BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HUỲNH VĂN BÁ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRỨNG CÁ CÓ BÔI CORTICOID BẰNG UỐNG ISOTRETINOIN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HUỲNH VĂN BÁ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH, ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TRỨNG CÁ CÓ BÔI CORTICOID BẰNG UỐNG ISOTRETINOIN Chuyên ngành Da Liễu Mã số: 62.72. 35.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. PHẠM VĂN HIỀN 2. PGS.TS. NGUYỄN TẤT THẮNG HÀ NỘI 2011 Một số chú ý dành cho Nguyên trước khi in trang bìa: - Tạo đường viền đôi chung quanh - In nhũ trang bìa (trang đầu tiên), trang sau (trang phụ) in trắng đen bình thường - Gáy sách: HUỲNH VĂN BÁ CHUYÊN NGÀNH DA LIỄU HÀ NỘI- 2011 THÔNG TIN TÓM TẮT VỀ NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Tên đề tài: Nghiên cứu tình hình , đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh trứng cá có bôi corticoid bằng uống isotretinoin. Mã số: 62.72.35.01 Chuyên ngành: Da Liễu Nghiên cứu sinh: Huỳnh Văn Bá Người hướng dẫn: PGS.TS. Phạm Văn Hiển - PGS. TS. Nguyễn Tất Thắng Cơ sở đào tạo: Trường Đại Học Y Hà Nội Những kết luận mới của luận án: Qua nghiên cứu 411 bệnh nhân trứng cá có bôi corticoid trong giai đoạn nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan và 237 bệnh nhân trứng cá có bôi corticoid trong giai đoạn nghiên cứu kết quả điều trị bằng uống isotretinoin, được thực hiện tại Bệnh Viện Da Liễu Cần Thơ từ 04/2008- 10/2009, một số kết luận được rút ra như sau: - Tỉ lệ bệnh trứng cá có bôi corticoid (74,7%), nữ (65%), nhóm tuổi thường gặp 26-30 (31,6%), tỉ lệ nhiễm ký sinh trùng gây bệnh trên da: Demodex (18,5%), nấm (12,9%), đồng nhiễm Demodex và nấm (11,2%). - Sau 10 tuần điều trị các bệnh nhân trứng cá có bôi corticoid bằng uống isotretinoin liều 0,3-0,4mg/kg/ngày: Đạt kết quả tốt (41%), khá (35,2%), trung bình (22,1%) và kém (1,6%); tốt hơn điều trị bằng doxycyclin đạt kết quả tốt (1,7%), khá (14,8%), trung bình (55,7%), kém (27,8%). - Một số tác dụng không mong muốn: Khô môi (91%), đỏ da vùng mặt (25,5%), trứng cá bùng phát (23%). Các biểu hiện giảm dần sau khi giảm liều sử dụng. - Isotretinoin qua đường uống có thể phù hợp trong chỉ định điều trị bệnh trứng cá có bôi corticoid, đặc biệt ở những trường hợp có làn da nhạy cảm không thích hợp với thuốc bôi điều trị. Uống isotretinoin liều thấp có thể hạn chế tác dụng không mong muốn Người hướng dẫn Nghiên cứu sinh PGS.TS. PHẠM VĂN HIỂN Huỳnh Văn Bá 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh trứng cá là một bệnh rất thƣờng gặp, có thể khởi phát từ thời niên thiếu, đến tuổi trƣởng thành, có khi kéo dài đến tuổi 35- 44 [1]. Bệnh thƣờng khơng ảnh hƣởng nghiêm trọng đến tính mạng. Tuy nhiên, sự tồn tại của tổn thƣơng hay sẹo trên da, nhất là vùng mặt, làm giảm tính mỹ quan, ảnh hƣởng rất lớn đến chất lƣợng cuộc sống. Các tổn thƣơng của trứng cá xuất hiện do nhiều yếu tố phối hợp với nhau. Đó là sự tăng tiết chất bã của tuyến bã, sừng hóa cổ tuyến bã và các vi khuẩn. Các yếu tố trên chịu sự chi phối của nhiều yếu tố nhƣ: Tuổi tác, giới tính, di truyền, nội tiết thuốc, khí hậu,thời tiết, trạng thái tâm lý, thói quen sử dụng mỹ phẩm, Ở Việt Nam, nhất là tại các tỉnh thành thuộc khu vực đồng bằng sông Cửu Long, việc sử dụng tuỳ tiện các sản phẩm bôi có chứa corticoid với nhiều mục đích: Làm trắng, trị nám hay trị mụn trứng cá hiện đang rất phổ biến. Một trong những sản phẩm đó là kem trộn, là một loại hỗn hợp gồm nhiều loại kem, mà trong đó có chứa corticoid, là sản phẩm do ngƣời bệnh tự ý pha trộn với nhau. Ngồi ra, một số loại thuốc bơi có chứa corticoid nhƣ: Trangalar, silkron (ngƣời dân thƣờng quen gọi kem bảy màu), cortibion, cũng đƣợc ngƣời bệnh sử dụng một cách rất tùy tiện vào các mục đích trên. Trong thời gian đầu ngƣời sử dụng các loại kem trộn thƣờng có cảm nhận da có vẻ trắng hơn, các vết thâm trên da phai đi nhanh chóng, các tổn thƣơng trứng cá cũng giảm đi rõ rệt. Nhƣng sau một thời gian tiếp tục sử dụng, rất nhiều tác hại đã xảy ra nhƣ: Giãn mạch, ngứa, đỏ da kéo dài, trứng cá mụn mủ bộc phát, da trở nên rất nhạy cảm, tình trạng tái vƣợng bệnh do 2 corticoid gây nên trạng thái bất an về mặt tâm lý cho rất nhiều bệnh nhân [3]. Đối với những trường hợp bệnh trứng cá có sử dụng corticoid bôi trước đó, bệnh cảnh lâm sàng trở nên rất phức tạp vì vừa có các tổn thƣơng trứng cá, vừa có biểu hiện các tác dụng khơng mong muốn do corticoid gây nên. Viêm da quanh miệng, trứng cá đỏ, tổn thƣơng dạng trứng cá, đặc biệt là sự xuất hiện của ký sinh vật gây bệnh (Demodex), là những biểu hiện do tác dụng khơng mong muốn của corticoid bơi rất thƣờng gặp. Chính sự phối hợp với các biểu hiện trên đã làm cho bệnh trứng cá có một bệnh cảnh lâm sàng phức tạp và thƣờng khơng đáp ứng hoặc đáp ứng kém với các chỉ định điều trị thơng thƣờng. Tình hình bệnh trứng cá nói chung đã đƣợc nhiều nghiên cứu trƣớc đây, nhƣng bệnh trứng cá trên bệnh nhân có bơi corticoid rất ít đƣợc nghiên cứu. Đặc biệt tại Việt Nam chƣa có đề tài nào đề cập đến, trong khi đây là một thực trạng đang rất phổ biến. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực hiện đề tài “nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh trứng cá có bơi corticoid bằng uống isotretinoin”, nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá có bơi corticoid tại BVDL Cần Thơ từ 4/2008- 10/2009. 2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh trứng cá có bơi corticoid bằng uống isotretinoin. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh trứng cá 1.1.1. Khái niệm về bệnh trứng cá Trứng cá là một bệnh lý của nang lông tuyến bã, do sự tăng bài tiết quá mức chất bã nhờn, đi kèm với tình trạng sừng hoá cổ nang lông và sự viêm nhiễm ở nang lông tuyến bã. Có tới 80% ngƣời trƣởng thành bị trứng cá. Trong đó có 10% trƣờng hợp cần điều trị, do diễn tiến bệnh quá lâu, do có nhiều biến chứng, hay có kèm theo nhiều rối loạn khác [10],[20]. 1.1.2. Một số yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá 1.1.2.1. Bệnh trứng cá liên quan đến tuổi - Trứng cá sơ sinh (neonatal acne) Đây là một dạng trứng cá hiếm gặp, có thể xuất hiện sau khi sinh đến 1 tháng sau sinh, do ảnh hƣởng của androgen ngƣời mẹ. Tổn thƣơng xuất hiện đơn dạng, chủ yếu là sẩn màu trắng bằng hạt tấm, đặc biệt ở hai bên má, thóp mũi và tự khỏi sau 2-3 tuần [104] - Trứng cá trẻ em (infantile acne) Thƣờng gặp ở bé trai, nhất là từ 3 – 18 tháng tuổi, có thể kéo dài đến 3 tuổi. Tổn thƣơng tƣơng tự với trứng cá ngƣời lớn, nhân trứng cá đầu trắng, đầu đen, sẩn, mụn mủ. Một ngƣời đã bị bệnh trứng cá ở tuổi trẻ em có nhiều khả năng sẽ bị trứng cá nặng ở tuổi thanh thiếu niên. Tỉ lệ trứng cá dạng này đƣợc ghi nhận ở Do Thái 19%, dân di cƣ của Nam Tƣ trƣớc kia 12%,và ở Ý 6% [80]. 4 - Bệnh trứng cá thông thường ở tuổi thanh thiếu niên (acne vulgaris) Bệnh trứng cá bắt đầu rất sớm vào lứa tuổi thanh thiếu niên, có thể là biểu hiện sớm của lứa tuổi dậy thì. Ở độ tuổi thiếu nữ, trứng cá có thể là biểu hiện báo trƣớc của tình trạng bắt đầu có kinh trƣớc hơn một năm [58]. Tuổi bắt đầu bị trứng cá ở nữ từ 12-13 tuổi, ở nam từ 14-15 tuổi. Tuyệt đại đa số các trƣờng hợp bị trứng cá rơi vào tuổi 17-18 (ở nữ), 19-21 (ở nam) [58]. - Bệnh trứng cá ở tuổi trưởng thành (post adolescent acne). Bệnh thƣờng xuất hiện ở những bệnh nhân tuổi trên 25, bao gồm: Bệnh trứng cá khởi phát muộn (late onset acne), là một dạng trứng cá khởi phát lần đầu tiên sau 25 tuổi. Bệnh trứng cá dai dẳng (persistent acne), là trứng cá xuất hiện trong tuổi dậy thì, tiếp tục kéo dài đến sau 25 tuổi. Nhiều tác giả cho rằng bệnh trứng cá tuổi trƣởng thành có liên quan đến một số yếu tố nhƣ: Sử dụng mỹ phẩm, stress, vi khuẩn kháng thuốc, rối loạn nội tiết, yếu tố gia đình (50% ngƣời trong gia đình bị trứng cá tuổi trƣờng thành)[1],[21]. Một nghiên cứu cho thấy: 85% bệnh trứng cá có diễn tiến nặng hơn liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, 67% liên quan đến stress, 27% liên quan đến thức ăn, 65% có liên quan đến giai đoạn mang thai [21]. 1.1.2.2. Bệnh trứng cá liên quan đến giới tính - Bệnh trứng cá ở nam: Bệnh trứng cá nam giới phát triển trong khoảng 13 - 14 tuổi, tỉ lệ mắc cao nhất trong khoảng 19 - 21 tuổi [29]. Ở nam giới: Trứng cá bọc, trứng cá tối cấp có tỉ lệ cao hơn nữ [23]. - Bệnh trứng cá ở nữ: Bệnh trứng cá nữ bắt đầu xuất hiện trong khoảng 12- 13 tuổi, tỉ lệ mắc cao nhất trong khoảng 17-18 tuổi. 5 Bệnh trứng cá bùng phát ở giai đoạn tiền kinh nguyệt là bệnh thƣờng gặp trong phụ nữ bị trứng cá. Theo một vài số liệu thống kê cho thấy hơn 60 - 70% phụ nữ có bùng phát trứng cá trong một thời gian ngắn trƣớc khi có kinh [23]. Một số nghiên cứu cho thấy mụn trứng cá kéo dài và mụn trứng cá khởi phát muộn thƣờng gặp nhiều ở phụ nữ hơn, so với nam giới [21]. 1.1.2.3. Bệnh trứng cá liên quan đến sử dụng mỹ phẩm Nghiên cứu của Kligman và cộng sự: 95% tình trạng phát ban dạng trứng cá mức độ nhẹ ở ngƣời trƣởng thành liên quan đến sử dụng mỹ phẩm [10]. Một số báo cáo cho thấy: Gần 1/3 phụ nữ Mỹ trong độ tuổi từ 20-50, đặc biệt giữa tuổi 20-30 xuất hiện trứng cá mụn mủ có liên quan đến mỹ phẩm [50]. 1.1.3. Một số hình thái lâm sàng bệnh trứng cá 1.1.3.1. Trứng cá thông thƣờng (acne vulgaris) - Các tổn thƣơng không viêm + Vi nhân trứng cá (microcomedones): Là các nhân trứng cá rất nhỏ, chủ yếu phát hiện nhờ sinh thiết. + Nhân trứng cá đóng, nhân đầu trắng (closed comedones, whiteheads) Nhân trứng cá đóng hay nhân trứng cá đầu trắng thƣờng có kích thƣớc 0,1- 0,3 mm. Những tổn thƣơng nhỏ có thể khỏi tự nhiên trong vòng 3- 4 ngày, những tổn thƣơng lớn, với đƣờng kính lớn hơn 1- 5mm, có thể tồn tại trong nhiều tuần hay nhiều tháng. + Nhân trứng cá mở, nhân đầu đen (open comedones, blackheads) Nhân trứng cá mở hay trứng cá đầu đen, có kích thƣớc 0,1- 3,0 mm. Đầu đen trên nhân trứng cá có thể do melanin hoặc do oxy hóa chất bã nhờn. 6 + Nhân trứng cá lớn (macrocomedones) Nhân trứng cá lớn hay vi trứng cá dạng nang thƣờng xuất hiện với hình ảnh nhân trứng cá đầu trắng, đôi khi là nhân trứng cá đầu đen. Kích thƣớc thƣờng lớn hơn 3mm đƣờng kính, trung bình 3-5 mm đƣờng kính. + Nhân trứng cá hỗn hợp (miscellanous) Đƣợc biểu hiện với nhiều nhân trứng cá đầu trắng, nhỏ, làm da thô ráp. - Các tổn thƣơng viêm + Các tổn thƣơng viêm nông: Có thể là các sẩn hay mụn mủ, kích thƣớc nhỏ hơn 1 cm đƣờng kính, trung bình 1-3 mm. + Các tổn thƣơng viêm sâu: Xuất hiện dƣới dạng nốt hay các mụn mủ sâu. Các nốt có thể xuất hiện với các tổn thƣơng nhỏ với kích thƣớc 5- 10 mm và các nốt lớn với kích thƣớc 2-3 cm đƣờng kính. Các tổn thƣơng dạng nốt lúc đầu rắn chắc và rất đỏ, về sau mềm hơn, vỡ ra, tạo thành vảy tiết xuất huyết. - Sẹo (scarring): Một số trƣờng hợp trứng cá, do phản ứng quá mức với vi khuẩn P.acnes gây ra nhiều hình thái sẹo khác nhau: sẹo lõm, sẹo phì đại, sẹo lồi có các lỗ dò, ảnh hƣởng về thẩm mỹ và tâm lý ngƣời bệnh [24]. 1.1.3.2. Một số hình thái lâm sàng khác - Trứng cá tối cấp (acne fulminans) Đây là một bệnh lý tối cấp bùng phát, còn đƣợc gọi là trứng cá loét sốt cấp tính (acute febrile ulcerative acne). Lâm sàng biểu hiện bằng sự xuất hiện đột ngột các tổn thƣơng viêm, các mụn mủ lớn nhƣ hạt đậu xanh, hạt lạc, dễ vỡ trên mặt, lƣng, ngực, nhanh chóng vỡ ra để lại vết loét, đóng vảy tiết nâu (vảy máu), khi lành để lại sẹo. Bệnh nhân thƣờng sốt, tăng bạch cầu (10.000- 30.000/mm3), thƣờng kèm đau khớp, đau cơ và một số biểu hiện toàn thân khác [51]. [...]... nhân trứng cá và làm giảm sự gắn kết của các tế bào sừng trong nhân trứng cá Do đó, có tác dụng làm giảm sự tắc nghẽn của nang lơng, có tác dụng giải quyết nhân trứng cá và các tổn thƣơng viêm [49] Thiboutot và Leyden đã cung cấp dữ kiện lâm sàng có giá trị về việc sử dụng đơn thuần retinoid bơi tại chỗ trong điều trị duy trì trứng cá thơng thƣờng [118] Một số dạng thuốc bơi đƣợc sử dụng trong điều trị. .. miệng, trứng cá đỏ do corticoid, đỏ da, giãn mạch trên làn da nhạy cảm, tình trạng tái vƣợng bệnh, .Tất cả những biểu hiện trên đã làm cho bối cảnh lâm sàng trứng cá càng trở nên vơ cùng phức tạp và việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn 1.2.3 Một số nghiên cứu của trứng cá có bơi corticoid - Nghiên cứu của Momin D O.(2010): Sau khi bơi corticoid, các tổn thƣơng trên da cải thiện do hiệu quả kháng viêm... combination peels: SMPs) sử dụng lột da có hiệu quả và an tồn cho trứng cá đang hoạt động và tăng sắc tố sau trứng cá [66] 1.3.2 Điều trị tồn thân Trong điều trị bệnh trứng cá, có ba nhóm thuốc chính dùng đƣờng tồn thân: Kháng sinh, nội tiết tố và retinoids, trong đó kháng sinh thƣờng là phƣơng pháp đầu tiên đƣợc thực hiện 1.3.2.1 Một số kháng sinh trong điều trị bệnh trứng cá - Tetracycline (Chlohydrate de... đáng kể đến sự hình thành nhân trứng cá [37] Những nghiên cứu gần đây trên các nang lơng của trứng cá cho thấy cytokines nhƣ interleukin (IL)-1a điều chỉnh sự sừng hố của biểu bì và có thể có liên quan đến sự sinh ra tình trạng viêm nhiễm của các nhân trứng cá [56] 14 - Sự liên quan giữa vi khuẩn và sự sừng hóa trong ống dẫn tuyến bã: Các nghiên cứu đã cho thấy nhân trứng cá trong giai đoạn đầu khơng... mủ, hoặc chỉ có nhân trứng cá [28] Việc sử dụng kem bơi có chứa corticoid là một thực trạng đang rất phổ biến hiện nay tại Việt Nam, đặc biệt ở các tỉnh thành phía Nam [2] - Trứng cá do mỹ phẩm (acne cosmetica) Đặc điểm mụn trứng cá do yếu tố sinh nhân trứng cá: Xuất hiện sau 48 giờ, tổn thƣơng chủ yếu là nhân trứng cá, sẩn, nang, cục, tổn thƣơng nhiều độ tuổi khác nhau Đặc điểm mụn trứng cá do tắc nghẽn... dạng trứng cá có thể xuất hiện sau những chấn thƣơng vật lý đối với da, có tính chất lặp đi lặp lại nhiều lần, nhƣ sự cọ xát Trứng cá có thể đƣợc sinh ra do sự bịt kín nang lơng của các băng kết dính Các yếu tố tác động từ bên ngồi cũng có thể làm bùng phát tình trạng trứng cá hiện có [17] - Trứng cá trầy sƣớt (acne excoriee des Jeunes Filles) : Đây là dạng trứng cá thƣờng gặp ở các cơ gái trẻ, tính tình. .. folliculorum và Demodex brevis trong bệnh sinh học của trứng cá đỏ Sự phát ban rất giống với trứng cá đỏ, có liên quan đến số lƣợng lớn Demodex folliculorum 9 + Biểu hiện lâm sàng của trứng cá đỏ Tiêu chuẩn vàng để chẩn đốn trứng cá đỏ là xuất hiện giai đoạn bừng đỏ mặt trƣớc, sau đó có các sẩn, hay các sẩn mụn mủ, hồng ban, giãn mạch Dần dần có thể thấy các biến đổi u hạt (granulomatous) với biểu hiện lâm sàng. .. trị bệnh trứng cá, nhất là trứng cá thể trung bình đến nặng trên mặt và thân mình [9] Nghiên cứu của Fernandez-Obregon A C (2000): Azithromycin có hiệu quả và an tồn trong điều trị tổn thƣơng viêm của trứng cá, rất ít tác dụng khơng mong muốn và mang lại sự hài lòng cho ngƣời bệnh [62] Nghiên cứu của Kapadia N (2004): Azithromycin 500mg đƣợc sử dụng ba lần mỗi tuần trong 12 tuần, an tồn và hiệu quả. .. azelaic còn có tác dụng giảm viêm và ít gây các tác dụng phụ, đặc biệt là sự đề kháng của vi trùng Theo Liu R H.(2006): Azelaic acid 20% có hiệu quả trong chỉ định điều trị trứng cá đỏ sẩn mụn mủ [95] 29 1.3.1.6 Một số hoạt chất khác Sulfur, resorcinol, urea 10% có tác dụng trong điều trị các thể trứng cá nhẹ [20] Nghiên cứu của Garg V K (2008) cho thấy: Sử dụng kết hợp acid salicylic 20% và acid mandelic... những bệnh nhân có bơi corticoid Trứng cá ở những bệnh nhân có bơi corticoid có bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp - Trƣớc tiên là hình ảnh tổn thƣơng trứng cá phát triển nặng hơn, với các biểu hiện mụn mủ lan rộng, tình trạng viêm nhiễm gia tăng Ghi nhận của Angela N (2008): Cortiocoid bơi có khả năng gây ức chế sự sao chép các gen mã hóa cho các peptid chống nhiễm khuẩn bình thƣờng trên da Hậu quả dẫn . tài “nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh trứng cá có bơi corticoid bằng uống isotretinoin , nhằm hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình hình, đặc điểm lâm sàng và một số. nhân trứng cá có bôi corticoid trong giai đoạn nghiên cứu tình hình, đặc điểm lâm sàng, một số yếu tố liên quan và 237 bệnh nhân trứng cá có bôi corticoid trong giai đoạn nghiên cứu kết quả điều. TIN TÓM TẮT VỀ NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Tên đề tài: Nghiên cứu tình hình , đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bệnh trứng cá có bôi corticoid bằng uống isotretinoin. Mã số: