Chương GIẢI PHẪU CHI TRÊN XƯƠNG KHỚP CHI TRÊN XƯƠNG CHI TRÊN (OSSA MEMBRI SUPERIORIS) Xương chi gồm có: xương bả vai, xương địn, xương cánh tay, xương trụ, xương quay, xương cổ tay, xương đốt bàn tay, xương đốt ngón tay Giữa xương tiếp nối với tạo thành khớp Xương đòn Mỏm quạ xương vai Chỏm xương cánh tay Xương vai Xương cánh tay Mỏm ròng rọc xương cánh tay Xương trụ Mỏm trâm trụ Xương cổ tay 10 Xương đốt bàn tay 11 Xương đốt ngón tay 12 Mỏm trâm quay 13 Xương quay 14 Đài quay 15 Hố cầu 16 Mấu động to xương cánh tay 17 Mỏm vai Hình 2.1 Hệ thống xương khớp chi 1.1 Xương đòn (clavicula) Là xương dài, cong hình chữ S nằm ngang trước lồng ngực 1.1.1 Định hướng Để đầu dẹt hướng ngoài, bờ lõm đầu dẹt trước, mặt lõm thành rãnh thân xương xuống 28 1.1.2 Mô tả Xương địn gồm có thân xương hai đầu - Thân xương: có hai mặt (trên dưới), hai bờ (trước sau) + Mặt trên: 2/3 lồi, có ức địn chùm bám; 1/3 ngồi phẳng có thang Delta bám Hình 2.2 Xương địn nhìn mặt + Mặt dưới: phía phía ngồi gồ ghề, có rãnh cho địn bám Hình 2.3 Xương địn nhìn mặt + Bờ trước: cong lồi, có ngực to bám Delta bám + Bờ sau: cong lõm, có ức địn chùm bám trong, thang bám ngồi - Đầu trong: trịn to, tiếp khớp với xương ức - Đầu ngoài: rộng, dẹt, tiếp khớp với mỏm vai 1.2 Xương bả vai (scapula) Là xương dẹt mỏng hình tam giác nằm phía sau lưng 29 Góc Bờ Góc Hố vai Bờ Diện (củ) ổ chảo Ổ chảo Diện (củ ổ chảo) Mỏm vai 10 Mỏm quạ 11 Khuyết vai Hình 2.4 Xương bả vai (mặt trước) 1.2.1 Định hướng Để mặt lõm trước, bờ dầy ngoài, hõm khớp lên 1.2.2 Mơ tả Xương bả vai dẹt, hình tam giác gồm có mặt (trước sau), bờ (trên, trong, ngồi), góc (trên, dưới, ngồi) Mặt trước: lõm thành hố gọi hố vai có vai bám Mặt sau: lồi, 1/4 có phần xương lên từ ngồi gọi Cổ xương bả Góc gai vai (sống vai) Gai vai chia mặt sau Hố gai Gai vai làm hai phần hố gai hố Bờ Hố gai Hình 2.5 Xương bả vai (mặt sau) gai gai gai bám Ở đầu gai vai vồng lên tạo thành mỏm vai để tiếp khớp với đầu xương đòn - Bờ (bờ sống): song song với cột sống, bờ có mép, mép trước có to bám, mép sau có sống, sống bám, hai mép có góc bám trám bám - Bờ (bờ nách): dầy, phía hõm khớp, hõm khớp có diện bám phần dài tam đầu, có trịn bé, trịn to bám - Bờ (bờ cổ): mỏng sắc, 1/4 ngồi có khuyết vai (khuyết quạ) 30 cho động mạch vai qua Các góc: + Góc vng có góc bám + Góc (đỉnh) có lưng to bám + Góc ngồi: có hõm khớp hình ổ chảo để tiếp khớp với chỏm xương cánh tay, xung quanh ổ chảo vành ổ chảo Trên hõm khớp có diện bám phần dài nhị đầu, hõm khớp có diện bám phần dài tam đầu Ở ổ chảo khuyết vai có mỏm quạ, đầu mỏm quạ có gân chung nhị dầu quạ cánh tay bám, ngực bé bám bờ trong, dây chằng quạ bám bờ sau 1.3 Xương cánh tay (hunmerus) Là xương dài, nối xương bả vai với hai xương cẳng tay 1.3.1 Định hướng Đầu có chỏm lên trên, chỏm vào rãnh mấu động trước 1.3.2 Mơ tả Xương gồm có thân hai đầu - Thân xương: hình lăng trụ tam giác có mặt, bờ + Ba mặt: (ngồi - – sau) • Mặt ngồi: gồ ghề, có ấn delta (hình chữ V) cho Delta bám, có cánh tay trước ngửa dài bám • Mặt trong: gồ ghề phía cho quạ cánh tay bám, có lỗ dưỡng cốt, phẳng có cánh tay trước bám • Mặt sau: có rãnh xoắn chạy chếch từ xuống từ Trong rãnh xoắn có bó mạch thần kinh quay lướt qua, mép mép rãnh xoắn có rộng-trong - rộng bám + Các bờ: (trước - - trong) • Bờ trước: gồ ghề trên, nhẵn-phẳng giữa, chia ngành bao lấy hố vẹt • Bờ trong: mờ trên, rõ có vách liên bám 31 - Hai đầu xương • Đầu trên: có chỏm chiếm 1/3 khối cầu để khớp với ổ chảo xương bả vai dính liền vào đầu xương cổ khớp (cổ giải phẫu), phía ngồi chỏm cổ khớp có mấu: mấu động nhỏ trước, mấu động to sau, hai mấu động có rãnh để phần dài gân nhị đầu qua Đầu dính vào thân xương cổ tiếp (cổ phẫu thuật) • Đầu dưới: bè rộng cong trước Diện khớp có phần: lồi cầu ngồi khớp với chỏm xương quay, ròng rọc khớp với hõm Sigma lớn xương trụ Các hố khớp: phía trước, lồi cầu có hố lồi cầu (hố quay) để nhận vành khăn xương quay; rịng rọc có hố rịng rọc (hố vẹt) để nhận mỏm vẹt xương trụ gấp tay Phía sau: có hố khuỷu để nhận mỏm khuỷu xương trụ duỗi tay Có mỏm khớp mỏm lồi cầu ngồi, mỏm rịng rọc toán lồi cầu ròng rọc bám Khi duỗi tay mỏm lồi cầu, mỏm ròng rọc mỏm khuỷu nằm đường thẳng, gấp tay mỏm tạo thành tam giác cân Mấu động to Rãnh gian mấu động Mào mấu động to Ấn delta Hố quay Mỏm lồi cầu Lồi cầu Ròng rọc Mỏm rịng rọc 10 Hố vẹt 11 Lỗ ni xương 12 Nền mấu động bé 13 Cổ phẫu thuật 14 Mấu động bé 15 Cổ giải phẫu 16 Chỏm xương 17 Bờ 18 Hố khuỷu 19 Bờ 20 Rãnh xoắn Hình 2.6 Xương cánh tay 32 1.4 Xương trụ (mua) Là xương dài nằm phía xương quay 1.4.1 Định hướng Để đầu to lên trên, diện khớp đầu trước, bờ sắc thân xương hướng ngồi 1.4.2 Mơ tả Xương trụ gồm có thân xương đầu - Thân xương: hình lăng trụ tam giác có mặt, bờ + Các mặt (trước - sau - trong) • Mặt trước: lõm thành rãnh, có gấp chung nơng bám, phẳng có sấp vng bám Mỏm khuỷu Bờ trước xương trụ Bờ sau xương trụ Bờ xương trụ Mỏm trâm trụ Mỏm trâm quay Bờ xương quay Bờ sau xương quay Hõm sigma lớn 10 Mỏm vẹt xương trụ 11 Hõm sigma bé 12 Diện khớp với xương quay Hình 2.7 Xương trụ • Mặt sau: có diện khuỷu bám, có gờ thẳng chia mặt sau làm phần: phần lõm có trụ sau bám, phần ngồi từ xuống có cơ: dạng dài ngón cái, duỗi ngắn duỗi dài ngón duỗi riêng ngón trỏ bám • Mặt trong: có gấp chung sâu ngón tay bám che phủ phía xương 33 + Ba bờ (trước - sau - ngồi) • Bờ trước: rõ rệt trên, trịn dưới, có gấp chung sâu, có sấp vng bám • Bờ sau: cong hình chữ S, toả làm hai ngành ôm lấy mỏm khuỷu, mờ dần hẳn, có trụ trước, trụ sau bám • Bờ ngoài: sắc chia làm hai ngành ôm lấy hõm Sigma bé, nhẵn có màng liên cốt bám - Hai đầu xương + Đầu trên: có hai mỏm hõm • Hai mỏm mỏm khuỷu sau mỏm vẹt trước • Hai hõm hõm Sigma nhỏ (hõm quay) để tiếp khớp với vành đài quay xương quay, hõm Sigma lớn (hõm ròng rọc) để khớp với ròng rọc xương cánh tay + Đầu dưới: lồi thành chỏm, phía ngồi tiếp khớp với xương quay, phía có mỏm trâm trụ, phía sau có rãnh để gân trụ sau lướt qua 1.5 Xương quay (radius) Là xương dài nằm xương trụ 1.5.1 Định hướng Để đầu to xuống dưới, mỏm trâm quay ngồi, mặt có nhiều rãnh đầu sau 1.5.2 Mơ tả Xương quay gồm có thân đầu - Thân xương: hình lăng trụ tam giác có mặt, bờ + Ba mặt: (trước - sau - ngồi) • Mặt trước: có dài gấp ngón bám, có sấp vng bám, có lỗ dưỡng cốt • Mặt sau: trịn 1/3 có ngửa ngắn bám Lõm thành rãnh dưới, có dạng dài duỗi ngắn ngón bám • Mặt ngồi: trịn, có diện gồ ghề cho sấp trịn, có 34 ngửa ngắn bám • Đầu dưới: to đầu trên, bè hai bên dẹt từ trước sau, trơng hình khối vng có mặt, mặt dính vào thân xương; mặt có diện tiếp khớp với xương cổ tay (xương thuyền xương nguyệt); mặt có mỏm trâm quay xuống thấp mỏm trâm trụ cột Mặt lõm (hõm trụ xương quay) để khớp với chỏm xương trụ; mặt trước có sấp vng bám; mặt ngồi có rãnh gân dạng dài, gân duỗi ngắn ngón hai gân quay lướt qua; mặt sau có nhiều rãnh từ ngồi vào gân dài duỗi ngón cái, gân duỗi riêng ngón trỏ gân duỗi chung ngón tay lướt qua Vành khăn quay Cổ xương quay Lồi củ nhị đầu Bờ trước xương quay Lỗ nuôi xương quay Bờ xương quay Mỏm trâm quay Mỏm trâm trụ Lỗ nuôi xương trụ 10 Bờ trước xương trụ 11 Bờ xương trụ 12 Mỏm vẹt xương trụ 13 Hõm sigma lớn 14 Mỏm khuỷu 15 Diện khớp với đầu xương trụ Hình 2.8 Xương quay 1.6 Các xương bàn tay (ossa manus) Gồm có xương cổ tay, xương đốt bàn tay xương đốt ngón tay 1.6.1 Các xương cổ tay Ở cổ tay có xương nhỏ xếp làm hai hàng dưới, hợp thành máng hay rãnh - Hàng trên: có xương từ ngồi vào xương thuyền, xương 35 nguyệt, xương tháp, xương đậu - Hàng dưới: có xương từ ngồi vào xương thang, xương thê, xương cả, xương móc Nhìn chung xương cổ tay, xương có mặt, có mặt diện khớp (trên - - - ngồi) hai diện khơng tiếp khớp (trước sau) hai diện hai xương đầu hàng không tiếp khớp Các xương cổ tay hợp thành rãnh mà bờ xương thang xương thuyền, bờ xương đậu xương móc, có dây chằng vòng trước cổ tay bám vào hai mép rãnh biến thành ống gọi ống cổ tay, gân gấp ngón tay dây thần kinh chui qua Xương thuyền Xương Xương thang Xương thê Xương đốt bàn I Đốt ngón xa (III) Đất ngón (II) Đốt ngón gần (I) Xương đốt bàn V 10 Mỏm xương móc 11 Xương móc 12 Xương tháp 13 Xương đậu 14 Xương nguyệt Hình 2.9 Các xương bàn tay 1.6.2 Các xương đốt bàn tay (ossa metacarpi) Có xương đốt bàn tay thuộc loại xương dài, kể từ vào (đánh số la mã từ I – V) xương đốt bàn tay có thân hai đầu Thân xương cong trước, hình lăng trụ tam giác, có mặt (mặt sau, mặt mặt ngoài) Đầu xương: đầu có diện khớp với xương cổ tay xương bên cạnh (trừ xương đốt bàn tay I, II V có diện khớp bên), chỏm để tiếp khớp với xương đốt I ngón tay tương ứng 1.6.3 Các xương đốt ngón tay (ossa digitorium manus) Có 14 xương đốt ngón tay, ngón tay có đốt, trừ ngón tay có 36 đốt, xương đốt ngón tay có thân dẹt gồm có mặt (trước sau) có đầu: đầu hõm, đầu ròng rọc CÁC KHỚP XƯƠNG CHI TRÊN (ARTICULATIONES MEMBRI SUPERIORIS) Có nhiều khớp khớp động chủ yếu hai khớp dễ chấn thương nên có nhiều áp dụng lâm sàng khớp vai khớp khuỷu 2.1 Khớp vai - cánh tay (articulatio humeri) Khớp vai khớp chỏm điển hình nấp vịm vai địn, cắt tháo khớp cần phải xoay xương cánh tay để bật chỏm xương cánh tay cắt đoạn phải rạch vịm phía trước 2.1.1 Diện khớp gồm có - Chỏm xương cánh tay chiếm 1/3 khối cầu, ngẩng lên vào - Ổ chảo xương vai (hõm khớp) so với chỏm xương cánh tay nơng bé - Sụn viền: đặc điểm nên cần có sụn viền dính vào xung quanh hõm khớp để tăng diện tiếp khớp, hõm khớp cịn nơng bé nên có cần có vịm vai địn để giữ cho chỏm khỏi trật Chỏm xương cánh tay Gân gai Bao khớp Sụn viền Ổ chảo xương vai Sụn bọc Hình 2.10 Thiết đồ cắt đứng ngang khớp vai 2.1.2 Nối khớp Là phương tiện chằng buộc diện khớp với gồm có phần 37 mạch quay (a radialis) từ nếp khuỷu theo hướng động mạch cánh tay chạy vào rãnh mạch tới cổ tay, vòng quanh mỏ trâm quay chạy mu tay; qua khoang liên đốt bàn tay nhất, để luồn gan tay tiếp nối với nhánh động mạch trụ (nhánh trụ gan tay) để tạo nên cung động mạch gan tay sâu (arcus palmaris profundis) Động mạch trụ (a ulnaris) tách thẳng góc động mạch cánh tay Chạy chếch từ nếp khuỷu tới chỗ nối 1/3 với 1/3 bờ cẳng tay (đoạn chếch); từ đó, chạy thẳng xuống cổ tay (đoạn thẳng), xương đậu, dây chằng vòng trước, để chạy vào gan tay, tiếp nối với nhánh động mạch quay (nhánh quay gan tay) tạo nên cung động mạch gan tay nông (arcus palmaris superficialis) - Động mạch nách (a axillaris) Đi theo đường vạch từ đỉnh nách tới nếp gấp khuỷu Giữa nếp gấp khuỷu ngang chỗ bám nhị đầu lồi củ xương quay Đỉnh nách khe sườn đòn Động mạch nách nằm xương sườn (có bó to bám) nằm xương địn (có địn đệm) Ở đây, động mạch náu hố mà rìa ngồi dây thần kinh (bó thân nhì đám rối cánh tay) rìa tĩnh mạch Xương địn dây thần kinh ngực to mốc quý giá để tìm động mạch nách xương địn Trở ngại tìm kiếm tĩnh mạch đầu, mà muốn tránh phải cắt bao cân đòn kéo bao cân xuống Ở nách, mốc quan trọng để tìm động mạch quạ cánh tay (cơ mà có dây thần kình bì thọc qua) dây thần kinh (động mạch bị mắc vào chức dây giữa) Động mạch nách cung cấp máu cho ngực (động mạch ngực trên, động mạch vai ngực, động mạch ngực ngoài) cho nách vai sau (động mạch mũ sau trước, động mạch vai dưới) Động mạch nách tiếp nối với động mạch khác, ba vòng, vòng mạch quanh vai vòng ngực vòng cánh tay Lúc thắt động mạch nách phải thắt động mạch vai dưới, động mạch qua tam giác bả vai tam đầu, động mạch vai - Động mạch cánh tay (a brachialis) Đi theo đường vạch (cũng động mạch nách) từ đỉnh nách tới 90 nếp gấp khuỷu Động mạch phía cánh tay, ống cánh tay ống hình lăng trụ tam giác mà phía trước mạc bọc cánh tay, phía ngồi nhị đầu phía sau vách liên Cơ nhị đầu tuỳ hành động mạch; động mạch chạy sau dọc bờ Nên mốc thứ để tìm động mạch cánh tay nhị đầu Mốc thứ hai dây giữa, dây bắt chéo phía trước động mạch Nếu nhấc nhị đầu lên, lại nhấc dây giữa, thấy động mạch cánh tay Động mạch cánh tay dây trước vách liên Nếu lạc vào khu sau cánh tay, nhầm với dây trụ nhánh động mạch cánh tay (nhánh bên trụ trên) nên thủ thuật, không nên xé rách vách liên Động mạch cánh tay, nếp gấp khuỷu, chạy máng nhị đầu mà đìa ngồi khối rịng rọc, dìa nhị đầu đáy cánh tay trước Ở mặt trước rãnh, có trẻ cân nhị đầu Trẻ cân nhị đầu mốc để tìm động mạch Động mạch nằm trẻ cân Động mạch cánh tay cung cấp máu cho Delta, khu cánh tay trước xương cánh tay, tam đầu cánh tay cánh tay sau (động mạch cánh tay sâu) Khuỷu cung cấp máu vòng lồi cầu (do nhánh động mạch cánh tay sâu tiếp nối với nhánh quặt ngược động mạch quay) vòng ròng rọc (do nành bên động mạch cánh tay tiếp nối với nhánh quặt ngược động mạch trụ) Khi thắt động mạch cánh tay, phải thắt động mạch cánh tay sâu tốt thắt động mạch bên trụ - Động mạch quay (a radialis) Đi theo đường vạch từ nếp khuỷu tới rãnh mạch (rãnh ngửa dài quan tay lớn) Động mạch quay chạy theo dọc ngửa dài (cơ tuỳ hành) bị che lấp 1/3 cẳng tay Ở đây, động mạch nằm sấp tròn, bám vào xương quay lách ngửa dài gan tay lớn Ở 1/3 cẳng tay, nằm gấp chung nơng ngón tay Ở 1/3 giữa, gấp riêng ngón tay cái, 1/3 rãnh mạch, nằm nông cân Ở cổ tay, động mạch bắt chéo hõm lào (được tạo nên gân duỗi ngắn duỗi dài ngón tay cái) 91 Nhánh trước thần kinh quay chạy phía ngồi động mạch, đến 1/3 cẳng tay luồn gân ngửa dài để vào bì cẳng tay sau mu tay Động mạch quay cung cấp máu cho khuỷu phía ngồi (động mạch quặt ngược quay trước), cho cẳng tay, cho gan cổ tay (nhánh ngang trước cổ tay) cho gan tay (nhánh quay gan tay) Ở mu tay, động mạch quay cung cấp máu cho mu cổ tay khoang liên cốt (nhánh mu cổ tay với nhánh liên cốt 2, 3, nhánh mu ngón nhánh bên cất 1) - Động mạch trụ (a ulnaris) Đi đoạn chếch, theo đường vạch từ nếp khuỷu tới chỗ nối 1/3 bờ cẳng tay, đoạn thẳng, theo đường vạch từ mỏm ròng rọc tới bờ xương đậu Động mạch trụ chui vào sâu, lách bó sấp trịn, qua cung gấp nông để lách gấp nông sâu Vậy động mạch trụ nằm lớp Cịn động mạch quay chạy nơng khe nông (cơ ngửa dài gan tay lớn) Động mạch nách Động mạch vai ngực Động mạch mũ sau Động mạch mũ trước Động mạch cánh tay sâu Động mạch bên trụ Động mạch bên quay Động mạch quặt ngược quay Động mạch quay 10 Động mạch riêng ngón 11 Động mạch gan ngón chung 12 Động mạch gan ngón riêng 13 Cung động gan tay nông 14 Cung động mạch gan tay sâu 15 Động mạch bên cốt 16 Động mạch trụ 17 Động mạch quặt ngược trụ 18 Động mạch cánh tay 19 Động mạch vai Hình 2.53 Sơ đồ hệ thống động mạch chi 92 Động mạch trụ chạy xuống dưới, sát vào trụ trước nên tuỳ hành đoạn thẳng động mạch Muốn tìm động mạch trụ, trước hết phải tìm khe (giữa trụ trước gấp chung nông) Khe khó tìm dính vào vách liên Phải bẻ bàn tay sau để làm căng để nhận rõ khe trước rạch Khe mốc quan trọng định thành công hay thất bại thủ thuật Sau rạch làm toạc rộng khe (nghĩa sau đào giếng sâu cơ), tìm dây thần kinh trụ (dây sau khuỷu, chạy qua bó trụ trước để tới gặp động mạch phía ngồi) Lách gấp nông, gấp sâu (nghĩa tách hành lang ngang lớp) Động mạch trụ dây thần kinh chạy cạnh sát nhau, động mạch trụ nằm bao gấp chung sâu (áp vào mặt trước) dây nằm bao gấp chung nông (áp vào mặt sau) Ở 1/3 cẳng tay cổ tay, động mạch trụ chạy nông, sát bờ gân trụ trước Động mạch trụ cung cấp máu cho khuỷu phía (thân động mạch quặt ngược trụ), cho cẳng tay (các khu trước nhánh liên cốt trước khu sau, nhánh liên cất sau; nhánh tiếp nối với phía mang liên cốt), cho mu cổ tay (nhánh mu cổ tay) cho gan cổ tay (nhánh ngang trước cổ tay) cho gan tay (nhánh trụ gan tay) Nên nhớ nhánh liên cốt trước tách nhánh cho dây thần kinh giữa, có lúc nhánh to - Các cung động mạch bàn tay Động mạch quay trụ tiếp nối với nhánh bên nhánh tận để tạo nên cung động mạch Ở cổ tay có: + Cung động mạch ngang trước cổ tay (nhánh nhỏ) + Cung mạch mu cổ tay với nhánh liên cốt mu tay 2, 3, nhánh xiên tiếp nối với cung động mạch gan tay sâu Ở bàn tay có: + Cung mạch gan tay nông động mạch trụ tiếp nối với nhánh quay gan tay động mạch quay Cung nông nằm gân gấp áp vào cân gan tay Từ cung tách nhánh ngón tay; nhánh cho ngón tách nhánh liên cốt gan tay cung sâu Cung nông theo đường vạch từ xương đậu tới khe ngón nhẫn ngón (đoạn 93 chếch) theo đường dọc bờ ngón cái, ngón dạng hết cỡ (đoạn ngang) + Cung mạch gan tay sâu: động mạch quay nối với nhánh trụ gan tay động mạch trụ Là nơi cung cấp máu cho bàn tay, tách nhánh liên cất gan tay nhánh xiên Các nhánh liên cốt gan tay lách nhánh tận, tiếp nối với nhánh ngón tay cung động mạch nông Cung động mạch gan tay sâu nằm sâu, áp vào cổ xương đốt bàn tay 2, 3, cân gan sâu Có nhánh sâu dây thần kinh trụ bắt chéo phía trước Đường rạch để bộc lộ động mạch đường từ gót gan tay tới khe ngón trỏ ngón TĨNH MẠCH Ở CHI TRÊN Có tĩnh mạch nơng sâu, tuỳ theo tĩnh mạch nằm cân hay cân 4.1 Tĩnh mạch sâu Đi kèm theo động mạch, động mạch có tĩnh mạch Trừ nách, có tĩnh mạch Tĩnh mạch nách phía động mạch, tới gần xương địn, chạy nằm phía trước Nhiều khi, có tĩnh mạch chạy bên cạnh (ống bên), từ tĩnh mạch nách, lại tận hết tĩnh mạch nách Ngoài tĩnh mạch kèm theo nhánh động mạch, tĩnh mạch sâu nhận nhánh thuộc hệ tĩnh mạch nông: tĩnh mạch tĩnh mạch đầu Tĩnh mạch đầu Nhánh bì thần kinh nách Nhánh bì thần kình quay Nhánh bì thần kình bì Tĩnh mạch đầu Nhánh mơ thần kinh quay Nhánh bì gan tay thần kinh Nhánh bì gan tay thần kinh trụ Tĩnh mạch cẳng tay 10 Nhánh nối với tĩnh mạch sâu 11 Tĩnh mạch 12 Tĩnh mạch 13 Thần kinh bì cẳng tay 14 Tĩnh mạch Hình 2.54 Tĩnh mạch, thần kinh nơng chi nhìn phía trước 94 4.2 Tĩnh mạch nơng - Ở ngón tay bàn tay: từ mạng tĩnh mạch quanh móng tay, có tĩnh mạch ngón tay bàn tay Các tĩnh mạch ngón tay bàn tay tiếp nối với tạo nên cung tĩnh mạch mu bàn tay Đầu cung với tĩnh mạch đầu ngón cái, tạo nên tĩnh mạch quay nơng (cịn gọi tĩnh mạch cẳng tay) Đầu cung với tĩnh mạch ngón út tạo nên tĩnh mạch trụ nông - Ở cẳng tay khuỷu Có tình mạch: tĩnh mạch quay nơng (hay cẳng tay), trụ nông quay phụ (tĩnh mạch từ cẳng tay sau nếp khuỷu) Tĩnh mạch quay nông hay tĩnh mạch cẳng tay (v mediana antebrachii) coi tĩnh mạch cẳng tay Ở khuỷu, phân nhánh: tĩnh mạch đầu (v.médiana cíphalica) tĩnh mạch (v mediana basilica) Ngồi có tĩnh mạch nối với hệ tĩnh mạch sâu Tĩnh mạch quay nông phụ, tĩnh mạch đầu, tĩnh mạch tĩnh mạch trụ nông, tạo nên chữ M tĩnh mạch nếp nếp gấp khuỷu - Ở cánh tay có tĩnh mạch nông + Tĩnh mạch (v basilica) tạo nên tĩnh mạch tĩnh mạch trụ nông, chạy lên trên, theo dọc bờ nhị đầu cánh tay vào sâu cánh tay, để đổ vào tĩnh mạch cánh tay, (có lên trên, đổ vào tĩnh mạch nách) + Tĩnh mạch đầu (v cepphalica) tạo nên tĩnh mạch đầu tĩnh mạch quay nông phụ, chạy theo dọc bờ nhị đầu tới rãnh delta ngực, xuyên qua cân đòn ngực để đổ vào tĩnh mạch nách BẠCH HUYẾT Ở CHI TRÊN Bạch huyết chạy vào hạch mạch bạch huyết 5.1 Các hạch bạch huyết - Các hạch nách: có độ 12 đến 30 hạch nằm tổ chức liên kết mỡ nách Có thể chia làm đám + Đám cánh tay: nhận bạch huyết cánh tay lên (4 - hạch), theo dọc bó mạch chi + Đám ngực (hay vú ngoài) nhận bạch huyết ngực vú, theo 95 dọc mạch ngực + Đám vai: nhận bạch huyết khu vai, theo dọc mạch vai (6 -7 hạch) - Các bạch huyết đám chảy vào + Đám trung ương gồm có - hạch nằm nách + Đám đòn gồm - 12 hạch đòn - Các hạch nằm dọc theo bạch mạch thành ngực như: + Đám hạch rãnh delta ngực + Đám hạch cạnh vú tuyến vú + Đám hạch ngực - Các hạch nằm dọc theo bạch mạch chi gồm có: + Đám hạch nơng hay rịng rọc, theo dọc tĩnh mạch + Đám hạch sâu, phần lớn hạch nhỏ, bất thường, nằm theo dọc nhánh động mạch, có hạch cánh tay hạch trụ Các hạch trên nằm đường mạch vai Nhóm hạch đỉnh Các hạch địn Nhóm hạch bên Nhóm hạch trung tâm Nhóm hạch vai Nhóm ngực to Thân thu nhận bạch huyết da thành ngực Đám rối quầng vú Các thân bạch huyết qua để đổ vào hạch vú 10 Các mạch bạch huyết tới tuyến vú bên đối diện 11 Các mạch bạch huyết tới đám rối hoành 12 Các mạch bạch huyết Hình 2.55 Hạch bạch huyết tuyến vú nách 5.2 Các mạch bạch huyết - Bạch mạch nông phần lớn từ mu tay mặt sau tay, chạy mặt 96 trước cẳng tay, lên cánh tay chạy vào đám hạch nách - Bạch mạch sâu: chạy theo dọc mạch quay, trụ, cánh tay nách tập trung vào đám hạch nách Từ hạch này, bạch huyết chảy vào hồi lưu Pirogof vào tĩnh mạch đòn, chảy trực tiếp qua chuỗi hạch cổ ngang THẦN KINH CHI TRÊN Các nhánh vận động cảm giác chi tách đám rối thần kinh cánh tay Đám rối thần kinh cánh tay tạo nên ngành trước dây sống cổ cuối 5, 6, 7, dây ngực Các ngành tiếp nối với để tạo nên thân (troncus) xếp cổ, từ xuống (thân trên, dưới) Mỗi thân lại chia thành ngành trước sau Các ngành tiếp nối với đỉnh nách để tạo nên bó (fasciculus) Có bó sau, bó ngồi bó (so với động mạch nách) Từ đám rối cánh tay tách nhánh bên Các nhánh nhánh vận động vai trước (bó ngồi bó trong) vai sau (bó sau) Từ bó tách nhánh tận cảm giác (dây bì cánh tay cẳng tay) nhánh tận vừa cảm giác vừa vận động (dây bì, dây giữa, dây trụ, dây nách hay dây mũ dây quay) 6.1 Dây bì (n musculo cutaneus) Tách bó ngồi (do sợi thần kinh sống CV - CVI tạo nên) dây vận động khu cánh tay trước cảm giác cẳng tay ngồi Dây có đặc điểm sau: - Chọc thủng quạ cánh tay - Đi lớp (cơ nhị đầu cánh tay trước) thoát rãnh nhị đầu, để vào bì cẳng tay ngồi đến tận mơ - Là dây gấp cẳng tay vào cánh tay 97 Các hạch bạch huyết đòn Các hạch nách bên Hạch bạch huyết cầu Hình 2.56 Dẫn lưu bạch huyết mơ nơng chi (mặt trước) 6.2 Dây thần kinh (n medianus) Tách bó ngồi (CVI CVII) bó (CVIII, ThI) Dây qua nách cánh tay mà khơng phân nhánh Là dây vận động cẳng tay trước (trừ trụ trước bó gấp sâu), mơ (trừ khép bó gấp ngắn ngón cái) giun Là dây cảm giác ngón tay rưỡi gan tay (ngón cái, ngón trỏ, ngón nửa ngón nhẫn), mu đốt nhì đốt ba ngón trỏ ngón giữa, nửa ngồi mu đốt nhì ba ngón nhẫn Dây có đặc điểm sau: - Dây cẳng tay xuống cổ tay, chếch ngồi, nằm gân gấp ngón trỏ, lách gan tay (nơi tìm dây thần kinh cổ tay) chui vào ống cổ tay lách bao hoạt dịch trụ bao quay gan tay - Dây mốc để tìm động mạch nách (lách chức dây) động mạch cánh tay (ở sau dây) - Dây dây gấp sấp (gấp bàn tay vào cẳng tay sấp bàn tay) Khi dây bị liệt hay bị đứt, bàn tay để ngửa, giống bàn tay khỉ Khơng gấp đốt ngón tay ngón cái, ngón trỏ ngón muốn lấy vật nhỏ, phải kẹp vào đốt ngón ngón trỏ (vì khép ngón bị liệt) 6.3 Dây thần kinh trụ (n ulnaris) Tách bó (do CVIII tạo nên) 98 Dây trụ qua nách cánh tay khơng phân nhánh Là dây vận động trụ trước hai bó gấp sâu (ngón út ngón nhẫn) vận động gần khắp bàn tay (cơ khép bó sâu gấp ngắn ngón cái, giun 4, tất mô út tất liên cất) Là dây cảm giác gan tay phía đường vạch qua nửa ngón nhẫn (cảm giác ngón út nửa ngón nhẫn) nửa mu tay (cũng dây quay nửa ngồi) trừ mu đốt nhì ba ngón trỏ, ngón nửa ngồi đất nhì ba ngón nhẫn (do dây đảm nhiệm) Dây trụ có đặc điểm sau: - Dây trụ, nách, lách động mạch nách tĩnh mạch nách, cánh tay, chọc thủng vách liên cơ, để vào khu sau Ở khuỷu, chạy rãnh rịng rọc khuỷu, bó trụ trước, trước cẳng tay gặp động mạch trụ phần ba cẳng tay Dây trụ phía động mạch trụ, với động mạch chạy thẳng xuống tận xương đậu - Dây trụ dây vận động hầu hết bàn tay (cũng dây cẳng tay trước dây bì cánh tay trước) Nên dây bị đứt hay bị liệt, có nhiều tổn thương bàn tay, ngón út ngón nhẫn có quắp vuốt quào (vuốt trụ), với đất bị duỗi đốt bị gấp Dây trụ hay bị liệt bệnh phong Có thể sờ thấy dây rãnh ròng rọc khuỷu - Dây trụ với dây dây cảm giác gan tay (dây trụ: ngón rưỡi dây giữa: ngón rưỡi) Dây trụ dây quay, dây đảm nhiệm mang cảm giác nửa mu tay (trừ đốt ngón trỏ ngón giữa, nửa đốt ngón trỏ ngón giữa, nửa ngồi đốt ngón nhẫn dây đảm nhiệm - Có đặc điểm sau 99 Hình 2.57 Các dây thần kinh giữa, bì, bì cẳng tay trong, bì cánh tay Bó ngồi TK bì Cơ quạ cánh tay TK nách TK quay Cơ nhị đầu cánh tay TK bì Cơ cánh tay Cơ sấp trịn 10 Cơ gan tay dài 11 Ngành trước TK bì cẳng tay ngồi TK bì 12 Ngành sau TK bì cẳng tay ngồi TK bì 13 Cơ gấp nơng ngón tay 14 Cơ gấp dài ngón 15 Cơ sấp vuông 16 Các mô (trừ khép) 17 Các Gơ giun I, II 18 Các TK gan ngón tay riêng 19 Các TK gan ngón tay chung 20 Hai bó ngồi gấp sâu ngón tay 21 Cơ gấp cổ tay quay 22 Ngành sau TK trụ 23 Ngành trước TK trụ 24 TK 25 TK bì cẳng tay 26 TK trụ 27 TK bì cánh tay 28 Bó Tách bó sau (do sợi CVI, CVII, CVIII ThI tạo nên) Khác với ba dây mặt trước (mặt gấp) chi mà dây đảm nhiệm vận động đoạn chi (dây bì cánh tay, dây cẳng tay dây trụ bàn tay) dây quay đảm nhiệm hồn tồn vận động, mặt sau (mặt duỗi) Nên dây quay, đường từ nách tới ngón tay, tách cách nhánh vận động cánh tay sau, tất cẳng tay sau cẳng tay Dây quay dây cảm giác cánh tay sau, khu hẹp cánh tay ngoài, phần cẳng tay sau nửa ngồi mu tay, với mu ngón cái, mu đốt ngón trỏ nửa mu đốt ngón Có đặc điểm sau: 100 TK bì Cơ Delta TK nách TK quay TK bì cánh tay ngồi Đầu dài đầu ngồi tam dầu TK bì cánh tay sau TK bì cẳng tay sau Cơ cánh tay quay 10 Cơ duỗi cổ tay quay dài ngắn 11 Ngành sâu TK quay 12 Cơ ngửa 13 Các vùng cẳng tay sau 14 Ngành nơng TK quay Các TK mu ngón tay riêng 16 Các TK gan ngón tay riêng 17 Các gian cốt, giun 3, 4, khép ngón 18 Các ô mô út 19 Nhánh sâu TK trụ 20 Nhánh nơng TK trụ 21 Nhánh bì mu tay TK trụ 22 Hai bó gấp nơng ngón tay 23 Cơ gấp cổ tay trụ 24 Cơ khuỷu 25 Đầu tam đầu 26 TK trụ 27 TK bì cánh tay 28 TK bì cẳng tay 29 TK Hình 2.58 Các dây thần kinh mũ, thần kinh quay thần kinh trụ - Dây quay: quay hai lần quanh xương cánh tay lần quanh xương quay Dây quay, từ nách qua tam giác cánh tay tam đầu (cách mỏm vai độ kiểm), chạy sau vào rãnh xoắn với động mạch cánh tay sâu, lại chạy trước (cách mỏm lồi cầu độ kiểm) Khi tới đường khớp khuỷu (hoặc cao hơn) dây quay phân hai nhánh: nhánh trước cảm giác chạy theo dọc ngửa dài tới 1/3 cẳng tay, luồn sau gân ngửa dài (cách mỏm trâm quay độ kiểm); nhánh sau vận động lách bó ngửa ngắn, cách đường khớp khuỷu độ 2cm, để chạy khu cẳng tay sau - Dây quay đường nằm sát xương, nên hay bị tổn thương va chạm Dây quay nằm rãnh xoắn (ở động mạch cánh tay sâu), nên bị đứt gãy xương cánh tay Khi tìm dây quay, phải thận trọng khơng rạch đè lên xương hay lấy xương làm thớt để rạch Sau 101 dây quay tách nhánh tận, nhánh vận động lách bó ngửa ngắn, vòng quanh cổ xương quay, nên dễ bị tổn thương, cổ xương quay gãy hay cắt đoạn chỏm xương quay Muốn tránh dây quay thủ thuật này, phải để sấp bàn tay Khi để sấp, dây quay bắt chéo bờ trước xương quay cách đường khớp độ - 5cm bắt chéo bờ sau cách đường khớp độ cm - Dây quay dây duỗi ngửa (duỗi cẳng tay, duỗi ngửa bàn tay, duỗi ngón tay duỗi đất ngón tay khác) Các nhánh tách thân dây quay ngành sau dây, nên tuỳ theo nơi bị thương nơi cách, không duỗi cẳng tay, không duỗi không ngửa bàn tay Bàn tay bị rơi thu xuống trơng hình cổ cị - Dây quay phía ngồi động mạch quay; dây trụ phía động mạch trụ, nói cách khác, dây thần kinh đóng khung động mạch 6.5 Dây thần kinh mũ (n axillaris) Tách bó sau (do sợi CV CVI tạo nên) Là dây vận động Delta, vai tròn bé, dây cảm giác vai, khớp vai mặt trên, cánh tay - Dây mũ động mạch mũ sau từ nách qua khoang cạnh Velpeau sau, vòng quanh cổ tiếp xương cánh tay trước, để phân nhánh vào Delta (cách mỏm vai 6cm) Cơ Delta quan trọng để dạng cánh tay, nên phẫu thuật vai, phải tránh khỏi cắt vào dây mũ - Trong chạm thương khớp vai vai, muốn kiểm tra dây mũ có bị đứt hay bị kẹp, xem vai có tê hay khơng 6.6 Dây thần kinh bì cẳng tay (n cutaneus antebrachii medialis) Tách bó sợi CVIII tạo nên Là dây hoàn toàn cảm giác 102 phụ cánh tay trước trong, cẳng tay trước sau (khu trước ngồi dây bì, khu sau dây quay) Thoát vào da lỗ vào tĩnh mạch 6.7 Dây thần kinh bì cánh tay (n cutaneus brachii medialis) Tách bó (do sợi Th1 tạo nên) Là dây hoàn toàn cảm giác nách cánh tay sau Thoát vào da phía cánh tay, sau tiếp nối với nhánh xiên dây liên sườn KHU VỰC CỦA DÂY THẦN KINH SỐNG Ở ĐÁM RỐI CÁNH TAY 7.1 Khu cảm giác - Của dây cổ 5: vai, phần cánh tay cẳng tay - Của dây cổ 7: phần mặt trước cánh tay cẳng tay; phần gan tay phía ngồi trục ngón tay nhẫn - Của dây cổ ngực l: phần cánh tay tay bàn tay 7.2 Khu vận động - Của dây cổ 4: Delta, gai, gai, tròn bé, nhị đầu, quạ cánh tay ngửa dài - Của dây cổ 6: tất vai, cánh tay trước, ngửa sấp Dây cổ vận động to, tam đầu, ngực to lưng to Thần kinh nách Thần kinh quay Thần kinh bì Thần kinh Thần kinh trụ TK bì cẳng tay TK bì cánh tay Hình 2.60 Vùng chi phối cảm giác chi (A Mặt trước; B Mặt sau) 103 - Của dây cổ 8: ngực to (bó ức sườn), lưng to, tam đầu, duỗi bàn tay ngón tay, gấp bàn tay Dây cổ vận động gấp bàn tay gấp ngón tay - Của dây ngực l: bàn tay, gấp duỗi ngón tay - Nói chung, nhận nhánh vận động dây 104 ... ròng rọc 10 Hố vẹt 11 Lỗ nuôi xương 12 Nền mấu động bé 13 Cổ phẫu thuật 14 Mấu động bé 15 Cổ giải phẫu 16 Chỏm xương 17 Bờ 18 Hố khuỷu 19 Bờ ngồi 20 Rãnh xoắn Hình 2. 6 Xương cánh tay 32 1. 4 Xương... to 10 Cơ ngực bé TK to 11 TK bì căng tay TK quay 12 Tk trụ ,13 .ĐM nách 14 TK 15 TK bì 16 Cơ quạ cánh tay 17 Cơ Delta 18 Cơ nhị đầu 19 TK mũ 20 Cơ tròn bé 21 . Cơ Delta 22 .Cơ tam đầu Cánh tay 23 Xương... Cơ ngực lớn 10 Mạc nách 11 Cơ lưng rộng 12 Cơ tròn to 13 Cơ tròn bé 14 .Các hạch bạch huyết 15 Xương bả vai nách 16 Cơ vai 17 Cơ gai 18 Cơ gai 19 Bó sau 20 Bó ngồi 21 Cơ thang Hình 2. 22 Thiết đồ