MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.1 Virus dại 3 1.1.1. Hình thái và cấu trúc 3 1.1.2. Khả năng đề kháng 4 1.1.3. Cấu tạo kháng nguyên 4 1.1.4. Tính chất miễn dịch học 5 1.1.5. Phân loại virus 5 1.2 Sinh lý bệnh 6 1.3 Tổn thương mô bệnh học 6 1.3.1. Tổn thương không đặc hiệu 6 1.3.2. Tổn thương đặc hiệu 7 1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh dại ở người 7 1.5 Chẩn đoán bệnh dại 8 1.6 Đặc điểm dịch tễ học 8 1.6.1. Nguồn truyền bệnh dại 8 1.6.2. Phương thức lan truyền 9 1.6.3. Bệnh dại ở người 10 1.7 Điều trị và dự phòng 13 1.7.1. Các biện pháp chung: 13 1.7.2. Các biện pháp dự phòng sau phơi nhiễm 14 1.7.3. Một số điều kiện cần ở các đơn vị tiêm phòng dại 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.2 Địa điểm nghiên cứu: 21 2.3 Thời gian nghiên cứu: hồi cứu số liệu từ 2000-2009 22 2.4 Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu cắt ngang 22 2.5 Cỡ mẫu và chọn mẫu. 22 2.6 Các biến số, chỉ số dùng trong nghiên cứu 22 2.7 Kỹ thuật thu thập thông tin 24 2.8 Xử lý số liệu 25 2.9 Đạo đức trong nghiên cứu 25 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh dại tại các tỉnh miền Bắc từ 2000-2009. 26 3.1.1. Tỷ lệ và số lượng bệnh nhân điều trị sau phơi nhiễm với bệnh dại ở miền Bắc từ 2000-2009 26 3.1.2. Phân bố bệnh nhân tiêm dự phòng sau phơi nhiễm theo giới, tuổi 27 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian tiêm vắc xin sau khi phơi nhiễm 28 3.1.4. Đặc điểm về súc vật cắn người 29 3.1.5. Vị trí vết cắn 30 3.2. Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân tử vong do bệnh dại tại các tỉnh miền Bắc từ 2000-2009 31 3.2.1. Tỷ lệ và số trường hợp tử vong do bệnh dại từ 2000-2009 31 3.2.2. Phân bố bệnh nhân tử vong theo tháng trong năm 32 3.2.3. Phân bố bệnh nhân tử vong do dại theo địa dư 32 3.2.4. Phân bố tử vong do b ệnh dại theo giới 39 3.2.5. Phân bố tử vong do dại theo tuổi 40 3.2.6. Súc vật truyền bệnh dại 40 3.2.7. Phân bố tử vong do dại theo vị trí vết cắn 42 3.2.8. Số lượng vết cắn 43 3.2.9. Tình trạng tiêm phòng của bệnh nhân tử vong 43 3.2.10. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân tử vong do dại 44 3.2.11. Một số yếu tô liên quan tới thời gian ủ bệnh của bệnh nhân 45 3.2.12. Kiến thức của bệnh nhân về bệnh dại 46 Chương IV: BÀN LUẬN 47 4.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân phơi nhiễm với vi rút dại 48 4.3.1. Số lượng người tiêm phòng sau phơi nhiễm với vi rút dại 48 4.3.2. Đặc điểm bệnh nhân d ự phòng sau phơi nhiễm theo tuổi, giới 48 4.3.3. Đặc điểm về súc vật gây ra vết thương 49 4.3.4. Đặc điểm của vết thương và thời điểm tiêm dự phòng. 50 4.2. Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân tử vong do dại. 50 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân tử vong do bệnh dại giai đoạn 2000-2009 tại các tỉnh miền Bắc. 50 4.2.2. Phân bố bệnh nhân tử vong theo thời gian trong n ăm 51 4.2.3. Phân bố bệnh nhân tử vong do bệnh dại theo địa dư 52 4.2.4. Phân bố bệnh nhân tử vong do dại theo tuổi và giới. 53 4.2.5. Đặc điểm về nguồn truyền bệnh dại 53 4.2.6. Số lượng và vị trí vết thương 55 4.2.7. Triệu chứng lâm sàng 55 4.2.8. Một số yếu tố liên quan tới thời gian ủ bệnh của bệnh nhân 56 KẾT LUẬN 59 KIẾN NGHỊ 61 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1: Mẫu phiếu điều tra bệnh nhân tử vong do bệnh dại Phụ lục 2: Mẫu báo cáo thống kê tiêm vaccin dại theo tháng Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tử vong do bệnh dại ở miền Bắc từ 2000- 2009. DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Bảng tóm tắt điều trị dự phòng cho người bị súc vật cắn 16 Bảng 3.1: Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân tử vong do bệnh dại 45 Bảng 3.2: Liên quan giữa tình trạng súc vật và thời gian ủ bệnh 46 Bảng 3.3: Liên quan giữa vị trí vết cắn và thời gian ủ bệnh 46 Bảng 3.4: Liên quan giữa số lượng vết cắn và thời gian ủ bệnh 47 DANH MỤC CÁC BẢN ĐỒ Bản đồ 3.1: Phân bố ca tử vong do dại tại các tỉnh miền Bắc từ 2000-2009 34 Bản đồ 3.2: Phân bố ca tử vong do dại tại 4 tỉnh Hà Nội, Phú Thọ, Yên Bái, Tuyên Quang từ 2000-2009 35 Bản đồ 3.3: Phân bố ca tử vong do dại tại tỉnh Phú Thọ từ 2000-2009 36 Bản đồ 3.4: Phân bố ca tử vong do dại tại Tuyên Quang từ 2000-2009 37 Bản đồ 3.5: Phân bố ca tử vong do dại tại Yên Bái từ 2000-2009 38 Bản đồ 3.6: Phân bố ca t ử vong do dại tại Hà Nội từ 2000-2009 39 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ và số lượng người điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh dại tính trên 100.000 dân từ 2000-2009 (n =729.274) 27 Biểu đồ 3.2: Số lượng người điều trị dự phòng sau phơi nhiễm theo tháng trong năm (n = 729.274) 28 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân tiêm phòng sau phơi nhiễm theo giới (n = 729.274). 28 Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân tiêm phòng sau phơi nhiễm theo tuổi (n = 729.274). 29 Bi ểu đồ 3.5 : Phân loại bệnh nhân theo thời gian tiêm tính từ khi bị cắn (n = 729.274) 29 Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân điều trị sau phơi nhiễm theo loại súc vật cắn người (n =729.274) 30 Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân điều trị sau phơi nhiễm theo tình trạng súc vật khi cắn người (n=729. 274) 30 Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân điều trị sau phơi nhiễm theo vị trí vết cắn (n=729.274) 31 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ tử vong do bệnh dại tại các tỉnh miền Bắc tính từ 2000-2009 (n=372) 32 Biểu đồ 3.10: Phân bố bệnh nhân tử vong theo tháng trong năm (n =372) 33 Biểu đồ 3.11: Phân bố số ca tử vong do bệnh dại tại một số tỉnh miền Bắc (n =372) 33 Biểu đồ 3.12: Phân bố bệnh nhân tử vong theo vùng thành thị, nông thôn (n=372) 40 Biểu đồ 3.13: Phân bố tỷ lệ tử vong theo giới (n =299) 40 Biểu đồ 3.14: Phân bố tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi (n=299) 41 Biểu đồ 3.15: Phân bố tỷ lệ tử vong theo loại súc vật truyền bệnh (n=299) 41 Biểu đồ 3.16: Phân bố bệnh nhân tử vong theo tình trạng tiêm vắc xin của súc vật (n=299) 42 Biểu đồ 3.17: Phân bố ca tử vong theo biểu hiện của súc vật khi cắn người (n=299) 43 Biểu đồ 3.18 : Phân bố tỷ lệ chết theo vị trí vết cắn (n =299) 43 Biểu đồ 3.19: Phân bố tỷ lệ chết theo số lượng vết cắn (n=299) 44 Biểu đồ 3.20: Phân bố bệnh nhân tử vong do dại theo tình trạng tiêm vắc xin phòng dại (n=299) 44 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh dại là một bệnh viêm não-màng não cấp tính do virus dại, thuộc nhóm Lyssavirus, họ Rhabdoviridae gây ra, lây từ động vật sang người bởi chất tiết, thông thường là nước bọt bị nhiễm virus dại [27]. Bệnh dại hiện nay vẫn còn thấy ở nhiều nước trên thế giới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), hiện nay có khoảng 3,3 tỷ người sống trong vùng có bệnh dại lưu hành [33][35], mỗi năm có trên 10 triệ u người bị súc vật dại hoặc nghi dại cắn phải đi tiêm phòng bằng vaccine dại, có khoảng 55.000 người chết do bệnh dại phần lớn tập trung ở các châu lục như Châu Phi, Châu Á, Châu Mỹ và 30-60 % số người tử vong là trẻ em dưới 15 tuổi [6] [33] [35] [38][39]. Nguồn truyền bệnh dại là các động vật máu nóng hoang dã như chó sói, cáo, dơi…hoặc các động vật nuôi như chó, mèo, trâu, bò [22] [33][35]. Khu vực Châu Âu bệnh dại xảy ra ở các nước nh ư CHLB Đức, Áo, Thuỵ Sỹ, Thổ Nhĩ Kỳ, Ba Lan, Tiệp Khắc, Hungary …tuy nhiên chủ yếu là bệnh dại ở động vật, bệnh dại ở người rất hiếm xảy ra. [28] [35] [44]. Khu vực Châu Á vẫn còn rất nhiều nước lưu hành bệnh dại như Ấn Độ, Nepan, Bangladet, Indonesia, Trung Quốc, Phi-lip-pin và Việt Nam. Theo TCYTTG tỷ lệ chết vì bệnh dại ở các nước này chiếm khoảng 90% trên toàn cầu. Số chi phí hàng năm cho b ệnh dại ở các nước này lên tới 583 triệu đô la Mỹ [33] [35]. Nước ta là một nước nằm trong khu vực Đông Nam Á, khí hậu nhiệt đới gió mùa, nền kinh tế nghèo nàn lạc hậu, dân trí thấp, có tập tục nuôi chó từ lâu đời. Tình trạng nuôi chó thả rông, chó ra đường không có rọ mõm ngày càng nhiều ở cả nông thôn và thành thị do đó số người bị chó cắn rất nhiều và đó cũng là nguyên nhân làm cho bệnh dại lưu hành và phát triển ở h ầu hết các địa phương trong cả nước. Những năm 1989-1995, trung bình mỗi năm có 350-450 ca tử 2 vong do dại trong đó tỷ lệ tử vong của miền Bắc chiếm 57,7% tỷ lệ tử vong của cả nước. Những năm từ 2004 đến nay bệnh dại có xu hướng tăng lên và các tỉnh miền Bắc vẫn là những địa phương có số ca tử vong cao nhất, đặc biệt Phú Thọ, Yên Bái, Hà Tây, Tuyên Quang. Năm 2007 có 131 ca tử vong do dại được phát hiện và báo cáo thì miền Bắc chiếm tới 68% (90 ca). Để cung cấp thêm thông tin nhằ m nâng cao hiệu quả của chương trình phòng chống bệnh dại, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam năm 2000-2009” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với vi rút dại tại các tỉnh miền Bắc từ 2000-2009. 2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học người bị tử vong do bệnh dại tại các tỉnh miền Bắc từ 2000-2009. Từ đó đề xuất một số kiến nghị nhằm khống chế bệnh dại ở người. 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU Từ hàng nghìn năm trước công nguyên, những thầy thuốc cổ phương đông đã viết về một căn bệnh tương tự bệnh dại-bệnh sợ nước, sợ gió mà người và chó mắc phải. Vào thế kỷ 23 trước công nguyên ở vùng Lưỡng Hà trong đạo luật của Babilon cổ đại đã ấn định những hình phạt đối với những người chủ để chó bị d ại cắn chết người. Từ năm 500 đến năm 322 trước công nguyên, hai nhà triết học Hy lạp cổ đại Đêmôcrít và Arixtốt đã mô tả căn bệnh dại như một căn bệnh khủng khiếp do chó truyền sang người qua vết cắn. 200 năm sau công nguyên Galien đã đề ra phương pháp phẫu thuật cắt bỏ phần cơ thể bị vết cắn để ngăn ngừa sự phát bệnh dại. Thành công lớn nhất trong lịch sử phát hiện virus dại gắn liền với tên tuổi nhà bác học L. Pasteur, vào cuối thế kỷ 19, đã mở ra một kỷ nguyên thực sự mới đối với bệnh dại. Khi ông tiêm truyền virus dại vào não thỏ qua khoảng hơn 100 lần ông đã tạo ra được một virus biến đổi có ái tính thần kinh, bất hoạt một phần, có thời gian ủ bệnh thu ngắ n xuống còn từ 6-7 ngày và ông gọi đó là virus dại cố định và virus sống giảm độc lực này được dùng làm vaccine điều trị dự phòng. Đến nay trải qua nhiều công trình cải tiến và nhờ ứng dụng của kỹ thuật sinh học phân tử đã mang lại nhiều tiến bộ cho việc sản xuất vaccine dại tái tổ hợp chấm dứt tình trạng không dự phòng được của bệnh dại. 1.1 Virus dại 1.1.1. Hình thái và cấu trúc a. Hình thái Virus gây bệnh dại thuộc họ Rhabdoviridae, giống Lyssavirus. Virus dại có hình viên đạn một đầu tròn đầu kia dẹt với chiều dài trung bình từ 140-300nm, đường kính khoảng 70nm. 4 Sự thay đổi về độ dài phản ánh sự khác biệt giữa các chủng virus dại. Virus dại cố định ngắn hơn virus dại hoang dại và thường có hình cầu, đường kính khoảng 60nm. b. Cấu trúc: Virus dại có thành phần bao gồm Protein 67%, lipid 26%, ARN 1% và Carbonhydrat 3% [8][31][32]. 1.1.2. Khả năng đề kháng Sức đề kháng của virus dại yếu, dễ bị bất hoạt bởi các dung môi hoà tan lipid như ether, natri desoxycholat, trypsin, formalin. Ánh sáng mặt trời, tia cực tím nhanh chóng làm bất hoạt virus. Môi trrường kiềm cao hoặc acid mạnh cũng có tác dụng tiêu diệt virus. Virus bị chết ở nhiệt độ 56 0 C trong 30 phút, ở 80 0 C trong 3 phút. Virus dại bền vững ở môi trường có glycerol, phenol 0,5% . pH tối ưu của môi trường để bảo quản virus là 7,4-9,0. Với nhiệt độ -40 0 C trong các mẫu não virus tồn tại vài tháng và ở -70 0 C có thể tồn tại hàng năm mà vẫn không mất tính chất gây bệnh [7] [8] [9][32]. 1.1.3. Cấu tạo kháng nguyên Mặc dù tất cả các protein của virus dại đều có tính kháng nguyên nhưng chúng không có vai trò như nhau trong bảo vệ. Protein G là kháng nguyên đặc hiệu dại duy nhất là nơi tiếp xúc đầu tiên với tế bào chủ và tiếp xúc cơ thể sinh ra kháng thể trung hoà virus một cách ổn định. Ngoài kháng nguyên G còn có protein N nằm ở phần lõi virus cũng rất quan trọng do nó có khả năng kích thích hình thành t ế bào T helper trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào khi tiêm vaccine dại và vì nó cũng ít bị biến đổi hơn so với các kháng nguyên khác [6][30][31]. [...]... xảy ra 10 1.6.3 Bệnh dại ở người Bệnh dại trước tiên là một bệnh súc vật, người chỉ mắc một cách ngẫu nhiên và hoàn toàn không có vai trò dịch tễ nào Trên thế giới: Bệnh dại có một sự phân bố theo địa lý toàn cầu Đa số các trường hợp lây bệnh bởi vết cắn của một con vật dại Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới có khoảng 3.3 tỷ người trên thế giới sống trong vùng nguy cơ bị dại ở trên 100 quốc gia... [46] [47] 9 Ở Nam Mỹ, Trung Mỹ, Châu Mỹ la tinh và Châu Á nguồn truyền chủ yếu ở chó (93-98%) Ngoài ra còn thấy ở mèo, chuột Các động vật khác sống gần người như trâu bò, lợn, dê, cừu, ngựa có thể mắc bệnh dại và trở thành nguồn truyền bệnh tạm thời nhưng ít lan truyền bệnh Năm 1991 ở vùng biên giới phía đông New York (Mỹ) lần đầu tiên xuất hiện bệnh dại ở loại gấu trúc Mỹ và sau đó bệnh dại nhanh chóng... phòng dại bao gồm: − Phiếu điều tra bệnh nhân tử vong do bệnh dại − Sổ theo dõi bệnh nhân điều trị dự phòng sau phơi nhiễm, báo cáo bệnh nhân tiêm vắc xin, huyết thanh kháng dại (Các mẫu biểu do chương trình phòng chống bệnh dại - Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương thiết kế trên cơ sở mẫu biểu của Tổ chức Y tế thế giới ) 2.2 Địa điểm nghiên cứu: Tại 28 tỉnh miền Bắc: là vùng có tỷ lệ tử vong do bệnh dại. .. đó là do lây truyền ngoại lai [46][47] Bệnh dại gặp ở cả hai giới tuy nhiên tỷ lệ tử vong do dại ở nam cao hơn ở nữ [50] Sự chênh lệch này được giải thích là do tính chất công việc của nam giới phải hoạt động nặng và nhiều hơn nữ giới dẫn đến nguy cơ phơi nhiễm cao hơn ở nữ Bệnh dại gặp ở mọi lứa tuổi Tuy nhiên, trẻ em có nguy cơ mắc dại cao hơn người lớn 40-60% người phải tiêm phòng sau phơi nhiễm là... μm, bắt màu đỏ eosin, được cấu tạo bởi những sợi fibrin mịn cuốn quanh một lõi vi thể siêu vi dại Thể Negri hiện diện nhiều ở sừng Amon, vỏ não, cuống não, tế bào Purkinje của tiểu não và hạch tuỷ sống lưng Với virus cố định Những thể Negri rất hiếm thấy và có kích thước nhỏ 1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh dại ở người Ở người bệnh dại thường do vết cắn bởi một con vật bị dại hoặc do dây bẩn vào một vết thương... thống kê bệnh nhân tiêm vắc xin phòng dại: tất cả các thông tin ghi vào báo cáo này phải lấy từ sổ gốc theo dõi bệnh nhân tiêm vắc xin 20 + Mẫu báo cáo thống kê bệnh nhân tiêm vắc xin phòng dại: các báo cáo này được thực hiện theo tháng năm và gửi lên tuyến trên + Hàng năm, địa phương cần lập các biểu đồ tiêm vắc xin phòng dại, số bệnh nhân tử vong vì bệnh dại, bản đồ dịch tễ phân bố bệnh dại tại địa... 26 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với bệnh dại tại các tỉnh miền Bắc từ 2000-2009 3.1.1 Tỷ lệ và số lượng bệnh nhân điều trị sau phơi nhiễm với bệnh dại ở miền Bắc từ 2000-2009 120000 300 100000 Tỷ lệ tiêm 250 80000 200 60000 150 40000 100 Số TH tiêm 350 20000 50 0 0 2000 2001 2002 2003 2004 Số lượng người tiêm 2005 2006 2007 2008 2009... 1748 [12] Trong 6 năm từ 1989-1994 tại 23 tỉnh/thành phố miền Bắc ghi nhận 1218 ca tử vong do bệnh dại [12][13] Từ năm 1996 trở lại đây các biện pháp phòng chống bệnh dại đã được tăng cường nên số ca tử vong đã giảm mạnh khoảng 75% Nghiên cứu của Đinh Kim Xuyến về tình hình bệnh dại ở Việt Nam giai đoạn 19921999 cho thấy tỷ lệ người bị súc vật cắn phải đi tiêm phòng dại tăng nhanh từ 300/100.000 dân... bệnh, tiền sử phơi nhiễm với súc vật bị dại Đối với những trường hợp có thời kỳ ủ bệnh rất dài, không rõ phơi nhiễm thì chẩn đoán rất khó Tuy nhiên bệnh dại chắc chắn dẫn đến tử vong và các chẩn đoán phòng xét nghiệm chỉ có giá trị cho nghiên cứu 1.6 Đặc điểm dịch tễ học 1.6.1 Nguồn truyền bệnh dại Ổ chứa virus dại trong thiên nhiên là động vật có vú máu nóng, nhất là ở các động vật như chó sói đồng, chó... năm có trên 10 triệu người bị súc vật nghi dại cắn phải đi tiêm phòng tập trung chủ yếu ở châu Á đặc biệt là Trung Quốc và Ấn Độ Chỉ riêng Trung Quốc mỗi năm có tới trên 5 triệu người bị chó cắn phải tiêm phòng vắc xin Con số này ở Ấn Độ là 1,1 triệu người, Băng-la đét là trên 60.000 người Trong khi đó tại các nước Châu Âu, số lượng người đi tiêm phòng dại hàng năm chỉ trên 71.500 người Chủ yếu các trường . “Đặc điểm dịch tễ học bệnh dại ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam năm 2000-2009” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với vi rút dại. Tổn thương mô bệnh học 6 1.3.1. Tổn thương không đặc hiệu 6 1.3.2. Tổn thương đặc hiệu 7 1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh dại ở người 7 1.5 Chẩn đoán bệnh dại 8 1.6 Đặc điểm dịch tễ học 8 1.6.1 gian ủ bệnh của bệnh nhân 45 3.2.12. Kiến thức của bệnh nhân về bệnh dại 46 Chương IV: BÀN LUẬN 47 4.1. Đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân phơi nhiễm với vi rút dại 48 4.3.1. Số lượng người tiêm