đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức

119 1,163 20
  • Loading ...
1/119 trang
Tải xuống

Thông tin tài liệu

Ngày đăng: 28/07/2014, 05:31

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN MINH NGỌC Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN MINH NGỌC Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức Chuyờn ngành : Ngoại khoa Mó số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1: PGS. TS. Trịnh Hồng Sơn. Người hướng dẫn khoa học 2: TS. Lê Tư Hoàng. HÀ NỘI - 2011 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS-TS. Trịnh Hồng Sơn, Người thầy đã tận tình hướng dẫn, dạy bảo, truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: TS. Lê Tư Hoàng, Người thầy đã ân cần dạy dỗ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội Phòng Đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Việt Đức Khoa phẫu thuật Tiêu Hóa Bệnh Viện Việt Đức Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nghệ An. Khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Nghệ An. Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và thực hiện luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Toàn thể các bác sĩ lớp cao học ngoại 18, các đồng nghiệp đã đóng góp ý kiến, giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cuối cùng với tất cả lòng biết ơn và kính trọng của mình, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Bạn bè và người thân trong gia đình đã động viên, chia xẻ và tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 10 năm 2011 Tác giả BS. Phan Minh Ngọc Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong luận văn này là trung thực và ch-a từng đ-ợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Tỏc gi BS. Phan Minh Ngc 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những bệnh ung thư thường gặp nhất trên thế giới, được xem là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu sau ung thư phổi [1],[2],[44]. Cũng như các ung thư đường tiêu hóa khác, có tới hơn 95% UTDD là ung thư biểu mô (UTBM) [7],[29],[31]. Sự phân bố bệnh lý này không đồng đều giữa các khu vực địa lý khác nhau. Tập trung nhiều ở các nước như Nhật Bản, Trung Quốc, vùng Đông Nam Á, Mỹ La Tinh. Mức độ vừa ở các nước châu Âu và thấp ở các nước như Ấn Độ, Co- oét, Nigieria, Mỹ, Úc…[1], [11], [44]. Việt Nam có tỉ lệ mắc UTDD đứng hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam, thứ ba sau ung thư vú, ung thư cổ tử cung ở nữ[1],[2],[44]. Chỉ tính riêng năm 2000 ước tính có khoảng 8000 trường hợp UTDD mới mắc, con số này tiếp tục tăng lên hàng năm. So sánh giai đoạn 1991-1995, giai đoạn 1996-1999 tỷ lệ UTDD tăng bình quân khoảng 4.4% năm [2]. Nhật Bản là quốc gia đi tiên phong trong lỉnh vực nghiên cứu và điều trị UTDD. Từ năm 1960 đến 1985 với 5.161.876 người có nguy cơ cao với UTDD được theo dõi, làm các xét nghiệm sàng lọc đã phát hiện được 6.240 người mắc bệnh chiếm tỷ lệ 0.12%. Trong đó hơn một nữa được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tỷ lệ sống trên 5 năm của những bệnh nhân này chiếm tới 90% [64]. Noi theo Nhật Bản, các nước phương tây mặc dù đi sau nhưng cũng đã có những tiến bộ lớn trong phát hiện bệnh sớm và phẩu thuật triệt để làm tăng thêm thời gian sống sau mổ cho bệnh nhân. Không ngoại lệ, Việt Nam trong những năm gần đây tình hình chẩn đoán và điều trị UTDD đã có những bước phát triển rất mạnh mẽ, tuy nhiên đa số bệnh nhân đến viện vẩn ở giai đoạn tiến triển. Tỷ lệ phát hiện sớm UTDD còn thấp. Cho đến nay, việc 2 phát hiện sớm và phẩu thuật triệt để UTDD là hai yếu tố chính quyết định quan trọng đến thời gian sống thêm của bệnh nhân [8], [30]. Cắt toàn bộ dạ dày (CTBDD) là một phẩu thuật chủ yếu trong điều trị triệt căn UTDD. Với sự tiến bộ của kỷ thuật mổ, gây mê hồi sức. Ngày nay CTBDD không còn là một phẩu thuật quá lớn. Nhưng đây vẩn là một phẩu thuật phức tạp, có tỷ lệ biến chứng và tử vong phẩu thuật cao. Kết quả báo cáo tại các nước phương Tây và Mỹ trong 20 năm gần đây cho thấy tỷ lệ tử vong phẩu thuật dao động trong khoảng từ 5-37%, khoảng ½ số nghiên cứu có tỷ lệ tử vong phẩu thuật vượt quá 18% và thường gấp đôi so với cắt bán phần dạ dày (DD) [52], [58], [59]. Có nhiều yếu tố liên quan tới tai biến trong phẩu thuật như tuổi tác, thể trạng bệnh nhân, mức độ tổn thương… nhưng sai sót trong kỷ thuật mổ được xem là yếu tố quan trọng nhất liên quan tới tai biến, biến chứng và tử vong phẩu thuật. Tại bệnh viện Việt Đức từ những năm 1993 Trịnh Hồng Sơn đã có những tổng kết cho thấy tỷ lệ mổ UTDD có xu hướng tăng lên[36]. Theo đó tỷ lệ các trường hợp được chỉ định CTBDD cũng tăng lên đáng kể. Đã có nhiều báo cáo liên quan đến tình hình CTBDD nhưng một đánh giá đầy đủ về các tổn thương giải phẩu bệnh đặc biệt là các diện cắt trên và dưới khi CTBDD đã sạch tế bào ung thư hay chưa, nó ảnh hưởng như thế nào đến thời gian sống thêm của bệnh nhân. Kết quả phẩu thuật trong nhóm bệnh nhân này giai đoạn từ 2006 về sau ra sao thì chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Đó là lý do tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẩu thuật CTBDD do ung thư biểu mô tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô dạ dày 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư biểu mô giai đoạn từ 1/20006-6/2011. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẩu và sinh lý dạ dày 1.1.1. Giải phẩu dạ dày. 1.1.1.1. Hình thể ngoài của dạ dày. DD là một túi cơ có hình giống chữ J. Là đoạn lớn thứ 2 của đường tiêu hóa, nằm trong phúc mạc, kéo dài từ tận cùng thấp của thực quản ngang đốt sống ngực 11 và bắt chéo tới phần phải của đường giữa để kết thúc ở tá tràng ngang phần phải của đốt sống thắt lưng thứ nhất. Chỗ nối của thực quản với dạ DD được gọi là tâm vị và chỗ nối giữa DD với ruột được gọi là môn vị. DD có 2 bờ cong lớn và bé, bờ cong lớn di động tự do hơn bờ cong bé, có thể kéo dài tới khung chậu. - Tâm vị là vùng hẹp, rộng khoảng 3-4cm, nằm kế cận thực quản và bao gồm lỗ tâm vị có giới hạn không rõ ràng. - Đáy vị hay còn gọi là phình vị DD, cạnh bên trái là lỗ tâm vị, chứa không khí trung bình khoảng 50 mm. - Thân vị là phần tiếp nối với phình vị, giới hạn phía dưới là mặt phẵng ngang qua khuyết góc bờ cong nhỏ DD. - Vùng hang môn vị có hai phần: Phần hang vị là một ống tiếp nối với môn vị qua khuyết góc bờ cong nhỏ DD chạy sang phải và hơi ra sau. Phần ống môn vị thu hẹp lại như cái phễu đỗ vào tá tràng ở bên phải đốt sống thắt lưng I. - Bờ cong nhỏ: Có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết, qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng. 4 - Bờ cong lớn: Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách. Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn. Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong lớn và các hạch bạch huyết [15], [24]. 1.1.1.2. Cấu tạo của dạ dày. DD bao gồm 5 lớp từ ngoài vào trong. - Lớp thanh mạc. - Lớp dưới thanh mạc. - Lớp cơ: bao gồm cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài. - Lớp dưới niêm mạc. - Lớp niêm mạc: rải rác trong niêm mạc có các mô bạch huyết, đôi khi tập hợp thành các nang bạch huyết DD. Tất cả các cấu trúc này đều nằm trên một tấm nền phẵng đó là lớp niêm mạc [24]. 1.1.1.3. Liên quan của dạ dày. - Phía trên liên quan với cơ hoành và thùy trái gan. - Phía trước liên quan với thành bụng. DD nằm sát dưới thành bụng trước trong một tam giác được giới hạn bởi bờ dưới gan, cung xương sườn trái và mặt trên đại tràng ngang. - Phía dưới liên quan với đại tràng ngang, mạc treo đại tràng ngang và mạc nối lớn. - Phía sau và hai bên liên quan với lách, tụy, tuyến thượng thận trái, thận trái, đại tràng góc lách. Chính có sự liên quan này nên UTDD ở bờ cong lớn có thể xâm lấn vào lách, đuôi tụy, đại tràng ngang [11], [23]. Hội nghiên cứu ung thư Nhật Bản [64] chia DD thành 3 vùng cụ thể. Ba vùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ rồi nối 2 điểm này lại với nhau. Vị trí của khối u DD được mô tả theo vùng: Vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ A, M, C hoặc AM, MC, AMC, nếu u ăn lan lên thực quản thì mô tả khối u nằm ở vùng CE. 5 Phân chia dạ dày thành 3 vùng theo các nghiên cứu của Nhật Bản E: Thực quản; C: Một phần ba trên; M: Một phần ba giữa; A: Một phần ba dưới; D: Tá tràng. 1.1.1.4. Mạch máu của dạ dày. Động mạch nuôi DD bắt nguồn từ động mạch thân tạng, DD được nuôi dưỡng bằng 2 nguồn chính: vòng mạch bờ cong vị lớn và vòng mạch bờ cong vị bé. * Vòng động mạch bờ cong vị bé. - Bó mạch vị phải : động mạch vị phải thường xuất phát từ động mạch gan riêng. Trong cuống gan, động mạch ở trước và bên trái, đến bờ cong nhỏ chia làm 2 nhánh đi lên để nối với 2 nhánh của động mạch vị trái. Tĩnh mạch vị phải đi kèm theo động mạch và đỗ vào tĩnh mạch cữa. - Bó mạch vị trái: xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên một nếp phúc mạc thành nếp vị tụy trái đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 trên chia thành 2 nhánh: trước và sau, bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với 2 nhánh của động mạch vị phải. Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị đi kèm theo động mạch và đổ vào tỉnh mạch cửa [15], [24]. * Vòng động mạch bờ cong vị lớn. Được tạo nên bởi động mạch vị mạc nối phải và động mạch vị mạc nối trái. 6 - Động mạch vị mạc nối phải: phát sinh từ động mạch vị tá tràng đi trong dây chằng vị kết tràng, rồi song song với bờ cong lớn để cho những nhánh lên phân phối cho môn vị, thân vị DD và những nhánh xuống gọi là những nhánh mạc nối. Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu đi kèm theo động mạch, khi đến môn vị uốn lên trước đầu tụy để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên. - Động mạch vi mạc nối trái: động mạch vị mac nối trái phát sinh từ động mạch lách trong rốn lách hay từ một nhánh của động mạch vị ngắn đi vào mạc nối vị lách, rồi theo dọc bờ cong lớn trong dây chằng vị kết tràng để cho những nhánh bên như động mạch vị mạc nối phải. Vì chạy trong 2 lá khác nhau của mạc nối lớn nên chỗ tận cùng của 2 động mạch này không thông nối với nhau. Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách trong rốn lách. - Những động mạch vị lách phát sinh từ động mạch lách hay một nhánh của nó, chừng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên của bờ cong vị lớn. - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái đi ngược lên phân phối máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh ra từ động mạch lách đi trong dây chằng vị hoành, phân phối máu cho đáy vị và mặt sau thực quản. - Các động mạch hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị. 1.1.1.5. Thần kinh dạ dày: DD được hai dây thần kinh X trước và sau thuộc hệ phó giao cảm và những sợi thần kinh thuộc đám rối tạng thuộc hệ giao cảm chi phối. Các nhánh dây thần kinh X trước và sau chính cho các sợi và hai mặt DD khi chạy song song với bờ cong nhỏ DD và tận cùng bằng các nhánh chân ngỗng. [...]... phẩu thuật và thời gian sống thêm của bệnh nhân sau mổ như của tác giả Trịnh Hồng Sơn, Nguyển Anh Tuấn, Đặng Thế Căn, Phạm Duy Hiển… 27 1.3 Nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thƣ biểu mô CTBDD là một phẩu thuật lớn, nhiều tai biến Thư ng được chỉ định cho nhóm những bệnh nhân có tổn thư ng ở 1/3 trên, giữa, các tổn thư ng toàn bộ DD... lan tràn của UTDD lên thực quản thư ng gặp hơn xuống tá tràng Có đến 48% mặt cắt thực quản cách ung thư tâm vị 3 cm còn tế bào ung thư ở nghiên cứu của Đổ Mai Lâm trên các đối tượng ung thư tâm vị dạ dày [19] nhưng dưới môn vị 1-2 cm mặt cắt thư ng ít khi thấy tế bào ung thư ở tá tràng Thư ng thì khối u càng lớn mức độ lan tràn của tế bào u cũng tăng theo, các tổn thư ng ung thư khi xâm lấn đến lớp cơ,... Nam Chi và Phạm Kim Bình [3] khi xem xét 422 bệnh phẩm UTDD trong 5 năm (1976 – 1980) tại bệnh viện Việt Đức cho biết: UTBM 407 ca (96%), u lympho ác tính 9 ca (2,1%), u thần kinh ác tính 6 ca (1,4%) Trịnh Hồng Sơn tổng kết 537 trường hợp cắt dạ dày do ung thư (không kể các trường hợp mổ thăm dò, sinh thiết, nối vị tràng, mở thông dạ dày ) tại bệnh viện Việt Đức từ 1993 – 1997 thấy rằng: UTBM tuyến chiếm... 1908 UTDD được mổ, tỷ lệ không cắt được là 32% [48] Nghiên cứu ở luận án tiến sỹ của Trịnh Hồng Sơn trên 306 bệnh nhân UTDD được mổ ở bệnh viện Việt Đức có 38,6% bệnh nhân sờ thấy u ở bụng, 23,5% hẹp môn vị, 3,6% đã thủng, 11,1% xuất huyết tiêu hóa [30] Nghiên cứu ở bệnh viện K có 3-5% bệnh nhân UTDD đến viện đã có hạch thư ng đòn, ở viện 108 có 5% bệnh nhân đến viện có hạch thư ng đòn [11] - Cận lâm sàng:... nó còn có giá trị trong theo dõi tiến triển và đánh giá hiệu quả của điều trị UTDD Chất này thư ng tăng cao ở giai đoạn muộn và trở về mức ban đầu sau phẩu thuật 30 Phương pháp mô bệnh học:đây là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất Nếu làm trước mổ khi kết hợp với nội soi sinh thiết có giá trị chẩn đoán xác định UTDD Sau mổ giúp đánh giá thể mô bệnh học, giai đoạn bệnh, kiểm tra lại kết quả nội soi... ở nhóm 170 ung thư biểu mô cắt được DD và nạo vét hạch cho biết: ung thư ở môn vị: 4,7%, hang 13 vị mặt trước 10,5%, hang vị mặt sau: 23,5%, toàn bộ hang vị 14,7%, phần ngang bờ cong nhỏ 3,5%, thân vị 2,4%, bờ cong lớn 3%, tâm vị 8,8%, toàn bộ DD 0,6% [36] Đối với các đối tượng được chỉ định CTBDD thì vị trí tổn thư ng có thể khác hơn so với UTDD chung do chiếm một phần đáng kể là các tổn thư ng ở tâm... năm phẫu thuật ung thư vùng tâm vị là 0% giai đoạn trước 1973 tăng lên 14% giai đoạn 1973 – 1983 [65] Tại khoa phẫu thuật 2, bệnh viện trường đại học Kyushu ở Fukuoka Nhật Bản, từ 1965 – 1985 có 1126 UTDD tiến triển được phẫu thuật, có 738 trường hợp được điều trị hóa chất phối hợp Yoshiko và cộng sự cho biết: tổn thư ng cực trên dạ dày: 176 trường hợp chiếm 24%, cực dưới: 295 chiếm 40%, toàn bộ DD:... còn hiệu quả nữa 1.3.2 Kết quả gần của phẩu thuật Kết quả gần của phẩu thuật bao gồm các tai biến và tử vong trong mổ, các biến chứng và tử vong hậu phẩu Tử vong hậu phẩu được cho là các bệnh nhân nặng xin về, hấp hối hoặc tử vong trong trong vòng 30 ngày đầu sau mổ Biến chứng trong và sau mổ đối với bệnh nhân CTBDD có thể gặp như của một bệnh nhân phẩu thuật cắt bán phần DD do ung thư thông thư ng ngoài... nói chung rất khác nhau Kích thư c của tổn thư ng có nhiều yếu tố quyết định như giai đoạn bệnh, đặc điểm typ mô học…thực tế thì các tổn thư ng UTDD ở giai đoạn sớm thư ng nhỏ nên khó quan sát, các nhà nội soi khuyến cáo khi soi DD nếu không quan sát tỷ mỉ toàn bộ niêm mạc DD dễ dẩn tới bỏ sót tổn thư ng Các tổn thư ng UTDD ở giai đoạn tiến triển khi quan sát sơ bộ về hình thái và kích thư c tổn thư ng... [48] Trịnh Hồng Sơn nghiên cứu trên 306 bệnh nhân cắt DD do ung thư có 17,9% bệnh nhân được CTBDD, và còn nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định CTBDD ngày càng tăng [30] Theo nhiều tác giả có 2 yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTDD đó là giai đoạn bệnh và cách thức phẩu thuật Thực tế thì hiện nay ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân đến viện ở giai đoạn sớm của UTDD vẩn còn . CTBDD do ung thư biểu mô tại bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm tổn thư ng giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô dạ dày 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày trong. NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN MINH NGỌC Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức Chuyờn. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHAN MINH NGỌC Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức
- Xem thêm -

Xem thêm: đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức, đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức, đánh giá kết quả phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày do ung thư biểu mô tại bệnh viện việt đức

Từ khóa liên quan

Gợi ý tài liệu liên quan cho bạn