v hỡnh thỏi liờn quan n bt thng NST [6] , [53] - Ngng bỡnh thng trong thai nghộn ca KSSG l < 2,9mm Khi KSSG 3,0 mm thỡ ngi ta gi l tng KSSG hay gi l KSSG bnh lý [53] - Cỏc nguy c ca thai khi cú... trin thai hoc d dng thai mà giá trị của nó đều đợc mọi ngời công nhận Siờu õm cú th s dng bt k tui thai no, cho n nay ngi ta cha phỏt hin ra siờu õm cú nh hng xu n thai nhi Siờu õm sng lc v chn oỏn trc sinh (CTS) tt nht c thc hin vo 3 thi im c nh trong thai k, quan im ny c hu nh tt c cỏc nh siờu õm v cỏc trung tõm chn oỏn trc sinh trờn th gii cụng nhn 1.3.1.1 Ln th nht: c thc hin tui thai 11 tun 6 ngy... ca thai - Tui thai lý tng thc hin siờu õm l 21 tun n 24 tun (22 tun) tui thai ny nc i tng i nhiu, h thng xng thai nhi cha trng thnh, cỏc c quan, cỏc b phn ca thai ó hon thin v cú kớch thc ln quan sỏt thy bng siờu õm trỏnh gi tng cho nờn vic nghiờn cu hỡnh thỏi l khỏ d dng v ton din nht [6] Hin nay vi th h mỏy siờu õm hin i cú phõn gii ln cho hỡnh nh siờu õm rừ nột, nhiu tỏc gi siờu õm tim thai. .. tui thai 13 - 15 tun + Chc hỳt dch i kinh in tui thai 16 - 20 tun + Chc hỳt dch i mun tui thai trờn 20 tun T l tht bi khong 2% khi tin hnh chc hỳt dch i sm trc 15 tun, cũn chc hỳt dch i tui thai trờn 15 tun dng nh khụng thy tht bi no Cỏc bin chng cú th gp khi chc hỳt i l: Nhim trựng ( t l rt thp vỡ th thut ny c lm trong iu kin vụ trựng), r i sau khi chc (khong 2%) nhng khụng gõy hu qu gỡ cho m v thai, . sắc thể 59 3.2 .6. Kích thước khoảng sáng sau gáy với kết quả phân tích nhiễm sắc thể 61 3.3. Mối liên quan của thai có tăng khoảng sáng sau gáy 62 3.3.1. Mối liên quan giữa tuổi thai phụ với. 3.12. Mối liên quan giữa tuổi thai phụ với bất thường nhiễm sắc thể 62 Bảng 3 .13. Mối liên quan tuổi mẹ với HC Down 63 Bảng 3.14. Mối liên quan tuổi mẹ với HC Edwards 63 Bảng 3.15. Mối liên quan. tăng khoảng sáng sau gáy ở tuổi thai từ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày với mục tiêu: 13 1. Nhận xét tỷ lệ bất thường nhiễm sắc thể ở những trường hợp tăng khoảng sáng sau gáy. 2. Mô tả mối