Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng Đại học y h nội H < I Cao Thị Kim Chúc Tình hình nhiễm human papilloma virus (HPV) trên bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đờng tình dục tại bệnh viện da liễu h nội (1/2008 - 10/2008) Chuyên ngành : Vi sinh y học M số : 60.72.68 Luận văn thạc sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: T.S Nguyễn Thị Lan Anh H nội - 2009 Lêi c¶m ¬n Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học – Trường ĐH Y Hà Nội cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới - Các thầy cô giáo Bộ môn Vi sinh đã truyền đạt cho tôi những kiến thức quí báu. - TS. Nguyễn Thị Lan Anh - Người thầy đã trực tiếphướng dẫn, truyền đạt cho tôi ý tưởng, tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương đã tạo mọi điều kiện về cơ sở vật chất để tôi thực hiện nghiên cứu này. - PGS. TS Đinh Hữu Dung - Người thầy đã nghiêm túc góp ý kiến về phương pháp nghiên cứu khoa học, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. - TS. Nguyễn Thúy Hương – Người thầy đã trực tiếp truyền thụ kiến thức, tận tâm giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. - Dự án Bệnh sinh, chẩn đoán, Dịch tễ học và Điều trị một số bệnh phổ biến ở Việt nam (ĐH Y Hà nội-Viện Karolinska) đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn. - Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập. - Các đồng nghiệp trong khoa Xét nghiệm Bệnh viện Da liễu Hà Nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. - Xin bày tỏ những tình cảm ấm áp và chân thành nhất tới Gia đình, bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 1 năm 2009 Cao Thị Kim Chúc MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1. Lịch sử phát hiện HPV 4 1.2. Đặc điểm sinh vật học của HPV 4 1.2.1. Phân type HPV 4 1.2.2. Hình thái, cấu trúc của HPV 5 1.2.3. Hệ gien của HPV 6 1.3. Vài nét về dịch tễ học của nhiễm HPV 7 1.3.1. Đường lây truyền và xâm nhập của HPV 7 1.3.2. Tình hình nhiễm HPV trên thế giới 8 1.3.3. Tình hình nhiễm HPV ở Việt Nam 9 1.4. Bệnh lý nhiễm HPV 9 1.4.1. Các bệnh cảnh lâm sàng do HPV gây nên 9 1.4.2. Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV 10 1.4.3. Nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung 11 1.5. Chẩn đoán nhiễm HPV 13 1.5.1. Chẩn đoán lâm sàng 13 1.5.2. Chẩn đoán cận lâm sàng 14 1.6. Điều trị nhiễm HPV 15 1.6.1. Mục đích điều trị 15 1.6.2. Điều trị với các tổn thương ngoài da do HPV gây nên 16 1.6.3. Điều trị sớm ung thư cổ tử cung 16 1.7. Đáp ứng miễn dịch tự nhiên đối với HPV 16 1.8. Phòng nhiễm HPV 17 1.8.1. Phòng không đặc hiệu 17 1.8.2. Phòng đặc hiệu 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 19 2.2.1. Phương tiện và vật liệu cho kỹ thuật PCR 19 2.2.2. Phương tiện và vật liệu sử dụng cho kỹ thuật tế bào học 21 2.2.3. Phương tiện và vật liệu cho kỹ thuật xét nghiệm vi sinh 21 2.3. Phương pháp và cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 22 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 22 2.4. Kỹ thuật nghiên cứu 24 2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân 24 2.4.2. Kỹ thuật xác định HPV bằng PCR 24 2.4.3. Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh 31 2.4.4. Kỹ thuật xét nghiệm tế bào học cổ tử cung 33 2.5. Phương pháp xử lý số liệu 35 2.6. Các yêu cầu về đạo đức trong nghiên cứu 35 2.7. Địa điểm nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 36 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn 37 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 38 3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo tuổi bắt đầu có QHTD 39 3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử QHTD 40 3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử mang thai 40 3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 41 3.2. Tình trạng nhiễm HPV phát hiện bằng PCR 42 3.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV chung trong nghiên cứu 42 3.2.2. Tỷ lệ nhiễm HPV type nguy cơ cao HPV 16 và HPV 18 43 3.2.3. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm tuổi 45 3.2.4. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo trình độ học vấn 45 3.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nghề nghiệp 46 3.2.6. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm có tiền sử QHTD 47 3.2.7. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo nhóm tuổi bắt đầu có QHTD 47 3.2.8. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo tiền sử mang thai 48 3.2.9. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HPV theo triệu chứng lâm sàng 48 3.3. Kết quả xét nghiệm tế bào học 49 3.4. Kết quả xét nghiệm vi sinh vật 50 3.5. Nhiễm HPV xác định bằng PCR và tế bào học cổ tử cung 51 3.6. Nhiễm HPV với loạn sản tế bào cổ tử cung 51 3.7. Nhiễm HPV với tình trạng viêm xác định bằng xét nghiệm vi sinh 53 Chương 4: BÀN LUẬN 54 4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 54 4.1.1. Tuổi 54 4.1.2. Nghề nghiệp, trình độ học vấn 54 4.1.3. Một số đặc điểm liên quan đến QHTD 55 4.2.Tỷ lệ nhiễm HPV 55 4.2.1. Tỷ lệ nhiễm HPV chung 55 4.2.2. Tỷ lệ nhiễm HPV type 16, 18 57 4.3. Nhiễm HPV và một số các yếu tố nguy cơ 58 4.3.1. Nhiễm HPV với tuổi 58 4.3.2. Nhiễm HPV với trình độ học vấn, nghề nghiệp 59 4.3.3. Nhiễm HPV với tiền sử quan hệ tình dục 59 4.3.4. Nhiễm HPV với tuổi lần đầu quan hệ tình dục 60 4.3.5. Nhiễm HPV với tiền sử thai nghén 62 4.3.6. Nhiễm HPV với các biểu hiện lâm sàng 62 4.3.7. Nhiễm HPV với tình trạng viêm 62 4.4. Chẩn đoán nhiễm HPV bằng PCR và xét nghiệm tế bào học cổ tử cung 63 4.5. Nhiễm HPV với loạn sản tế bào CTC 64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CDC Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm phòng chống bệnh Hoa Kỳ CIN Cervical Intraepithelial neopalasia Loạn sản thượng bì cổ tử cung CTC Cổ tử cung DNA Deoxyribo Nucleic Acid HIV Human Immunodeficiency Virus HSIL High Squamous Intraepithelial Lesion Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao HPV Human Papilloma Virus LASER Light Amplification of Stimulates Emission of Radiation Sự khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ cưỡng bức LSIL Low Squamous Intraepithelial Lesion Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp PCR Polymerase Chain Reaction Phản ứng khuyếch đại chuỗi PV Papilloma Virus QHTD Quan hệ tình dục SMG Sùi mào gà STD Sexually Transmitted Disease Bệnh lây truyền qua đường tình dục STI Sexually Transmitted Ìnfection Nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục TBH Tế bào học URR Upstream Regulatory Region Vùng điều hòa ngược UTCTC Ung thư cổ tử cung YAG Ytrium Aluminium Garnet 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Human Papilloma virus (HPV) là một loại virus gây nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng trên da và niêm mạc như hạt cơm ở da; sùi mào gà ở sinh dục- hậu môn [68,69] . Trong các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, nhiễm HPV là nguyên nhân thường gặp trên cả nam và nữ. Nhiều nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã xác định sự lây nhiễm HPV từ mẹ sang con, có mối liên quan giữa người mẹ nhiễm HPV với bệnh u nhú thanh quản ở con [9]. Hiện nay, HPV đang được các nhà khoa học đặc biệt quan tâm vì tính chất gây bệnh nghiêm trọng. Các nghiên cứu dịch tễ học, huyết thanh học, mô bệnh học và đặc biệt về sinh học phân tử đã khẳng định HPV là virus gây ung thư ở người. HPV gây nên hàng chục loại u, ung thư trong đó đặc biệt nghiêm trọng là các u, ung thư ở cơ quan sinh dục như ung thư cổ tử cung và một bộ phận các ung thư vòm họng, thực quản, đường hô hấp trên. Một số type HPV là nguyên nhân chính gây nên ung thư cổ tử cung ở phụ nữ. Một nghiên cứu trên 932 bệnh nhân ung thư cổ tử cung ở 22 quốc gia cho thấy: ADN của HPV hiện diện trong 99,7% trên các mẫu bệnh phẩm [75]. Theo nghiên cứu tình hình bệnh nhân nhiễm HPV tại Viện Da liễu Quốc gia giai đoạn 2000 – 2006 cho thấy: số bệnh nhân đến khám và điều trị tại Viện Da liễu Quốc gia do nhiễm HPV có biến chứng ung thư tế bào vảy dẫn đến tử vong đang ngày càng gia tăng [16]. Nghiên cứu hệ gien đã xác định có hơn 140 type HPV, trong đó 30 – 40 type gây bệnh ở hậu môn, sinh dục, 15 - 20 type có khả năng gây ung thư cổ tử cung. Có hai type đặc biệt nguy hiểm đã được khẳng định đó là HPV 16 và HPV 18. Đây là hai type thường gây ung thư cổ tử cung ở hầu hết các nơi trên thế giới. 2 Tại Việt Nam, phần lớn ung thư cổ tử cung được phát hiện ở giai đoạn muộn, trong khi quá trình diễn tiến từ nhiễm virus đến ung thư thường lâu dài, trung bình sự tiến triển từ loạn sản nhẹ, vừa, nặng đến ung thư tại chỗ (giai đoạn tổn thương có thể phục hồi) đến ung thư xâm nhập kéo dài từ 10-20 năm [18]. Đây chính là một điều kiện rất thuận lợi cho việc sàng lọc ung thư cổ tử cung. Sàng lọc sẽ phát hiện những nhóm người có nhiều nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung nhằm giúp cho việc điều trị hiệu quả ung thư giai đoạn sớm và các tổn thương tiền ung thư [19]. Xét nghiệm tế bào học cổ tử cung (PAP Smear) ngày càng được cải tiến và ngày nay vẫn là một phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung có hiệu quả. Tại các nước phát triển, xét nghiệm được coi là phương pháp sàng lọc cơ bản. Xét nghiệm được thực hiện 1-2 lần/năm hoặc ít nhất cứ 3 năm 1lần đối với phụ nữ đã có quan hệ tình dục cho tới 65 tuổi. HPV là loại virus không thể phát triển trong thực nghiệm và không phát hiện được bằng các xét nghiệm huyết thanh học. Sự nhận diện và định type HPV căn cứ vào các phân tích Acid Nucleic. Trong những năm gần đây, việc áp dụng kỹ thuật sinh học phân tử để phát hiện HPV, đặc biệt là định ra được các type nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung đã trở nên phổ biến. Kỹ thuật PCR có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi trên thế giới [14,30]. Sự phối hợp giữa kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện nhiễm HPV và xét nghiệm tế bào học trong sàng lọc phát hiện sớm đã góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ ung thư cổ tử cung. Với mong muốn góp phần đánh giá tình hình nhiễm HPV và xác định được type HPVcó nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung trên bệnh nhân nhiễm HPV tại Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: [...]...3 Tình hình nhiễm Human Papilloma Virus (HPV) trên bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đường tình dục tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội (1/2008 – 10/2008) Với các mục tiêu: 1 Xác định tỷ lệ nhiễm HPV chung và tỷ lệ nhiễm type HPV nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung: HPV 16 và HPV 18 2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nhiễm HPV với một số yếu tố nguy cơ và tổn thương cổ tử cung 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI... tễ học của nhiễm HPV 1.3.1 Đường lây truyền và xâm nhập của HPV Đường lây truyền của HPV chủ yếu qua da và niêm mạc thông qua các tổn thương rất nhỏ khó nhận thấy HPV là một trong những căn nguyên thường gặp gây nên nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục có thể là đồng giới hoặc khác giới Không những HPV gây nhiễm ở hậu môn, cơ quan sinh dục ngoài mà tại các nơi có liên quan trực tiếp hoặc gián tiếp... sự 17 1.8 Phòng nhiễm HPV 1.8.1 Phòng không đặc hiệu Quan hệ một vợ một chồng Hạn chế quan hệ tình dục sớm Sử dụng các biện pháp tránh thai: sử dụng bao cao su Phòng tránh các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục Tuy nhiên, vấn đề sử dụng bao cao su trong QHTD không an toàn có thể giúp cho việc phòng chống các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục mà không tránh được sự lây nhiễm của HPV Chỉ... hoạt động tình dục đã từng bị nhiễm HPV Vào độ tuổi 50, ít nhất 80% phụ nữ bị nhiễm HPV đường sinh dục Hầu hết nhiễm HPV không có triệu chứng và tự khỏi Chính vì vậy, những người nhiễm HPV không nhận biết được tình trạng nhiễm HPV của họ và tiếp tục làm lây truyền HPV sang bạn tình [39] 1.3.2 Tình hình nhiễm HPV trên thế giới Theo điều tra của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC), tỷ lệ nhiễm HPV... định các bệnh lây truyền qua đường tình dục • Kỹ thuật tế bào học, tìm tế bào Koilocyte là tế bào nhiễm HPV và phát hiện các loạn sản tế bào CTC 2.4.1 Chuẩn bị bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân đến xét nghiệm đều được lập hồ sơ theo dõi, được hỏi kỹ về họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tiền sử bệnh phụ khoa để tránh nhầm lẫn trong trả kết quả, trong việc quản lý số liệu Bệnh nhân được nằm trên bàn khám. .. âm đạo, cổ tử cung, hậu môn, niệu đạo đều có thể bị nhiễm HPV QHTD đường miệng có thể gây lây nhiễm HPV thông qua niêm mạc miệng và từ đó HPV lan tới vùng mũi, họng, hạ hầu, vùng hô hấp trên, thanh quản, thực quản HPV gây 8 Sự lây nhiễm HPV thường xuất hiện ở phụ nữ trẻ hoặc phụ nữ có nhiều bạn tình, mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục, nạo hút thai nhiều lần, sinh nhiều con, suy giảm... Năm 1954, Beutner và CS đã chứng minh bệnh sùi mào gà là bệnh lây truyền qua đường tình dục Năm 1969, Dunn và CS phát hiện phân tử virus tương tự ở tổn thương sùi mào gà Cấu trúc của sùi mào gà là những tế bào da chồng lên nhau và có rất nhiều virus Cuối thập niên 1970, bộ gien virus đầu tiên được nhân bản thành công ở vi khuẩn Trong suốt thập niên 80, nghiên cứu về virus gây các u sùi được khuyến khích... của virus Tuy nhiên, vaccin không phòng được các trường hợp lây nhiễm HPV thuộc các type khác, giá thành còn cao Vì vậy, vấn đề phòng bệnh không đặc hiệu đi cùng với sàng lọc phát hiện sớm nhiễm HPV và UTCTC nên được xem là quan trọng hàng đầu 19 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Phụ nữ đã có quan hệ tình dục, đến khám phụ khoa tại. .. đậm“ 1.4.2 Cơ chế bệnh sinh nhiễm HPV Ngay sau khi đi vào trong tế bào chủ, HPV nhân lên theo quá trình biệt hóa của tế bào nền và phát triển tiến đến bề mặt của biểu bì Trong lớp nền, sự nhân lên của virus không có hiệu quả, virus tồn tại ở dạng thể bổ sung (episome) Sự nhân lên của HPV phụ thuộc vào cơ chế phiên mã của tế bào biểu mô da hoặc niêm mạc Những hạt thể virus trưởng thành chỉ thấy ở lớp... PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Phụ nữ đã có quan hệ tình dục, đến khám phụ khoa tại bệnh viện Da liễu Hà Nội trong thời gian từ tháng 1/2008 đến tháng 10/2008 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đã được khẳng định hoặc nghi ngờ nhiễm HIV - Bệnh nhân đang có thai 2.2 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu 2.2.1 Phương tiện và vật liệu cho kỹ thuật PCR 2.2.1.1 Hóa chất . Papilloma Virus (HPV) trên bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đường tình dục tại Bệnh viện Da liễu Hà Nội (1/2008 – 10/2008) Với các mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ nhiễm HPV chung và tỷ lệ nhiễm. giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng Đại học y h nội H < I Cao Thị Kim Chúc Tình hình nhiễm human papilloma virus (HPV) trên bệnh nhân đến khám bệnh lây truyền qua đờng tình dục. tình hình nhiễm HPV và xác định được type HPVcó nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung trên bệnh nhân nhiễm HPV tại Hà Nội, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: 3 Tình hình nhiễm Human Papilloma