bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội ****************************** Nguyễn thị bạch yến Chuyên đề: dịch tễ học Lỵ trực khuẩn Shigella ở việt nam Chuyên ngành: M số: Ngời hớng dẫn: GS.TS. Dơng Đình Thiện Hà nội 2008 1 bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội ****************************** Nguyễn thị bạch yến Chuyên đề: dịch tễ học Lỵ trực khuẩn Shigella ở việt nam Chuyên ngành: Vệ sinh học x hội và Tổ chức y tế M số: 3.01.12 Ngời hớng dẫn: GS.TS. Dơng Đình Thiện Hà nội 2008 2 Mục lục Phần I: Mở đầu 3 Phần II: Một số Vấn đề chung về bệnh lỵ do Shigella 5 2.1. Khái niệm về bệnh lỵ do Shigella 5 2.2. Những đặc điểm sinh vật hoá học của vi khuẩn Shigella 5 2.3. Sức đề kháng của Shigella, nguồn lây truyền bệnh do Shigella 7 2.4. Biểu hiện lâm sàng và điều trị lỵ do Shigella 9 2.5. Miễn dịch đối với nhiễm khuẩn do Shigella 16 Phần III: Dịch tễ học của lỵ do Shigella 21 3.1. Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, gánh nặng của lỵ do Shigella 21 3. 2. Sự phân phối các chủng Shigella theo nhóm huyết thanh và theo typ huyết thanh35 Phần IV: Tình hình dịch tễ lỵ do Shigella ở Việt Nam 37 4.1. Tỷ lệ mắc lỵ trực khuẩn do Shigella 37 4.2. Tử vong vì lỵ do Shigella 38 4.3. Yếu tố liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh 38 Phần V: Một số vấn đề chung về dự phòng và khống chế bệnh .45 5.1. Các biện pháp dự phòng chung 45 5.2. Biện pháp dự phòng bằng vắc xin 48 Phần VI: Kết luận 50 Tài liệu tham khảo 52 3 Phần I: Mở đầu Mặc dù tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do tiêu chảy trên toàn thế giới đ giảm từ 4,6 triệu ngời tử vong năm 1982 xuống 3,3 triệu ngời năm 1992 và đến năm 2003 thì số tử vong do tiêu chảy còn là 2,5 triệu ngời. Tiêu chảy cấp vẫn là một nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và gây tử vong ở tất cả các lứa tuổi và đặc biệt là ở là trẻ em tại các nớc đang phát triển [33]. Từ những năm 1970, chơng trình bồi phụ nớc và điện giải qua đờng uống đợc áp dụng rộng ri trong điều trị tiêu chảy ở các nớc đang phát triển và chơng trình này đ có những đóng góp có ý nghĩa quan trọng làm giảm tỷ lệ trẻ tử vong mất nớc do tiêu chảy. Tuy vậy với tiêu chảy do nhiễm độc tố vi khuẩn nh tiêu chảy Shigella hay còn gọi là lỵ do Shigella thì chơng trình này chỉ mang lại một lợi ích rất nhỏ [19,20]. Vì vậy cho đến nay lỵ do Shigella vẫn là một vấn đề sức khoẻ công cộng quan trọng, là một trong những bệnh nhiễm trùng đ góp phần tạo nên gánh nặng bệnh tật cho toàn thế giới, đặc biệt là ở các nớc đang phát triển. Hàng năm có khoảng 11 triệu trẻ em bị tử vong do mắc các bệnh nhiễm trùng trong đó 99% ca tử vong là ở các nớc đang phát triển. Trong số trẻ bị tử vong do nhiễm khuẩn thì tiêu chảy là nguyên nhân đứng hàng thứ hai với 3,1 triệu trẻ em dới 5 tuổi và 80% số tử vong là trẻ dới 2 tuổi. Lỵ do Shigella là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong trong số trẻ bị chết vì tiêu chảy. Theo ớc tính trong nghiên cứu tổng quan các y văn gần đây nhất của Tổ chức Y tế Thế giới [26], hàng năm có khoảng 165 triệu lợt ngời mắc lỵ do Shigella trong đó 99% là xuất hiện ở các nớc đang phát triển và cũng tại các nớc đang phát triển 69 % lợt mắc bệnh là ở trẻ em dới 5 tuổi. Trong 1,1 triệu ngời bị tử vong do nhiễm vi khuẩn Shigella ở các nớc đang phát triển thì 60% số ca tử vong là trẻ dới 5 tuổi. Bức tranh này phù hợp với gánh nặng rộng lớn về tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở trẻ dới 3 tuổi ở các nớc đang phát triển [26]. Do đặc tính lây lan và biểu hiện hệ thống của bệnh, do tác động xấu về dinh dỡng và do xu hớng kéo dài tính trạng bệnh cùng với sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng đa 4 kháng sinh, lỵ do Shigella là thể bệnh nặng nhất so với bệnh tiêu chảy do các nguyên nhân khác. Ngoài việc gây nên bệnh dịch địa phơng, Shigella còn có thể gây nên những đợt bùng nổ dịch và thậm chí gây thành đại dịch [22].Với số lợng lớn bệnh nhân đến khám và điều trị tại các cơ sở y tế, đây chính là nguyên nhân cho khoản chi tiêu lớn phần ngân sách vốn đ hạn hẹp cho y tế. Phấn đầu để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong do các bệnh nhiễm trùng nói chung và lỵ do Shigella nói riêng vẫn là một trong những u tiên của các nớc đang phát triển trên thế giới, đặc biệt là các nớc đang phát triển trong đó có Việt Nam. Nghiên cứu Chuyên đề dịch tễ học lỵ trực khuẩn Shigella nhằm mục tiêu sau: 1. Tìm hiểu một số khía cạnh liên quan đến lỵ trực khuẩn Shigella. 2. Mô tả dịch tễ học và một số kết quả nghiên cứu về bệnh lỵ do Shigella trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. 3. Tổng quan một số biện pháp dự phòng bệnh lỵ hiện nay khi tình trạng ngày càng gia tăng các vi khuẩn lỵ kháng thuốc kháng sinh. 5 Phần II: Một số Vấn đề chung về bệnh lỵ do Shigella 2.1. Khái niệm về bệnh lỵ do Shigella Lỵ do Shigella là một bệnh nhiễm khuẩn đờng ruột cấp tính mà nguyên nhân là do vi khuẩn Shigella. ở thể điển hình, bệnh nhân đi phân lỏng nhiều lần, phân lẫn máu và chất nhày, bệnh nhân có sốt, đau quặn bụng, mót dặn kèm theo biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, cả nam và nữ nhng thờng hay gặp hơn ở trẻ em, đặc biệt là trẻ em lứa tuổi mẫu giáo, nhà trẻ thì bệnh dễ gây tổn thơng nhất và để lại hậu quả nặng nề [22]. Hầu hết trẻ em có thể hồi phục trong vòng 5-7 ngày sau khi bị lỵ nhng trẻ suy dinh dỡng thì có thể bị rối loạn tiêu hoá kéo dài hơn. ở một số ngời đặc biệt là ở trẻ em và ngời già, bệnh thờng nặng hơn và diễn biến xấu hơn do vậy phải điều trị tại bệnh viện. Tỷ lệ tử vong ở trẻ em, đặc biệt trẻ em dới 5 tuổi thờng cao hơn ở ngời lớn tuổi. Một số ngời lành có thể mang vi khuẩn lỵ và những ngời này sẽ truyền bệnh sang ngời khác. Bệnh lỵ do Shigella thờng là thể cấp tính. Một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân có thể trở thành mn tính, những bệnh nhân này thỉnh thoảng lại bị tiêu chảy và thờng xuyên thải vi khuẩn qua phân. Bệnh hay xảy ra thành những vụ dịch rải rác hoặc gây thành các vụ dịch địa phơng ở những nơi dân c đông đúc, tình trạng vệ sinh kém, bệnh tăng về mùa hè và liên quan đến xử lý phân, nớc, rác không hợp vệ sinh. 2.2. Những đặc điểm sinh vật hoá học của vi khuẩn Shigella Shigella thuộc họ Enterobacteriace do các nhà khoa học Nhật bản phát hiện ra cách đây hơn 100 năm, là một loại vi khuẩn gây tiêu chảy ở ngời và có thể truyền từ ngời nọ sang ngời kia. Shigella là trực khuẩn mảnh dài 1- 3 M MM M bắt màu Gram âm, không có vỏ và không sinh nha bào ( vi sinh vật học), không có lông vì vậy 6 không di động. Shigella là vi khuẩn hiếu kị khí tuỳ tiện nhng phát triển tốt trong môi trờng hiếu khí. Shigella lên men glucose, hầu hết không sinh hơi; không lên men lactose trừ S.sonnei có khả năng lên men lactose chậm (sau 2-4 ngày mới thấy); không phân giải ure, không sinh H 2 S và không giáng hoá tryptophan thành indol [1,10] . Tất cả các chủng Shigella đều có kháng nguyên thân O, một số có kháng nguyên K, tất cả đều không có kháng nguyên H. Shigella gây bệnh chủ yếu là do nó có khả năng xâm nhiễm vào lớp tế bào biểu mô ruột. Shigella đợc chia thành 4 nhóm A (S. dysenteriae), B (S. flexneri), C (S. boydii) và D (S. sonnei). Mỗi nhóm huyết thanh có t một đến nhiều type huyết thanh khác nhau: - S. dysenteriae có 1-15 type huyết thanh, tuýp 1 (S. dysenteriae) có tên là trực khuẩn Shiga. S.Shiga ngoài nội độc tố còn sinh ra ngoại độc tố mạnh. - S. flexneri có 1-6 type huyết thanh với 15 sub type. - S. sonnei chỉ có 1 type huyết thanh. - S. boydii có 1-18 type huyết thanh [35]. Trong 4 chủng Shigella chỉ có 3 chủng là S. Dysenteriae type 1, S. flexneri và S. sonnei có vai trò gây bệnh chủ yếu. S. sonnei và S. boydii thờng gây nên thể bệnh tơng đối nhẹ, bệnh nhân có thể bị tiêu chảy mất nớc hoặc đi ngoài ra máu. Shigella sonnei là loại gây bệnh chủ yếu ở các nớc công nghiệp hoá. Shigella sonnei chiếm trên 2/3 chủng Shigella đợc phát hiện ra ở Mỹ. S. flexneri 2a là chủng chiếm u thế trội trong các khu vực có dịch, chiếm khoảng 50% số trờng hợp cấy phân dơng tính. Đây là chủng gây nhiễm theo đờng miệng cao nhất [35], là nguyên nhân chủ yếu gây nên dịch lỵ ở các nớc đang phát triển. Shigella dysenteriae type 1 là chủng gây nên dịch và đại dịch. Shigella dysenteriae type 1 gây nên thể bệnh nặng, có thể dẫn đến những biến chứng đe doạ đến tính mạng, 7 thờng kháng đa kháng sinh và có thể gây thành những vụ dịch lan rộng và thậm chí là những đại dịch có tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong rất cao. S. dysenteriae type 1 khác với các chủng Shigella khác ở 4 đặc tính quan trọng: - sản xuất ra độc tố mạnh (Shiga toxin); - gây bệnh nặng hơn, kéo dài hơn và dễ tử vong hơn các trờng hợp tiêu chảy do chủng Shigella khác; - khả năng kháng thuốc kháng sinh thờng xuyên hơn so với các chủng Shigella khác và; - gây nên dịch rộng lớn, thờng trong khu vực với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao. Phân bị tiêu chảy sẽ có 10 6 -10 8 vi khuẩn Shigella trên 1 gram. Khi phân bài tiết ra ngoài, vi khuẩn sẽ rất nhạy cảm với điều kiện sống và bị chết rất nhanh, đặc biệt là khi tiếp xúc với môi trờng khô hoặc tiếp xúc trực tiếp dới ánh sáng mặt trời [23]. 2.3. Sức đề kháng của Shigella, nguồn lây truyền bệnh và sinh bnh hc ca nhim khun Shigella 2.3.1.Sức đề kháng của vi khuẩn Trực khuẩn lỵ chịu đựng các yếu tố ngoại cảnh tơng đối tốt. Nó có thể sống ở đất vài tháng, ở nớc từ vài giờ đến 100 ngày, ở ruồi nhặng 2 đến 3 ngày, ở sữa và chế phẩm của sữa thì vi khuẩn không những tồn tại lâu mà còn phát triển đợc ( Shigella Sonnei), ở phân 10 đến 15 ngày. Vi khuẩn ít chịu đựng đợc ánh sáng, nhiệt độ nên chết dới ánh sáng mặt trời sau 30 phút và ở nớc sôi chỉ sống đợc 10 phút [10]. 2.3.2. Nguồn lây truyền bệnh Cơ thể con ngời là vật chủ tự nhiên cho Shigella. Ngời là nguồn lây bệnh duy nhất gồm những ngời mắc bệnh thể cấp, mn và đặc biệt là ngời lành mang bệnh. Theo Xakharova trong số trẻ em b lỵ mn tính do S. Flexneri có 49% ngời lành 8 mang vi khuẩn tới 6 tháng, 37% ngời mang vi khuẩn từ 6 tháng tới 1 năm, 9% ngời mang khuẩn từ 1 năm đến 1,5 năm và 5% ngời mang khuẩn tới 2 năm [17] Phơng thức lây truyền bệnh chủ yếu là tiếp xúc qua đờng phân-miệng và chỉ một lợng nhỏ (khoảng 10 vi khuẩn) cũng khiến cho Shigella lan truyền rất nhanh. Ngời bệnh trong thời kỳ hồi phục thải nhiều vi khuẩn trong phân (6 tuần sau khi khỏi bệnh) và lây truyền cho những ngời xung quanh. Bệnh lây trực tiếp qua tiếp xúc (tay bẩn bị nhiễm khuẩn) hoặc có thể lây giám tiếp qua trung gian nh ruồi nhặng, gián, dùng chung đồ và có thể lây qua thức ăn, nớc uống Chỉ cần 10 vi khuẩn là có thể gây bệnh đối với S.dysenteriae và 10 2 đến 10 3 vi khuẩn là có thể gây bệnh đối với S. flexneri và S.sonnei, do khả năng và tỷ lệ sống sót của vi khuẩn khi đi qua dạ dày cao, đặc biệt là ngời giảm ái toan ở dạ dày thì có nguy cơ bị mắc bệnh cao hơn [17]. Bệnh cũng còn gặp ở những ngời đồng tính luyến ái nam [24]. 2.3.3. Cơ chế sinh bệnh Trực khuẩn Shigella theo thức ăn, nớc uống xâm nhập vào cơ thể ngời bệnh qua đờng tiêu hoá (qua hàng rào acid của dạ dày, do trực khuẩn có khả năng đề kháng với axit) xuống ruột non và c trú ở ruột non trong khoảng thời gian 24 đến 72 giờ sau đó thâm nhập vào đại tràng. Nhờ khả năng xâm nhập và nội độc tố, Shigella bám và xâm nhập vào tế bào thợng bì của đại tràng, nhân lên nhanh chóng trong các tế bào biểu mô ruột, lan từ tế bào này sang tế bào khác gây nên phản ứng viêm cấp tính tại lớp niêm mạc đại tràng, đây là giai đoạn khởi phát. Vi khuẩn chết giải phóng nội độc tố gây xung huyết và tạo thành các mảng hoại tử. Sau đó các mảng hoại tử bong ra tạo nên những ổ loét nông ở thành đại tràng trên nền viêm cấp tính chứa nhiều chất nhầy và bạch cầu đa nhân. Tổn thơng loét lúc đầu khu trú ở đại tràng Sigma và trực tràng, sau 4 ngày có thể lan lên đoạn trên của đại tràng. Trờng hợp nặng tổn thơng lan khắp khung đại tràng và cuối hồi tràng. Nội độc tố còn tác động lên thần kinh giao cảm gây co thắt và tăng nhu động ruột. 9 Những tác động này khiến cho bệnh nhân đau quặn bụng, buồn đi ngoài và đi ngoài ra nhiều lần, phân có nhầy lẫn máu. Có hai loại độc tố do Shigella tạo ra là ShET1 v ShET2. Các độc tố này đợc coi là các yếu tố trung gian gây nên tiêu chảy trong biu hin lâm sng ban ủu của bệnh. Các chng Shigella khác nhau thì to ra lng ủc t khác nhau trong đó chng S. dysenteriae 1 to ra ủc t có ủc lc mnh nht gi l ủc t Shiga. Độc tố Shiga không tham gia vào quá trình gây độc của S.dysenteriae nhng nó làm tăng mức độ trầm trọng của bệnh thông qua khả năng phá huỷ lòng mao mạch gây nên thiếu máu cục bộ ở tổ chức niêm mạc ruột. Cuối cùng là quá trình hồi phục của tế bào biểu mô niêm mạc ruột, các tế bào mới đợc sinh ra từ sự phân chia của các tế bào lớp đáy niêm mạc ruột. Nếu phản ứng viêm và đáp ứng miễn dịch có hiệu quả làm hạn chế sự lan tràn của Shigella thì cứ 4-6 ngày lại có một lớp tế bào biểu mô mới thay cho các tế bào cũ chết đI, điều này giải thích vì sao lỵ trực khuẩn có khả năng tự khỏi trong vòng 1-2 tuần ở những ngời khoẻ mạnh mắc bệnh [23]. Giải phẫu bệnh thấy tổn thơng chủ yếu ở đại tràng, niêm mạc ruột dày lên, xung huyết, phù nề, có những ổ loét rộng, viêm xớc. Các tổn thơng không xuyên sâu xuống lớp dới niêm mạc do đó rất ít khi gây thủng ruột (đây là điểm khác với lỵ do amíp gây ra). Bệnh nhân đau quặn bụng do viêm ruột và tăng kích thích co bóp của đại tràng, tổn thơng ở phần trực tràng gần hậu môn gây kích thích mạnh làm cho các bệnh nhân mót rặn (do viêm trực tràng). 2.4. Biểu hiện lâm sàng và điều trị lỵ do Shigella 2.4.1. Biểu hiện lâm sàng bệnh do Shigella Bệnh lỵ trực khuẩn Shigella thờng xảy ra qua các giai đoạn sau đây [18,28]: [...]... 2.4.4 Chẩn đoán bệnh lỵ trực khuẩn Shigella Chẩn đoán dơng tính: - Dịch tễ học: Bệnh xảy ra đồng loạt ở nhiều bệnh nhân trong một địa b n hẹp, trong thời gian ngắn - Lâm s ng: Hội chứng lỵ + hội chứng nhiễm khuẩn - Cấy phân tìm trực khuẩn lỵ: Lấy chất nhầy máu, nuôi cấy trong môi trờng thạch máu khi cha dùng kháng sinh 14 - Soi phân tơi thấy có nhiều hồng cầu v bạch cầu đa nhân - Soi trực tr ng: Thấy... nặng đáng kể do lỵ trực khuẩn gây nên nhng vẫn dới mức ớc tính gánh nặng thực sự gây nên bởi loại vi khuẩn n y bởi vì nghiên cứu đợc triển khai dựa v o hệ thống giám sát bị động v Shigella l vi khuẩn dễ bị chết ở môi trờng sống bình thờng nên nhiều mẫu phân cho kết quả Shigella âm tính nhng đ đợc xác định l Shigella dơng tính khi sử dụng phơng pháp PCR Tỷ lệ mới mắc lỵ do Shigella tăng ở nhóm trên 40... 1.516.575 trờng hợp lỵ do Shigella ở các nớc công nghiệp hoá bị tử vong mỗi năm [26] 3.1.5 Lỵ do Shigella ở nhóm dân số có nguy cơ cao Bệnh lỵ Shigella xảy ra ở tất cả các nớc trên thế giới không kể đó l nớc đ phát triển hay đang phát triển Mặc dù lỵ Shigella l mang tính địa phơng v xảy ra ở mọi vùng trên thế giới, nhng có hởng đến một số nhóm dân c nhất định hơn l các nhóm khác ở các nớc đang phát... hợp mắc lỵ do Shigella ở các 26 nhóm tuổi 5-14, 15-59, 60 theo thứ tự l 14.654.230; 30.065.470 v 5.296.565 v nh vậy tổng số trờng hợp mắc lỵ do Shigella l 50.016.265 [26] Tổng gánh nặng h ng năm của lỵ do Shigella ở các nớc phát triển đến năm 1997 Theo ớc tính sơ bộ gánh nặng của lỵ do Shigella ở nhóm trẻ lớn v ngời trởng th nh l 50 triệu ca bệnh/1 năm Con số n y cộng với 113,3 triệu ca bệnh ở nhóm... điều trị lỵ vì có tỷ lệ kháng thấp 21 Phần III: Dịch tễ học của lỵ do Shigella ở các nớc trên thế giới, gánh nặng toàn cầu của nhiễm khuẩn do Shigella Để có thể ớc tính một cách chính xác gánh nặng của bệnh lỵ do Shigella, hai khía cạnh quan trọng đ đợc xem xét đến: a) Khía cạnh lâm s ng cho thấy mức độ nghiêm trọng của tỷ lệ mắc bệnh v tỷ lệ tử vong do vi khuẩn gây nên v b) Khía cạnh sinh học cho... Nếu tổng dân số ở các nớc phát triển l 1.150 triệu thì mỗi năm có khoảng 1,5 triệu ngời trải qua một đợt lỵ [26] Một nghiên cứu về dịch tễ học bệnh lỵ trực khuẩn tại vùng đồng bằng sông Nile của Ai Cập trong thời gian 3 năm từ tháng 2-1995 đến 2-1998 ở trẻ em dới 3 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh mới trung bình với Shigella ở trẻ l 0,2 lợt/trẻ/năm Bệnh gây ra cho trẻ cao nhất l nhóm trực khuẩn S flexneri... thấy sự phân bố của các type huyết thanh của các chủng Shigella ở các khu vực khác nhau [23] 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh v tỷ lệ tử vong, gánh nặng của lỵ do Shigella V o những năm cuối của thập kỷ 60, đại dịch lỵ Shiga (S dysenteria type 1) đ xuất hiện nh những l n sóng ở Trung Mỹ, ở Nam v Đông Nam á v ở SubShaharan Châu Phi v thờng gây ảnh hởng đến dân c ở các nớc v các khu vực có những bớc ngoặt về chính trị... cách tính n y ngời ta ớc tính đợc mỗi năm có 113.163.260 đợt lỵ do Shigella ở trẻ dới 5 tuổi Số đợt mắc tiêu chảy do Shigella ở trẻ dới 5 tuổi ở các địa điểm khác nhau ở các nớc đang phát triển đợc trình b y trong bảng dới đây: Bảng 1 Tỷ lệ mắc tiêu chảy do Shigella ở các địa điểm khác nhau Địa điểm ở tại nh Cơ sở điều trị ngoại trú Cơ sở điều trị nội trú 429.975.000 50.212.500 7.312.500 3,2 6,3 6,5... cũng nh ở trẻ dới 60 tháng tuổi ở Bangladesh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với so với Trung Quốc, Pakistan v Indonesia, v ở những nớc n y lại cao hơn ở Thái Lan v Việt Nam [27] Kết quả nghiên cứu còn cho thấy có sự khác biệt về tuổi trung bình mắc lỵ ở các điểm nghiên cứu khác nhau: Bangladesh v Pakistan l 2 tuổi, Việt Nam l 4 tuổi còn ở Indonesia v Thái Lan l 5 tuổi trong khi đó tuổi trung binh ở Trung... Shigella ở ngời 5 tuổi ở các nớc đang phát triển Giả thuyết đa ra ở trên cho phép tính tổng gánh nặng lỵ do Shigella h ng năm nghĩa l số ca bệnh đợc phát hiện tại nh v số đợc điều trị tại các cơ sở y tế ở trẻ 5 tuổi v ngời trởng th nh ở nớc đang phát triển Gánh nặng đợc tính bằng nhân số bệnh nhân bị tiêu chảy ở mỗi nhóm v mỗi loại cơ sở điều trị với tỷ lệ mắc tiêu chảy do Shigella ở trung vị kết quả . chủng Shigella theo nhóm huyết thanh và theo typ huyết thanh35 Phần IV: Tình hình dịch tễ lỵ do Shigella ở Việt Nam 37 4.1. Tỷ lệ mắc lỵ trực khuẩn do Shigella 37 4.2. Tử vong vì lỵ do Shigella. y tế Trờng đại học y hà nội ****************************** Nguyễn thị bạch yến Chuyên đề: dịch tễ học Lỵ trực khuẩn Shigella ở việt nam Chuyên. y tế Trờng đại học y hà nội ****************************** Nguyễn thị bạch yến Chuyên đề: dịch tễ học Lỵ trực khuẩn Shigella ở việt nam Chuyên