BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN NAM CHUNG NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI KHỚP TRONG VIÊM KHỚP GỐI DO NHIỄM KHUẨN CẤP TÍNH LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2009 TRẦN NAM CHUNG CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA HÀ NỘI - 2009 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN NAM CHUNG NGHIÊN CỨU VAI TRÒ NỘI SOI KHỚP TRONG VIÊM KHỚP GỐI DO NHIỄM KHUẨN CẤP TÍNH Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc HÀ NỘI- 2009 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn cao học này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Nguyễn Vĩnh Ngọc - Bộ môn Nội - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy ñã trực tiếp dạy dỗ, hướng dẫn và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: GS.TS. Trần Ngọc Ân, Chủ tịch hội Thấp khớp học Việt Nam, nguyên giám ñốc bệnh viện E, người thầy ñã tận tình dìu dắt và chỉ bảo cho tôi từ những bước ñi ñầu tiên khi công tác trong chuyên ngành Cơ Xương Khớp cho ñến khi hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS. Nguyễn Thị Ngọc Lan Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội, trường Đại học Y Hà Nội - Trưởng Khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai ñã tận tình chỉ bảo và tạo mọi ñiều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập cũng như khi làm ñề tài tại khoa. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: PGS.TS. Trần Văn Hợp - Bộ môn Giải phẫu bệnh, trường Đại học Y Hà Nội, ñã dành nhiều thời gian ñể phân tích các mẫu bệnh phẩm nghiên cứu và chỉ bảo tận tình cho tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp ñỡ của : - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban chủ nhiệm cùng các bác sĩ, y tá khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Bạch Mai. - Ban Giám ñốc, các khoa phòng và toàn thể các bác sĩ, y tá khoa Cơ Xương Khớp, Bệnh viện E. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới các thầy, những nhà khoa học trong hội ñồng chấm luận văn ñã tận tình hướng dẫn và cho tôi những ý kiến ñóng góp quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia ñình, bạn bè, ñồng nghiệp của tôi ñã chia sẻ khó khăn, khuyến khích, ñộng viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 18 tháng 12 năm 2009 Tác giả Trần Nam Chung LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam ñoan ñây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng ñược ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận văn Trần Nam Chung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3 1.1. Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 3 1.1.1. Dịch tễ học viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 3 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 4 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng của viêm khớp gối nhiễm khuẩn: 7 1.1.4. Triệu chứng cận lâm sàng của viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính:9 1.1.5. Điều trị viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 11 1.1.5.1. Điều trị bằng kháng sinh: 11 1.1.5.2. Bất ñộng khớp gối viêm: 13 1.1.5.3. Dẫn lưu khớp gối viêm: 13 1.2. Nội soi khớp gối: 15 1.2.1. Giải phẫu khớp gối: 15 1.2.1.1. Giải phẫu ñịnh khu khớp gối: 15 1.2.1.2. Giải phẫu nội soi khớp gối: 17 1.2.2. Lịch sử nội soi khớp gối: 19 1.2.3. Các chỉ ñịnh và chống chỉ ñịnh của nội soi khớp gối: 21 1.2.3.1. Chỉ ñịnh nội soi khớp gối: 21 1.2.3.2. Chống chỉ ñịnh nội soi khớp gối: 22 1.2.4. Hình ảnh nội soi khớp gối bình thường: 22 1.2.5. Hình ảnh nội soi khớp gối trong VKGNK: 23 1.2.6. Theo dõi biến chứng: 24 1.2.6.1. Biến chứng trong quá trình nội soi 24 1.2.6.2. Biến chứng sau nội soi: 25 1.3. Nội soi khớp trong bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 25 1.3.1. Vai trò chẩn ñoán: 25 1.3.2. Vai trò ñiều trị: 26 1.3.3. Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong VKGNK: 26 1.3.3.1. Trên thế giới: 26 1.3.3.2. Ở Việt Nam: 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu 30 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 30 2.2.1. Hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng: 31 2.2.2. Các XN cận lâm sàng: 32 2.2.3. Điều trị nội khoa: 33 2.2.4. Nội soi khớp gối: 33 2.2.4.1. Chuẩn bị dụng cụ: 33 2.2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân: 34 2.2.4.3. Kỹ thuật nội soi khớp gối: 34 2.2.4.4. Điều trị sau nội soi khớp: 37 2.2.4.5. Mô bệnh học: 37 2.3. Nhận ñịnh và ñánh giá kết quả 38 2.3.1. Nhận ñịnh, ñánh giá hình ảnh nội soi khớp gối: 38 2.3.2. Nhận ñịnh, ñánh giá hình ảnh mô bệnh học MHD 39 2.3.3. Nhận ñịnh, ñánh giá kết quả ñiều trị: 39 2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu 40 Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1.Đặc ñiểm của nhóm ñối tượng nghiên cứu: 41 3.1.1. Đặc ñiểm chung về tuổi, giới và nơi cư trú của nhóm nghiên cứu: 41 3.1.2. Đặc ñiểm về nghề nghiệp: 42 3.1.3. Đặc ñiểm về thời gian mắc bệnh: 42 3.1.4. Đặc ñiểm ñiều trị kháng sinh trước khi vào viện: 42 3.1.5. Nguyên nhân gây bệnh: 42 3.1.6. Các yếu tố nguy cơ của VKGNK: 43 3.1.7. Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 43 3.1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện: 44 3.1.8.1. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 44 3.1.8.2. Xét nghiệm dịch khớp gối: 44 3.1.9. Triệu chứng X quang khớp gối lúc vào viện: 45 3.2. Đặc ñiểm hình ảnh nội soi khớp gối ở BN VKGNK trong nhóm nghiên cứu: 45 3.2.1. Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter 45 3.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối: 45 3.2.2.1. Đặc ñiểm xung huyết MHD: 45 3.2.2.2. Đặc ñiểm tăng sinh mạch máu MHD: 46 3.2.2.3. Đặc ñiểm tăng sinh hình lông MHD: 47 3.2.2.4. Đặc ñiểm tăng sinh fibrin: 47 3.2.2.5. Đặc ñiểm tổn thương hoại tử sụn khớp và lộ xương dưới sụn: 48 3.2.3. Các ñặc ñiểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối: 49 3.2.3.1. Đặc ñiểm xâm nhập BCĐN: 49 3.2.3.2. Đặc ñiểm xâm nhập ñại thực bào: 50 3.2.3.3. Đặc ñiểm xâm nhập lym phô bào: 51 3.2.3.4. Đặc ñiểm hoại tử dạng tơ huyết: 51 3.2.3.5. Đặc ñiểm mô hạt và mạch tân tạo: 52 3.2.3.6. Đặc ñiểm tăng sinh tế bào biểu mô: 53 3.3 Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp gối với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN VKGNK lúc vào viện: 54 3.3.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 54 3.3.1.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng sốt: 54 3.3.1.2. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng ñau: 54 3.3.1.3. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với triệu chứng HCVĐ:54 3.3.2 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh: 55 3.3.3. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 57 3.3.4. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối: 58 3.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK: 59 3.4.1. Triệu chứng ñau khớp gối trước và sau ñiều trị: 59 3.4.2. Triệu chứng hạn chế vận ñộng khớp gối trước và sau ñiều trị: 59 3.4.3 Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện: 60 3.4.4. Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 60 3.4.5 Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK khi ñược ra viện theo tiêu chuẩn của Bussière: 61 3.4.6 Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị 62 3.4.7 Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 63 3.4.8 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: 63 3.4.9 Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ BCĐN trên mô bệnh học MHD khớp gối: 64 Chương 4: BÀN LUẬN 65 4.1. Đặc ñiểm của nhóm ñối tượng nghiên cứu: 65 4.1.1. Đặc ñiểm chung về tuổi, giới, nơi cư trú của nhóm BN nghiên cứu: 65 4.1.2. Đặc ñiểm về nghề nghiệp: 66 4.1.3. Đặc ñiểm về thời gian mắc bệnh: 66 4.1.4. Đặc ñiểm ñiều trị kháng sinh trước khi vào viện 67 4.1.5. Đường vào của vi khuẩn: 68 4.1.6. Các yếu tố nguy cơ của VKGNK: 70 4.1.7. Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện: 71 4.1.8. Các xét nghiệm cận lâm sàng lúc vào viện: 72 4.1.9. Triệu chứng X quang khớp gối lúc vào viện: 73 4.2. Đặc ñiểm hình ảnh nội soi khớp gối ở BN VKGNK trong nhóm nghiên cứu: 74 4.2.1. Các giai ñoạn nội soi theo phân loại của Gächter 74 4.2.2. Hình ảnh nội soi khớp gối: 74 4.2.3. Các ñặc ñiểm tổn thương mô bệnh học MHD khớp gối: 76 4.3. Liên quan giữa hình ảnh nội soi khớp gối với một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN VKGNK lúc vào viện: 78 4.3.1. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với TCLS lúc vào viện: 78 4.3.2. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với thời gian mắc bệnh: 78 4.3.3 Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi: 79 4.3.4. Liên quan giữa các giai ñoạn nội soi với tiền sử viêm khớp gối: 80 4.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK: 80 4.4.1. Triệu chứng lâm sàng trước và sau ñiều trị: 80 4.4.2. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện: 80 4.4.3. Các biện pháp ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 80 4.4.4. Kết quả ñiều trị ở BN VKGNK khi ñược ra viện theo tiêu chuẩn của Bussière: 81 4.4.5. Phân bố kết quả ñiều trị theo phương pháp ñiều trị 82 4.4.6. Phân bố kết quả ñiều trị theo giai ñoạn nội soi: 82 4.4.7. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với thời gian mắc bệnh: 83 4.4.8. Liên quan giữa kết quả ñiều trị với mức ñộ xâm nhập BCĐN trên mô bệnh học MHD khớp gối: 83 Chương 5: KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC [...]... i soi r a kh p ñã ñư c áp d ng trong ch n ñoán và ñi u tr viêm kh p do nhi m khu n c p tính (viêm kh p m hay viêm kh p sinh m ) 2 Vi t Nam, n i soi r a kh p ñã b t ñ u ñư c áp d ng trong ch n ñoán và ñi u tr viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính t năm 2002 [3][4][5][6][7] Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên c u nào ñánh giá ñ y ñ vai trò c a n i soi kh p trong ch n ñoán và ñi u tr viêm kh p g i do. .. khu n c p tính ñ t ñó có th khuy n cáo áp d ng có hi u qu trên lâm sàng Chúng tôi ti n hành nghiên c u ñ tài: Nghiên c u vai trò n i soi kh p trong viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính t i khoa Cơ Xương Kh p b nh vi n B ch Mai nh m ba m c tiêu: 1 Mô t các t n thương kh p g i qua n i soi c a b nh nhân viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính 2 Tìm m i liên quan gi a t n thương kh p g i qua n i soi v i... u ñánh giá hi u qu ñi u tr viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính b ng phương pháp n i khoa k t h p n i soi r a kh p 3 CHƯƠNG I T NG QUAN 1.1 Viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính: Viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính (VKGNK) hay viêm kh p g i sinh m ñ ch b nh viêm kh p g i do vi khu n sinh m không ñ c hi u (không ph i do lao, phong, n m, ký sinh trùng hay virut) có m t trong kh p tr c ti p gây nên... bi t v i các b nh viêm kh p khác mà nguyên nhân ph n l n là do mi n d ch, ho c n u có nhi m khu n thì gây viêm kh p cũng thông qua con ñư ng mi n d ch, vi khu n không tr c ti p gây b nh Trong nghiên c u này, VKGNK không bao g m nguyên nhân do vi khu n l u 1.1.1 D ch t h c viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính: T l m c ph i c a viêm kh p do nhi m khu n c p tính các nư c phát tri n ư c tính vào kho ng... nhân trung tính( >90%) N u có BCĐN thoái hoá thì có th kh ng ñ nh ñó là viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính [25] - Sinh hoá: lư ng mucin gi m, glucose gi m - Nhu m soi tr c ti p: có th th y vi khu n gây b nh [30] 10 - Nuôi c y: có th th y vi khu n gây b nh trong 70 – 90% trư ng h p viêm kh p do nhi m khu n c p tính không do l u, ñ ng th i làm kháng sinh ñ ph c v ñi u tr [38] Tuy nhiên, trong các trư... nh khác Sinh thi t MHD k t h p khi n i soi ñ làm các xét nghi m t bào, sinh hoá, mi n d ch, cho phép ch n ñoán chính xác hơn các t n thương b nh lý trong kh p b N i soi kh p g i can thi p ñi u tr [17][19]: - R a kh p ñư c ch ñ nh trong: thoái kh p g i, VKDT, viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính (sinh m ), viêm màng ho t d ch kh p g i m n tính, viêm kh p g i do gút - C t b MHD (synovectomy): t ng ph... nhưng theo m t nghiên c u ñánh giá mô hình b nh t t t i khoa Cơ – Xương Kh p, b nh vi n B ch Mai trong mư i năm t năm 1991 ñ n năm 2000, viêm kh p nhi m khu n chi m 9,06% s BN ñi u tr n i trú[8] 4 1.1.2 Nguyên nhân và cơ ch gây b nh viêm kh p g i do nhi m khu n c p tính: • Nguyên nhân gây b nh: Có nhi u nguyên nhân gây viêm kh p do nhi m khu n c p tính Có t i 65 – 85% s trư ng h p là do các vi khu... n i soi kh p ñã luôn ñư c c i ti n, hoàn thi n và t ra có hi u qu trong vi c ch n ñoán, ñi u tr các b nh kh p do kh năng th c hi n d dàng và r t ít bi n ch ng [44] [65] 21 1.2.3 Các ch ñ nh và ch ng ch ñ nh c a n i soi kh p g i: 1.2.3.1 Ch ñ nh n i soi kh p g i: a N i soi kh p g i ch n ñoán: N i soi kh p g i cho phép ch n ñoán [10][14]: - Ch n ñoán b nh kh p: Viêm m t kh p chưa rõ nguyên nhân, viêm. .. ngoài da, viêm xương, viêm cơ … trong ñó hay g p nh t là viêm cơ + Do tiêm vào kh p g i: ch c dò kh p, tiêm thu c vào kh p, nh t là tiêm corticoid Viêm kh p x y ra khi ti n hành các th thu t này không ñúng ch ñ nh và ñi u ki n kh khu n không t t [89] - Đư ng toàn thân: viêm kh p g i n m trong b nh c nh nhi m trùng huy t, ngoài kh p g i ta còn th y các nhi m khu n nơi khác như viêm cơ, viêm các n i t ng,... là 45,0% [8] - Viêm kh p do vi khu n Gram âm: 13 Khi nghi ng nguyên nhân do vi khu n Gram âm ta có th s d ng nhóm kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacine, perflacine ho c cephalosporine th h 3 ph i h p v i aminosid - Viêm kh p do tr c khu n m xanh: S d ng cephalosporin th h 3 (Ceftazidin) k t h p aminosid ( amikacin ) ho c axepim 1.1.5.2 B t ñ ng kh p g i viêm: Trong giai ño n c p tính, kh p g i . rửa khớp. 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính (VKGNK) hay viêm khớp gối sinh mủ ñể chỉ bệnh viêm khớp gối do vi khuẩn. 3 1.1. Viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 3 1.1.1. Dịch tễ học viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 3 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế gây bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 4. 1.3. Nội soi khớp trong bệnh viêm khớp gối do nhiễm khuẩn cấp tính: 25 1.3.1. Vai trò chẩn ñoán: 25 1.3.2. Vai trò ñiều trị: 26 1.3.3. Tình hình nghiên cứu, áp dụng nội soi khớp trong VKGNK: