Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội đỗ mai lâm Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung th thực quản luận án tiến sĩ y học H nội - 2008 Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội đỗ mai lâm Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung th thực quản Chuyên ngành : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 luận án tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: gS. TS. đỗ đức vân H nội - 2008 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội đỗ mai lâm nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung th thực quản Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2008 Công trình đợc hoàn thành tại : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Đỗ Đức Vân Phản biện 1 : GS. TS. Phạm Gia Khánh Phản biện 2 : GS. TS. H Văn Quyết Phản biện 3 : PGS. TS. Đon Hữu Nghị Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại Trờng Đại học Y Hà Nội. Vào hồi: 14 giờ ngày 29 tháng 9 năm 2008.2006. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. Danh mục các công trình có liên quan đến đề ti luận án đ đợc công bố 1. Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2004), Kết quả điều trị ung th tâm vị tại bệnh viện Việt Đức, Y học Thực hành, 491: 36-41. 2. Đỗ Mai Lâm, Phạm Đức Huấn (2007), Đánh giá kết quả bớc đầu của phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực (PT Orringer) điều trị ung th thực quản, Ngoại Khoa, 2: 1-6. 3. Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Đỗ Đức Vân (2000), Kỹ thuật và kết quả khâu nối thực quản bằng máy nối cơ học EEA, Ngoại Khoa, 6: 28-33. 4. Phạm Đức Huấn, Dỗ Mai Lâm (2003), áp dụng máy cắt nối tạo ống dạ dày để thay thế thực quản, Ngoại Khoa, 1: 22-26. 5. Phạm đức Huấn, nguyễn anh tuấn, Đỗ Mai lâm, đỗ đức vân (2004), Phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Viêt Nam, tập 304, số chuyên đề Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại tiêu hóa toàn quốc 2004, tr. 16-22. 6. Phạm đức Huấn, Đỗ mai Lâm (2006), Cắt thực quản qua nội soi ngực phải với t thế nằm sấp trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Nghiên cứu Y học, 43 (4): 33-34. 7. Phạm đức Huấn, Đỗ Mai Lâm (2006), Cắt thực quản nội soi ngực phải trong điều trị ung th thực quản, Tạp chí Y học Việt Nam, Tập 319, số đặc biệt chuyên đề Phẫu thuật nội soi và nội soi can thiệp, tháng 12/2006, tr. 70-75. Lời cảm ơn Để hoàn thành luận án này, ngoài cố gắng nhỏ bé của bản thân, thành quả đạt đợc có rất nhiều công sức của các thầy. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới giáo s Nguyễn Bửu Triều, ngời thầy đã tận tình giúp đỡ, động viên tôi trong học tập từ khi tôi bớc chân vào trờng, thầy đã và mãi mãi là tấm gơng sáng cho các thế hệ học trò. Tôi xin cảm ơn các ý kiến nhận xét quí giá của các thầy trong hội đồng chấm luận án. Tôi xin cảm ơn thầy hớng dẫn giáo s Đỗ Đức Vân vừa là ngời cha, ngời thầy đã dầy công nuôi dỡng, hết lòng dậy dỗ con trong những tháng năm qua. Tôi xin cảm ơn PGS . TS Phạm Đức Huấn ngời đã đóng góp rất nhiều công sức trong phát triển phẫu thật ung th thực quản tại Việt Nam đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong học tập và nghiên cứu. Tôi xin cảm ơn ban giám hiệu trờng Đại Học Y Hà Nội, Bộ Môn Ngoại, phòng đào tạo sau đại học đã giúp tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận án. Tôi xin cảm ơn khoa Phẫu thuật tiêu hóa, phòng mổ B, khoa hồi sức tích cực, khoa vật lý trị liệu Bệnh Viện Việt Đức đã giúp chúng tôi chăm sóc và điều trị các bệnh nhân trong những năm qua. Tôi xin cảm ơn khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa nội soi, khoa giải phẫu bệnh Bệnh Viện Việt Đức đã giúp tôi trong quá trình chẩn đoán trớc và sau mổ. Tôi xin cảm ơn toàn thể các cán bộ và nhân viên trờng Đại Học Y Hà Nội, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã giúp tôi có đợc thành quả này. Tôi vô cùng biết ơn gia đình Nội, Ngoại đã nuôi dỡng và nâng đỡ tôi từng bớc, tạo mọi điều kiện và thời gian cũng nh tình cảm để tôi có đợc thành quả hôm nay. Hoàn thành luận án này có một phần đóng góp không nhỏ của vợ tôi - Nguyễn Phi Lan và con gái Đỗ Bình An yêu quí - những ngời thân yêu đã luôn động viên giúp đỡ tôi trong những lúc khó khăn nhất để hoàn thành luận án. Tôi xin gửi tới các bệnh nhân và thân nhân ngời bệnh lời cảm ơn và sự cảm thông sâu sắc nhất để chia sẻ những mất mát, khổ đau, bệnh tật. Đỗ Mai Lâm i lời cam đoan Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất k ỳ công trình nào khác. Tác giả Đỗ Mai Lâm ii Mục lục Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Chữ viết tắt v Danh mục bảng vi Danh mục hình ảnh viii Danh mục biểu đồ ix Đặt vấn đề 1 Chơng 1. Tổng quan 4 1.1. Một số nghiên cứu mới về giải phẫu học liên quan đến phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực 4 1.1.1 Hình dáng, kích thớc và vị trí 4 1.1.2 Cấu tạo mô quanh thực quản 5 1.1.3 Mạch máu của thực quản 7 1.2 Các phơng pháp chẩn đoán UTTQ 10 1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 10 1.2.2 Chụp lu thông thực quản dạ dày có barite 11 1.2.3 Phơng pháp nội soi đờng tiêu hoá trên 14 1.2.4 Chụp cắt lớp vi tính 16 1.2.5 Siêu âm nội soi 21 1.2.6 Một số biện pháp thăm dò chẩn đoán khác 24 1.3 Các phơng pháp phẫu thuật UTTQ 25 1.3.1 Một số vấn đề chung cho các phẫu thuật cắt TQ do UT 26 1.3.2 Một số phơng pháp mổ cắt thực quản thờng sử dụng 30 1.4 Tình hình nghiên cứu cắt thực quản không mở ngực trên thế giới và tại Việt Nam 41 Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 44 2.1. Đối tợng nghiên cứu 44 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 44 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 44 iii 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 45 2.2.3 Mô tả qui trình kỹ thuật mổ 58 2.2.4 Xử lý số liệu 63 Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 64 3.1. Một số đặc điểm chung của BN trong nghiên cứu 64 3.1.1 Giới 64 3.1.2 Tuổi 64 3.1.3 Nghề nghiệp 65 3.1.4 Thói quen sinh hoạt 65 3.2. Đặc điểm lâm sàng 65 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng 65 3.2.2 Mức độ sút cân 66 3.2.3 Chiều cao và cân nặng của bệnh nhân trớc mổ 66 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 67 3.3.1 Xét nghiệm huyết học 67 3.3.2 Xét nghiệm sinh hoá máu 67 3.3.3 Chụp lu thông thực quản có barite 68 3.3.4 Hình ảnh nội soi thực quản bằng ống soi mềm 69 3.3.5 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 70 3.3.6 Đánh giá tình trạng và chức năng hô hấp trớc mổ 74 3.4 Các thông tin liên quan đến phẫu thuật (PT Orringer) 75 3.4.1 Một số đặc điểm về gây mê hồi sức 75 3.4.2 Các thông tin liên quan đến kỹ thuật mổ 78 3.4.3 Một số đặc điểm ghi nhận trong thời gian hậu phẫu 81 3.4.4 Kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh 83 3.4.5 Đánh giá kết quả xa sau mổ 86 Chơng 4. Bn luận 92 4.1. Một số đặc điểm chung về bệnh nhân 93 4.2. Tuyển chọn và chuẩn bị bệnh nhân trớc mổ 95 4.3. Đánh giá khả năng cắt đợc u đối với bệnh nhân UTTQ 97 iv 4.4. Một số nhận xét về kỹ thuật cắt TQ không mở ngực 101 4.5. Nhận xét về kết quả phẫu thuật 105 4.5.1 Tính an toàn và hiệu quả của PT cắt TQ không mở ngực 106 4.5.2 Kết quả xa sau mổ 118 Kết luận 121 Các công trình nghiên cứu liên quan tới luận án đ công bố Ti liệu tham khảo Danh sách bệnh nhân Bệnh án nghiên cứu [...]... thích hợp của phẫu thuật trong điều trị ung th thực quản 4 Chơng 1 Tổng quan 1.1 một số nghiên cứu mới về Giải phẫu học liên quan đến phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực Giải phẫu học TQ đã đợc mô tả đầy đủ, chi tiết trong các sách giáo khoa kinh điển Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhu cầu của phẫu thuật cắt TQ ngày càng mở rộng đã đòi hỏi các nhà giải phẫu học đi sâu nghiên cứu một số vấn... nhằm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong đối với BN UTTQ đợc mổ tại bệnh viện Việt Đức Trong tình hình nh vậy, phẫu thuật Orringer là giải pháp hợp lý nên đợc lựa chọn Trên cơ sở suy nghĩ đó, tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với hai mục tiêu sau đây: 1 ứng dụng phẫu thuật Orringer trong điều trị ung th thực quản ngực 2/3 dới tại bệnh viện Việt Đức 2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật Orringer để từ đó rút... 119 Đặt vấn đề Ung th thực quản (UTTQ) là một bệnh nặng, ứng hàng thứ 8 trong số các loại ung th trên toàn thế giới, tỷ lệ mới mắc hàng năm ở các nớc kém phát triển cao gấp đôi so với các nớc phát triển, đặc biệt cao nhất là ở châu á [97],[158] ở Việt Nam, ung th thực quản ứng hàng thứ 5 trong các loại ung th đờng tiêu hoá [1],[3],[7] Điều trị ung th thực quản chủ yếu là bằng phẫu thuật, mổ cắt rộng... FVC dung tích sống cố gắng FEV1 thể tích thở ra cố gắng trong giây đầu tiên FEV1% tỉ lệ % của FEV1/VC=Tiffeneau GPB giải phẫu bệnh KPQ khí phế quản MBH mô bệnh học PT, PTV phẫu thuật, phẫu thuật viên RLTK rối loạn thông khí SÂNS siêu âm nội soi SD độ lệch chuẩn SE sai số chuẩn TM tĩnh mạch TB trung bình THMV tạo hình môn vị THTQ tạo hình thực quản TQ thực quản TTTQ tái tạo thực quản TV tử vong UTBM ung. .. đây, có thể có những ứng dụng hữu ích trong ngoại khoa: Có thể phẫu tích bằng tay để giải phóng TQ khỏi trung thất nếu các mô liên kết xung quanh không bị khối UTTQ xâm lấn [58], [128], [129], [147] Cũng còn một đặc điểm giải phẫu khác nữa cho phép ứng dụng trong phẫu thuật (phẫu tích mò TQ), đó là: bao quanh TQ là một lớp cân mạc rất rõ và chắc Khối mô liên kết trong đó có TQ và khí quản đi qua đợc bao... chu vi lòng thực quản Tổn thơng ung th thâm nhiễm làm cho vùng thực quản bị cứng và chít hẹp, tạo thành hình phễu - Hình ổ loét thành thực quản (hình 1.7, 1.8): Hình thái loét thuần tuý do ung th thực quản thì hiếm gặp, trên thực tế hình ảnh loét thờng đi kèm hình ảnh khuyết hoặc thâm nhiễm Nếu thấy hình loét thuần tuý thì cần phân biệt với các tổn thơng lành tính khác nh loét xâm thực thực quản, thờng... cắt rộng rãi phần TQ có ung th, kết hợp xạ trị và hoá chất tuỳ theo chỉ định cho từng trờng hợp cụ thể Phẫu thuật điều trị UTTQ cho đến hiện nay, đặc biệt là ở Việt Nam, vẫn còn đang đợc coi là một phẫu thuật nặng nề, cả về mặt kỹ thuật lẫn về mặt gây mê hồi sức Về kỹ thuật: Phẫu thuật cắt UTTQ cần các đờng mổ phối hợp, đờng mổ bụng kết hợp với đờng mở ngực khi miệng nối ở trong lồng ngực, hoặc kết... sau: 12 - Hình khuyết (hình 1.5): Thờng tơng ứng với một tổn thơng u sùi vào trong lòng thực quản Đặc điểm để phân biệt hình khuyết do ung th là dấu hiệu cứng, nham nhở, đôi khi gấp khúc Khác hẳn với u lành tính (ví dụ u cơ thành thực quản) có hình khuyết nhng đờng hẹp mềm mại, tạo hình ảnh một khối đè ép lòng thực quản từ ngoài vào - Hình cứng thành thực quản (hình 1.6): Do tổn thơng thâm nhiễm, thờng... của kỹ thuật này trên thực tế lâm sàng của Việt Nam Tại khoa Phẫu thuật tiêu hoá bệnh viện Việt Đức cho tới trớc năm 2000, phẫu thuật cắt TQ do ung th đợc sử dụng chủ yếu là qua đờng ngực bụng với miệng nối trong lồng ngực bên phải (Lewis-Santy), chiếm tới 78% các ca mổ cắt TQ, tiếp theo là phẫu thuật Akiyama với miệng nối ở cổ bên trái (13%) và chỉ có 6 ca (7%) đợc mổ theo phơng pháp cắt thực quản qua... 78 3.33 Tình trạng xâm lấn tại chỗ 78 3.34 Đánh giá vị trí u trong lúc mổ 79 3.35 Kỹ thuật tạo hình thực quản 79 3.36 Vị trí tạo hình thực quản 79 3.37 Các phẫu thuật phối hợp sau khi THTQ 80 3.38 Các loại tai biến trong mổ 80 3.39 Một số thông tin trong thời gian hậu phẫu 81 3.40 Biến chứng sau mổ cắt TQ không mở ngực 81 3.41 Hình ảnh tổn thơng UTTQ . Nam, ung th thực quản ứng hàng thứ 5 trong các loại ung th đờng tiêu hoá [1],[3],[7]. Điều trị ung th thực quản chủ yếu là bằng phẫu thuật, mổ cắt rộng rãi phần TQ có ung th, kết hợp xạ trị. Orringer trong điều trị ung th thực quản ngực 2/3 dới tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Orringer để từ đó rút ra các chỉ định thích hợp của phẫu thuật trong điều trị. đại học y h nội đỗ mai lâm Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật orringer trong điều trị ung th thực quản Chuyên ngành : phẫu thuật đại cơng Mã số : 3.01.21 luận