SUY THẬN CẤP: CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 1 SUY THẬN CẤP: CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ STC thường gặp trong lâm sàng, nghiên cứu của Feest (1993 ) cho thấy tỉ lệ STC xảy ra: 140 người / triệu dân / năm . Tỉ lệ tử vong và bệnh tật của STC còn rất cao cho dù có nhiều phương pháp điều trị thay thế thận suy được ứng dụng trong nhiều năm qua. Các chữ viết tắt trong bài: STC: suy thận cấp; STCTBV: suy thận cấp tại bệnh viện; STCCĐ: suy thận cấp xảy ra tại cộng đồng; NLT: người lớn tuổi; ICU: intensive care unit ( Khoa hồi sức ); GFR Glomerular Filtration Rate ( Độ lọc cầu thận ) UO: urine output ( cung lượng nước tiểu );Yếu tố tăng trưởng (Growth Factor: GF); Họai tử (necrosis),Chết theo chương trình ( apoptosis );TGF: Tubular-Glomerular – Feedback; Phân suất thải Na (FE Na), thuốc kháng viêm không steroid (NSAID ); SHD: standard hemodialysis: chạy thận nhân tạo thông thường ( lọc máu ngắt qủang ) 2 UF, SCUF: siêu lọc; CRRT:Continuous Renal Replacement Therapy: lọc máu chậm liên tục ( có thể bằng kỷ thuật đơn giản CAVH, CVVH hoặc bằng máy lọc liên tục ) CCPD:Lọc màng bụng liên tục (có thể bằng tay hoặc sử dụng máy ) I. MỘT SỐ NÉT ĐẠI CƯƠNG VỀ SUY THẬN CẤP: - STC thường gặp trong lâm sàng, nghiên cứu của Feest (1993 ) cho thấy tỉ lệ STC xảy ra: 140 người / triệu dân / năm . Tỉ lệ tử vong và bệnh tật của STC còn rất cao cho dù có nhiều phương pháp điều trị thay thế thận suy được ứng dụng trong nhiều năm qua. - STC là 1 hội chứng không phải là bệnh, do rất nhiều nguyên nhân gây ra, xảy ra trong nhiều bệnh cảnh bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, sản khoa Chẩn đoán STC không khó trong đa số trường hợp nhưng chẩn đoán xác định được nguyên nhân của STC trong một số tình huống lâm sàng lại rất khó khăn. Ngày càng có nhiều nguyên nhân mới gây STC. Chẩn đoán nguyên nhân STC giúp cho việc điều trị và tiên lượng được tốt hơn . - Hoại tử ống thận cấp là chẩn đoán mô học: ống thận bị mất cấu trúc bình thường . Về phương diện lâm sàng: thuật từ STC và hoại tử ống thận cấp có ý nghĩa như nhau, vì phần lớn STC trước thận, tại thận, sau thận đều có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp do vậy có thể sử dụng cả hai thuật từ này . - Khi đánh giá STC dựa vào creatinine huyết thanh cần hết sức thận trọng vì creatinine máu tăng thường muộn, người ta thấy rằng GFR giảm 50% trước khi creatinine huyết 3 thanh tăng, hay nói cách khác trong giai đọan đầu của STC khi xét nghiệm có creatinine huyết thanh tăng thì GFR đã giảm đến 50%, cơ chế do creatinine huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố “ngòai thận” như tình trạng dinh dưỡng, khối cơ, nhiễm trùng, tình trạng dịch ngọai bào ( phù hoặc thiếu dịch …) và yếu tố tại thận ( ống lượn gần tăng thải creatine bù trừ) . 4 Sơ đồ1: Các yếu tố ảnh hưởng đến creatinine huyết thanh Dinh dưỡng Khối cơ Nhiễm trùng Chuyển hóa Protein Phù Creatinine huyết thanh Thể tích phân bố Creatinine Bài tiết thận Creatinine Thuốc Bài tiết ống thận GFR - Một số nguyên nhân tăng BUN nhưng không do STC như tăng nhập protide, truyền acid amin, tăng dị hóa, xuất huyết tiêu hóa, dùng corticoid, kháng sinh tetracycline - Một số nguyên nhân tăng creatinine huyết thanh nhưng không do STC: hủy họai cơ, bài tiết ống lượn gần giảm ( dùng cimetidine, trimethroprine ), ảnh hưởng đến phản ứng Jaffé ( cephalosporine, ketone, methanone, isopropyl, alcohol) . - Dịch tể học của suy thận cấp có nhiều thay đổi trong những thập niên qua:  Độ tuổi trung bình mắc STC có xu hướng tăng dần từ 35 tuổi ( 1955) đến 60 tuổi ( 1980 ) hay nói cách khác STC đang trở thành là bệnh của NLT . 5  Có nhiều nguyên nhân STC trước đây hay gặp tại các nước đang phát triển nay trở nên ít gặp hơn, thay vào đó thường gặp các nguyên nhân STC như ở các nước đã phát triển .Thí dụ STC sau nạo phá thai, STC do sốt rét thể thận, ong cắn, rắn đốt …trở nên ít gặp, trong khi đó STC do dùng thuốc cản quang, STC sau phẩu thuật tim lại thường gặp hơn  Thể lọai STC mắc phải trong qúa trình nằm viện điều trị ( Hospital -acquired acute renal failure ) ngày càng gặp nhiều hơn thể STC xảy ra trong cộng đồng ( Community- acquired acute renal failure) II. CÁC ĐỊNH NGHĨA VỀ STC: Khác với các bệnh khác được chẩn đóan rõ ràng dựa theo những tiêu chuẩn nhất định, ít thay đổi (ví dụ như nhồi máu cơ tim tăng huyết áp…), nhưng đối với STC không có một định nghĩa nào được thống nhất và được chấp nhận có tính tòan cầu, vì thế đánh gía tỉ lệ STC rất khó, rất khác nhau giữa các nghiên cứu và rất khó để so sánh, thí dụ khi xem xét 28 nghiên cứu về STC sau mổ thì không có nghiên cứu nào dùng cùng 1 định nghĩa hay cùng một tiêu chuẩn về STC, điều này lý giải tại sao các tác giả khác nhau cho những kết luận khác nhau . Một số định nghĩa về STC thường được sử dụng trong nghiên cứu:  Kinh điển: STC được định nghĩa là sự giảm chức năng bài tiết của thận xảy ra trong nhiều giờ, nhiều ngày làm tăng nồng độ các chất ure, creatinine máu, tình trạng này thường đi kèm với thiểu niệu ( < 400ml/ngày ) hoặc vô niệu ( < 100ml/ngày), vẫn có thể STC nhưng còn bảo tồn thể tích nước tiểu  Xét về góc độ tiến triển: STC là sự giảm độ lọc cầu thận (GFR) đột ngột và có thể hồi phục hoàn toàn 6  Xét về mức độ nặng của STC: STC là sự giảm chức năng thận cần phải lọc máu  STC là tình trạng tăng Creatinine máu trên 44 mmol/l (0.5 mg %) so với gía trị creatinine máu ban đầu ở bệnh nhân có creatinine huyết thanh trong giới hạn bình thường.  STC là sự giảm độ lọc Creatinine máu ước tính > 50 % so với gía trị độ lọc creatinine máu ban đầu. Nhận xét: định nghĩa thứ 2 nhằm nhấn mạnh đến tính chất cấp tính của STC, định nghĩa thứ 3 dường như qúa trễ của tiến trình STC, định nghĩa thứ 4, 5 thường dùng trong nghiên cứu STC xảy ra tại bệnh viện . Do vậy tùy mục đích mà ta có thể vận dụng các định nghĩa trên một cách thích hợp. III. CÁC CÁCH PHÂN LOẠI STC: Có nhiều cách phân loại STC - Về phương diện lâm sàng: dựa trên thể tích nước tiểu  STC thể vô niệu hoặc thiểu niệu  STC thể còn bảo tồn thể tích nước tiểu - Dựa vào nguyên nhân:  STC trước thận : thường gặp nhất chiếm tỉ lệ: 55-60%  STC sau thận : ít gặp nhất chiếm tỉ lệ < 5%  STC tại thận : chiếm tỉ lệ: 35-40% - Dựa vào dịch tể học: STCTBV (Hospital –acquired acute renal failure ) và STCCĐ ( Community – acquired acute renal failure ) là một cách phân lọai mới bắt đầu được áp 7 dụng từ thập niên 1980 và ngày càng thu hút được sự quan tâm trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu . Phân lọai này giúp định hướng chẩn đóan nguyên nhân STC và tiên lượng .  STC xảy ra tại bệnh viện: STC xảy ra trong qúa trình nằm viện, có tỉ lệ tử vong cao gấp 6-8 lần STC trong cộng đồng, phần lớn nguyên nhân là STC trước thận, đa số phát hiện trễ, nhờ tình cờ xét nghiệm kiểm tra chức năng thận .Thể STCTBV được chia ra thành 2 thể nhỏ: STC xảy ra ở bệnh nhân nội khoa và STC xảy ra ở bệnh nhân ngọai khoa ( sau phẩu thuật )  STC xảy ra trong cộng đồng: STC xảy ra ở ngoài bệnh viện do bất kỳ nguyên nhân nào, ở Mỹ tỉ lệ này chiếm 1 % số bệnh nhân nhập viện, ở Anh thống kê cho thấy tỉ lệ này 172 người / triệu dân / năm IV. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH & CƠ CHẾ CỦA TỔN THƯƠNG STC 4.1. Quan sát giải phẩu bệnh trong STC cho thấy các tổn thương: - Hoại tử các tế bào ống thận: thường gặp nhất là ống lượn gần, họai tử từng đám, màng tế bào mất hạt, mất bờ bàn chải. - Trụ trong lòng ống thận, ống thận bị dãn rộng: thường gặp ở ống lượn xa, trụ này gồm protein tế bào, bờ bàn chải, mảnh vỡ tế bào … 8 4.2. Cơ chế của tổn thương: có 2 cơ chế chính họai tử (necrosis) và chết theo chương trình ( apoptosis ): Apoptosis Necrosis Kích thích Xảy ra Sự kết dính giữa các tế bào Thực bào bởi các tế bào khác Viêm sinh lý tế bào đơn dộc mất ( sớm) có không bệnh lý nhóm tế bào mất ( muộn hơn) không có 4.3.Đáp ứng của cơ thể trong STC ở mức độ tế bào: Sửa chữa - Tân sinh Đáp ứng có lợi Yếu tố tăng trưởng Đáp ứng bất lợi Phản ứng viêm - Sửa chữa - Tân sinh: 9 Sửa chữa tổn thương: cơ thể có qúa trình sửa chữa những tổn thương sau STC, thời gian thay đổi tùy từng bệnh nhân, những bệnh nhân STC cần lọc máu thời gian này thường dài hơn ở bệnh nhân không lọc máu hoặc ở bệnh nhân lọc màng bụng . Tân sinh: tăng tổng hợp DNA tế bào thận - Yếu tố tăng trưởng (GF):yếu tố tăng trưởng ( nội sinh, ngọai sinh ) kích thích vòng tăng trưởng tế bào ở mức độ gene, vì vậy thúc đẩy qúa trình hồi phục chức năng thận . Người ta đang nghiên cứu sử dụng GF trong điều trị STC. - Phản ứng viêm: làm chậm phục hồi chức năng thận, người ta thấy rằng sự giảm bạch cầu đơn nhân, và sự ngăn chặn kết dính bạch cầu đơn nhân làm giảm tổn thương thận sau thiếu máu. Thực tế lâm sàng,sự phục hồi chức năng thận sẽ chậm ở bệnh nhân STC do nhiễm khuẩn huyết cần phải chạy thận nhân tạo vì qúa trình chạy thận nhân tạo sẽ làm tăng sản xuất cytokine vốn đã tăng rất cao trong nhiễm khuẩn huyết. [...]... điều trị nội khoa sẽ chuyển sang điều trị bằng lọc máu Vấn đề cần lưu ý là cần cân nhắc tác dụng có lợi và bất lợi của một phương pháp điều trị trên từng bệnh nhân cụ thể để có quyết định chính xác cho từng trường hợp bệnh nhân cụ thể Sơ đồ 8: Hướng dẫn chung điều trị STC Điều trị STC Điều trị biến chứng Điều trị nguyên nhân Bảo tồn nội khoa Nước Toan kiềm Điện giải Thay thế thận suy ( kỷ thuật) Thận. .. thần kinh –thể dịch và áp lực trong cầu thận VI SINH LÝ BỆNH CỦA STC 6.1 Sinh lý bệnh của giảm độ lọc cầu thận: 6.1.1.Co mạch thận là cơ chế chính của giảm độ lọc cầu thận: Tổn thương tế bào ống thận 11 Sản xuất các chất co mạch thận Tắt nghẽn ống thận Thiếu máu tưới thận Rối lọan huyết động tại thận Co tế bào Co mạch Xung huyết Tổn thương ống thận Tắt ống thận Rò rỉ ngược vùng tủy thận Mesangial Phân... STC và nguyên nhân STC  Nguyên tắc 2: điều trị biến chứng STC: tử vong trong STC thường do những biến chứng này gây ra vì vậy cần phải đánh gía mức độ nặng và điều trị các biến chứng này như là 21 một cấp cứu nội khoa Mặc dù STC do nhiều nguyên nhân khác nhau nhưng việc điều trị các biến chứng này đều có những nguyên tắc chung gần giống nhau: điều trị nội khoa bảo tồn và điều trị thay thế thận suy Điều. .. …  Phân biệt giữa STC tại thận và STC trước thận rất khó, thường qua điều trị bồi phụ thể tích dịch nếu chức năng thận hồi phục thì có thể kết luận được STC trước thận, nhưng nếu không hồi phục được thì có thể là STC thực thể (STC tại thận) 7.3.3 Các nguyên nhân STC tại thận: STC tại thận Ống thận Mạch máu thận Cầu thận Kẽ thận 18  Tổn thương tại ống thận: Họai tử ống thận là thương tổn hay gặp nhất,... g/ngày 10.1.7 Điều chỉnh lại thuốc đang dùng: lọai thuốc, liều lượng theo mức độ suy thận và theo phương pháp điều trị thận suy Thí dụ liều lượng kháng sinh ở bệnh nhân đang điều trị nội khoa bảo tồn khác với bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo (xem thêm phần liều lượng thuốc dùng trong suy thận ) 10.2 Lọc máu: Vai trò của lọc máu: Ngăn ngừa tử vong do biến chứng của STC,tạm thời nâng đỡ chức năng thận cho... khi bác sĩ điều trị kịp thời điều chỉnh nước nhập Ngược lại nếu bệnh nhân không ăn uống được và hoặc không được truyền đủ dịch trong khi nước tiểu vẫn được bài xuất 900ml/ngày như trên thì chắc chắn bệnh nhân sẽ bị thiếu hụt dịch sau vài ngày Vì vậy khi điều trị cho bệnh nhân STC người bác sĩ điều trị cần phải “tính tóan hỗ trợ” giúp cho thận điều chỉnh nước nhập – xuất theo chức năng thận ở từng... thể tích lòng mạch và áp lực tưới máu thận, thận sẽ tự điều hòa nhằm duy trì sự ổn định GFR nhờ 2 cơ chế: 10 5.1 Cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu tưới thận (RBF ): là một đặc điểm “độc đáo” của thận - Khi tưới máu thận giảm ( do suy tim, thiếu hụt thể tích … ) > giảm áp lực căng trong lòng tiểu động mạch đến > giảm trương lực thành tiểu động mạch đến > tăng áp lực máu qua cầu thận > duy trì GFR... xuất GMPc gây giãn cơ trơn thành mạch  giãn mạch Trong thiếu máu thận, tổn thương tái tưới máu của thận : tế bào kẽ thận và ống thận sản xuất NO với mức độ lớn hơn gây ra giãn mạch và ức chế các chất co mạch 6.2 Rối lọan chức năng ống thận trong họai tử ống thận cấp do các cơ chế sau: - Tắt nghẽn ống thận gây tăng áp lực trong ống lượn gần và ống lượn xa - Bất thường tái hấp thu natri- nước ở ống lượn... tiến triển và chết tế bào và tái phân cực Sơ đồ 5: Tiến triển của STC do thiếu máu tưới thận 6.1.2 Giảm diện tích lọc của màng cầu thận: do sự co rút lại của gian bào ( mesangial cell ) làm giảm tính thấm và diện tích lọc của màng cầu thận 6.1.3 Mất cơ chế tự điều hòa co – giãn mạch thận ( Sơ đồ 6) Thiếu máu tưới thận Tổn thương lớp nội mạc 14 Giải phóng Endothelin Sản xuất Nitric Oxide Co mạch thận -... tưới thận có thể dẫn đến STC Giảm lưu lượng máu tưới thận có thể xảy ra do thiếu hụt thể tích tuyệt đối hoặc thiếu hụt thể tích tương đối hoặc tắt /hẹp động mạch Thiếu máu tưới thận Pha 1: Thận bù trừ Giãn tiểu động mạch đến Giảm co tiểu động mạch đến (PG ) ( cơ chế tự điều hòa ) Thiếu máu tưới thận vẫn còn Pha 2: Thận mất bù Co mạch thận (bù trừ đạt tối đa) Giảm lưu lượng máu thận 16 STC Sơ đồ 7: Cơ . SUY THẬN CẤP: CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 1 SUY THẬN CẤP: CƠ CHẾ BỆNH SINH, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ STC thường gặp trong lâm sàng, nghiên. V. CƠ CHẾ DUY TRÌ SỰ ỔN ĐỊNH CỦA GFR: khi có những thay đổi về thể tích lòng mạch và áp lực tưới máu thận, thận sẽ tự điều hòa nhằm duy trì sự ổn định GFR nhờ 2 cơ chế: 11 5.1. Cơ chế tự điều. vong và bệnh tật của STC còn rất cao cho dù có nhiều phương pháp điều trị thay thế thận suy được ứng dụng trong nhiều năm qua. Các chữ viết tắt trong bài: STC: suy thận cấp; STCTBV: suy thận