ĐẶT VẤN ĐỀ Amidan vòm là một cấu trúc lympho ở vòm họng, là một trong 6 cấu trúc lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng, thường được gọi là VA. Viêm amidan vòm là một trong những bệnh lý thường gặp ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo (1 – 6) tuổi. Mô lympho vùng mũi họng có ở trẻ sơ sinh ngay từ lúc chào đời, phát triển tối đa trong thời kỳ 1 - 6 tuổi [4]. Sau đó nhỏ dần và đến tuổi dậy thì nó teo đi. Amidan vòm giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm amdan vòm hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành ổ chứa vi khuẩn. Khi cơ thể giảm sức đề kháng vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêm cấp hoặc biến chứng. Ngoài ra amidan vòm quá phát cũng gây nên nhiều biến chứng khác như ngạt mũi, viêm mũi họng, viêm tai giữa … [1]. Viêm amidan vòm là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và Trên thế giới. Tỷ lệ viêm amidan vòm ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi [2], ở tỉnh Dak Lak tỷ lệ viêm amidan vòm là 8,35% [11], ở Pháp 25%, ở Tiệp Khắc 12%, Đức 17% (trích theo [21]). Viêm amidan vòm tuy là một bệnh rất phổ biến và thường gặp tại các phòng khám nhi và tai mũi họng, có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác và ảnh hưởng đến sự phát triển về tinh thần, thể chất nếu không được điều trị kịp thời, nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào các hỏi bệnh và dụng cụ khám tai mũi họng thông thường. Hiện nay, với sự phát triển của phương tiện nội soi tai mũi họng và kỹ thuật khám amidan vòm bằng nội soi, cho một chẩn đoán chắc chắn về amidan vòm. Về phương diện điều trị viêm amidan vòm bằng phẫu thuật nạo amidan vòm, với sự tiến bộ về trang thiết bị và kỹ thuật hiện nay chúng ta có thể điều trị tốt, tránh được biến chứng hiện tại và về lâu dài cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng như vấn đề chẩn đoán ở nhiều cơ sở còn nạo amidan vòm bằng gây tê còn gọi là nạo mù, phẫu thuật viên không thể kiểm soát được sau phẫu thuật có sạch amidan vòm hay không và chưa có đánh giá hiệu quả của phẫu thuật. Xuất phát từ nhu cầu cấp thiết phải giải quyết những vấn đề nêu trên và tình hình thực tế của khoa chúng tôi hoàn toàn có khả năng giải quyết những vấn đề đó. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo amidan vòm tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột năm 2010” nhằm hai mục tiêu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm. - Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo Amidan vòm tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ VA (hay amidan vòm) là từ viết tắt của từ tiếng pháp Végétation Adenoides, nó thuộc vòng bạch huyết Waldeyer của vùng hầu họng, do Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer mô tả. Heinrich Wilhelm Gottfried von Waldeyer (1836 - 1921), là một nhà giải phẫu học người Đức. Khi ở cương vị là giám đốc ngành Giải Phẫu Học tại Berlin trong hơn 33 năm, ông đã nổi tiếng khắp nơi như là một giáo sư về giải phẫu học và mô học. Vòng tân bào Waldeyer được ông mô tả vào năm 1884. Về lịch sử khám nội soi, việc mô tả khám nội soi sớm nhất từ trường phái Kos do Hippocrates cầm đầu (460-375 TCN). Ông đã mô tả một dụng cụ được dùng để khám trực tràng gần giống với cái ta đang dùng hiện tại. Và còn một dụng cụ 2 van được tìm thấy trong kho tàng của thành Pompeii, bị vùi chôn từ năm 70 SCN, hiện nay còn được chưng bày tại viện Rizzoli, Bologna. Bản luận thuyết Niddah trong Kinh Thánh Babylone được viết vào năm 500 SCN, cũng có tả mội dụng cụ làm bằng đồng ở đầu có gắn gỗ để đưa vào âm đạo dể dàng, dùng để quan sát cổ tử cung Sau đó nhiều bác sĩ đã sử dụng nội soi để nhìn vào khoang mũi và miệng. Các tiến bộ đạt được trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý mũi xoang thông qua kỹ thuật nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi. Cùng với việc mong muốn giới thiệu 3 kỹ thuật này trong việc khám chữa bệnh, đã thúc đẩy việc trình bày những nét cơ bản của kỹ thuật nội soi cùng với những ứng dụng của chúng trong ngành Tai mũi họng. Thiết bị mà chúng ta đang sử dụng ngày nay đã trải qua rất nhiều cải tiến song hành với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật. Thiết bị gồm 3 phần chính: - Ống kính quang học có độ phóng đại 20-30 lần. - Nguồn sáng Xenon hoặc Halogen. - Camera truyền hình ảnh trực tiếp lên màn hình tivi. Ở nước ta, nội soi mũi xoang được áp dụng 6 - 7 năm gần đây, tuy nhiên chúng vẫn còn giới hạn ở các thành phố lớn. Tại thành phố Hồ Chí Minh, nội soi mũi xoang có đầu tiên ở Trung tâm Tai mũi họng, kế đến là các bệnh viện lớn khác trong thành phố. Ngày nay, khám nội soi là phương tiện phổ biến ở nhiều trung tâm, và khám nội soi vòm để chẩn đoán VA ngày càng được sử dụng nhiều, đã giúp cho chẩn đoán và điều trị VA ở trẻ ngày càng tốt hơn. Phẫu thuật nạo VA, được thực hiện lần đầu tiên vào cuối năm 1800 khi Willhelm Meyer người Đan Mạch, đề xuất rằng VA gây nên các triệu chứng về mũi và nghe kém. Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA đã được thực hiện thường xuyên cùng nhau bắt đầu ở đầu của thập niên 1900, khi amidan và VA được coi là những ổ nhiễm trùng gây ra nhiều bệnh khác. Phẫu thuật cắt amidan và nạo VA được coi là một điều trị cho chứng biếng ăn, chậm phát triển tâm thần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện để thúc đẩy sức khỏe tốt. Và cách điều trị này, như đã trở thành phổ biến đối với học sinh tuổi đi học vào đầu những năm 1900 [35]. 4 Trong những thập niên 1930 và 1940, việc sử dụng rộng rãi phẫu thuật nạo VA và cắt amidan được tranh cãi, vì sự phát triển của kháng sinh đã giúp điều trị tốt viêm amidan và VA. Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy phẫu thuật cắt aimdan và nạo VA cùng lúc là không hiệu quả, đã được công nhận. Tuy nhiên trong suốt thế kỷ 20, trong phẫu thuật cắt amidan, phẫu thuật viên thường thực hiện nạo VA kèm theo. Mặc dù hơn 50 năm, nghiên cứu vẫn còn nhiều tranh cãi về phẫu thuật nạo VA [35]. Ở nước ta Nhan Trừng Sơn là người sử dụng nội soi trong nạo VA đầu tiên tại Thành Phố Hồ Chí Minh [6] . Một số nghiên cứu liên quan: - Đỗ Đức Thọ, Nguyễn Tiến Dũng (2002 - 2009), nghiên cứu phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137 ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng ngủ [22]. - Trần Tuấn Anh (2006 – 2009), nghiên cứu sử dụng kỹ thuật coblation trong phẫu thuật cắt amidan và nạo VA [23]. - Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K (1997), nghiên cứu kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và viêm nhiễm [46]. - Ribens S.S., Rosana C., Jeferson S.D (2005), khám 368 trẻ tuổi đến trường ở Brazine, cho kết quả 50,6% VA quá phát độ I, 35,1% độ II và 14,3% độ III [43]. - Jerome Lim, Michael C McKean (2008) nghiên cứu phẫu thuật Adenotonsillectomy trong hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em [32]. - Maaike TA van den Aardweg, Anne GM Schilder (2009) nghiên cứu phẫu thuật nạo VA ở trẻ em có triệu chứng viêm mũi tái phát hoặc mãn tính. Qua nghiên 5 cứu các tác giả thấy chưa có tính chắc chắn về hiệu quả của phẫu thuật nạo VA trong điều trị cho trẻ em viêm mũi tái phát hoặc mạn tính. Và đề nghị cần có những nghiên cứu để khẳng định [37]. - Saxby AJ, Chappel CA (2009) nghiên cứu VA tồn dư sau phẫu thuật nạo VA và vai trò của nội soi vòm mũi họng trong phẫu thuật nạo VA. Cho thấy có một tỷ lệ lớn VA còn sót sau nạo VA và sử dụng nội soi vòm mũi họng cho phép phẫu thuật dễ dàng và hiệu quả hơn [44]. 6 1.2. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ 1.2.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VA là một cấu trúc lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyer. VA nằm ở vòm mũi họng, thuộc phần họng mũi. Vì vậy trước khi trình bày về giải phẫu VA tôi xin trình bày sơ lược về họng mũi và vòng bạch huyết Waldeyer. Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hóa. Họng tạo bởi một ống xơ cơ, đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6). Ở đây họng nối tiếp với thực quản. Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản. 1.2.1.1. Họng mũi Họng mũi còn gọi là tỵ hầu, nằm dưới nền sọ, trên khẩu cái mềm, ở phía sau lỗ mũi sau, được giới hạn bởi các thành: - Thành trước là cửa mũi sau. - Thành bên: bắt đầu từ thành bên cửa mũi sau cho tới thành sau của họng mũi, thành bên gồm: + Lỗ hầu vòi tai. + Gờ vòi là bờ sau của lỗ hầu vòi tai do sụn vòi tai đẩy vào. + Gờ cơ nâng là bờ dưới của lỗ hầu vòi tai do cơ căng màng khẩu cái đội lên tạo thành. + Nếp vòi khẩu cái là bờ trước của lỗ hầu vòi tai. + Quanh lỗ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết tạo thành Amidan vòi. + Phía sau lỗ hầu vòi tai là một ngách dọc, gọi là ngách hầu, phía trên ngách hầu, sau gờ vòi là hố Rosenmuller. + Nếp vòi hầu nằm phía sau dưới lỗ hầu vòi tai, do cơ cùng tên đội lên. - Thành trên: là vòm hầu, nằm bên dưới thân xương bướm và phần nền xương chẩm. Ở đây, có nhiều mô bạch huyết kéo dài đến thành sau chính là Amidan vòm. - Thành sau: là phần niêm mạc trải từ giữa phần nền xương chẩm đến cung đốt đội [14, 36, 47]. 7 Hình 1 : Các phần của họng (Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7]) 8 Hình 2: Hình họng mũi (tỵ hầu) nhìn qua nội soi (Nguồn trích theo Lê Hữu Linh [7]) 1.2.1.2. Vòng bạch huyết Waldeyer Heinrich von Waldeyer là nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên mô tả một cách hệ thống các khối lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng, cùng với một số khối mô lympho khác liên kết với nhau tạo thành vòng lympho khép kín mang tên ông (vòng bạch huyết Waldeyer). Vòng bạch huyết Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối Amidan: - Amidan vòm (còn gọi là amidan họng/hạnh nhân hầu): chỉ có 1 khối nằm ở vòm họng và có thể phát triển theo thành sau họng mũi. - Amidan vòi (hạnh nhân vòi) : gồm 2 amidan, nằm ở hai bên phải và trái, quanh lỗ hầu vòi tai trong hố Rosenmüller. - Amidan khẩu cái (hạnh nhân khẩu cái): gồm có 2 amidan, nằm hai bên phải và trái, trong hố amidan của thành bên họng (giữa trụ trước và trụ sau Amidan) - Amidan lưỡi (hạnh nhân lưỡi): chỉ có 1 khối, nằm ở đáy lưỡi. 9 Ngoài ra còn có một số đám lympho ít thấy hơn. Đó là mô lympho nhỏ nằm rải rác ở thành sau, bên họng mũi và họng miệng và những đám lympho rải rác ở băng thanh thất Vòng Waldeyer được hình thành trong thai kỳ và sau khi sinh nó đã phát triển đầy đủ. Các khối amidan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1 - 2 tuổi và đỉnh cao của phát triển trong thời gian 3 - 7 tuổi, sau đó nhỏ teo nhỏ dần [3] Hình 3: vòng bạch huyết Waldeyer (nguồn http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Gray1028lymphatic.jpg ) 1: amidan vòm; 2: amidan vòi; 3: amidan khẩu cái; 4: amidan lưỡi 10 1 2 3 4 [...]... 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 MẪU NGHIÊN CỨU, ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU - Mẫu nghiên cứu: n = 35 - Đối tượng nghiên cứu: gồm tất cả bệnh nhân viêm VA được khám lâm sàng, nội soi đánh giá VA, phẫu thuật nạo VA và tái khám sau phẫu thuật 1 tháng, tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột - Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 /2010 đến tháng 11 /2010 2.1.2... CHỌN BỆNH - Các trường hợp viêm VA, khám nội soi có VA quá phát và có chỉ định phẫu thuật nạo VA - Được phẫu thuật nạo VA bằng phương pháp tê tại chỗ, tư thế ngồi, dùng dụng cụ La Fort - Bệnh nhân tái khám sau phẫu thuật 1 tháng có đánh giá lại bằng khám lâm sàng và nội soi 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 2.2.1.1 Về phương pháp nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, ... thể và hình ảnh VA qua nội soi của trước và sau mổ để đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời so sánh với các tác giả khác 2.2.3.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 1 tháng - Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn: + Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau) + Khá: độ quá phát VA giảm + Kém : độ quá phát của VA không giảm - Tìm hiểu mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với độ quá phát của. .. có can thiệp lâm sàng 2.2.1.2 Các bước tiến hành: - Ghi nhận về các đặc điểm chung - Hỏi bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng - Khảo sát hình ảnh VA bằng nội soi - Làm các xét nghiệm tiền phẫu 21 - Tham gia phẫu thuật hoặc quan sát trực tiếp cuộc mổ - Theo dõi bệnh nhân 1 giờ sau phẫu thuật đối với phẫu thuật - Đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng bằng khám lâm sàng và nội soi Lập phiếu... hoặc đang có bệnh nhiễm trùng lây mà không biết - Thây đổi giọng nói: rất hiếm gặp [47] 19 1.5 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ SAU PHẪU THUẬT - Các triệu chứng lâm sàng sau phẫu thuật: - Hình ảnh nội soi sau phẫu thuật: đánh giá lại kích thước VA và phân độ quá phát của VA - Đánh giá kết quả phẫu thuật: + Tốt: VA hết quá phát (VA không còn che lấp cửa mũi sau) + Khá: độ quá phát VA giảm + Kém : độ quá phát của. .. (91,4%) Biểu đồ 3.4: Lý do vào viện Nhận xét: Trong các lý do đến khám thì lý do chảy mũi chiếm tỷ lệ cao nhất 71,4%, thấp nhất là khịt khạc 8,6% 29 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH NỘI SOI TRƯỚC PHẪU THUẬT 3.2.1 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRƯỚC PHẪU THUẬT 3.2.1.1 Tiền sử Bảng 3.4 Thời gian mắc bệnh trong tiền sử (n = 35) Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ % ≤1 năm < 1- ≤ 3 năm >3 năm Tổng 17 15 3 35 48.6% 42.9%... triển dần và trước dậy thì thường teo nhỏ lại Cung cấp máu cho amidan vòm từ các nguồn: động mạch hầu lên, động mạch khẩu cái lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amidan của động mạch mặt Dẫn lưu tĩnh mạch về đám rối họng, rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh trong Bạch huyết của amidan vòm đổ về các hạch ở khoang sau họng và bên họng 12 Amidan vòm Amidan vòm 4 5 Hình 4 và 5: amidan vòm (Hình 4 có... đặc điểm lâm sàng trước mổ - Tiền sử: + Tình trạng chảy mũi: thường xuyên hay từng đợt, thời gian chảy mũi + Tình trạng ngạt mũi: thường xuyên hay từng đợt, thời gian ngạt mũi + Kết quả điều trị nội khoa trước khi vào viện + Kết quả phẫu thuật nạo VA trước đó: số lần đã nạo, tình trạng bệnh sau mỗi lần nạo, thời gian tái phát sau mỗi lần nạo - Bệnh sử: + Thời gian chảy mũi lần này + Các biểu hiện của. .. máu, kiểm tra xem còn chảy máu không [1, 17] 24 2.2.3.5 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh VA qua nội soi sau mổ 1 tháng Bệnh nhân tái khám trong tình trạng không có viêm đường hô hấp cấp - Đánh giá lại các triệu chứng lâm sàng như trước mổ - Đánh giá lại tình trạng VA qua nội soi: Phân độ quá phát của VA thành 4 độ, dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA [42], [51]: VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau... học, amidan vòm được tạo thành từ tháng thứ 3 - 7 của thai kì và khi sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ đầu tiên của trẻ sơ sinh Amidan vòm to lên trong thời kì phát triển của trẻ cho đến sau 6 - 7 tuổi, để đáp ứng miễn dịch chống lại siêu vi, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích thích trong thức ăn và không khí Sau đó ở đa số trường hợp, amidan vòm thoái . cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo amidan vòm tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột năm 2010 nhằm hai mục tiêu: - Nghiên cứu. mục tiêu: - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh nội soi của viêm Amidan vòm. - Đánh giá kết quả phẫu thuật nạo Amidan vòm tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột. 2 Chương 1 TỔNG QUAN. tượng nghiên cứu: gồm tất cả bệnh nhân viêm VA được khám lâm sàng, nội soi đánh giá VA, phẫu thuật nạo VA và tái khám sau phẫu thuật 1 tháng, tại Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Buôn Ma Thuột. - Thời