ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 3 B. Sinh lý bệnh 1. Cuồng nhĩ xuất hiện là do vòng vào lại ở nhĩ, thông thờng ở nhĩ phải và rất ít khi ở nhĩ trái. 2. Điển hình nhất là vòng vào lại ở nhĩ phải và đi theo ngợc chiều kim đồng hồ xuống theo thành tự do của nhĩ phải và lên lại ở vách liên nhĩ. 3. Cuồng nhĩ có thể chia làm 2 thể (type): Type I là loại cuồng nhĩ có thể cắt đợc bằng tạo nhịp nhĩ vợt tần số và tần số nhĩ thờng ở mức 240-340 chu kỳ/phút khi cha dùng thuốc. Type II là loại cuồng nhĩ không cắt đợc bằng tạo nhịp nhĩ vợt tần số và tần số nhĩ thờng ở mức cao hơn 340-430 chu kỳ/phút. C. Điện tâm đồ: Là thăm dò cơ bản cho phép chẩn đoán cuồng nhĩ. 1. Điển hình, ta sẽ thấy mất sóng P và thay bằng sóng F hình răng ca, đều đặn, rất rõ ở các chuyển đạo sau dới (DII, DIII, aVF). 2. Tần số F từ 240-340 ck/phút, trung bình 300 ck/phút. 3. Phức bộ QRS thờng giống nh lúc còn nhịp xoang (không giãn rộng). 4. Tần số thất thờng khá đều và là ớc số so với nhịp nhĩ vì có thể có bloc 2:1; 3:1 Tuy nhiên, đôi khi tần số thất không đều do sự thay đổi mức bloc nhĩ thất trong cuồng nhĩ. Hình 10-2. Cuồng nhĩ 2:1. 5. Trong trờng hợp cuồng nhĩ mà có bloc nhĩ thất 2:1 thì đôi khi khó chẩn đoán do sóng F lẫn với sóng T. Khi đó cần thiết làm một số nghiệm pháp làm chậm đáp ứng thất để làm lộ ra sóng F rõ hơn (ví dụ xoa xoang cảnh, tiêm Adenosin ). D. Điều trị 1. Làm giảm đáp ứng thất:a. Là bớc đầu tiên cần thực hiện cho mọi bệnh nhân cuồng nhĩ, đặc biệt khi đáp ứng thất nhanh có thể gây ảnh hởng đến huyết động. b. Các thuốc có thể dùng là Digitalis loại tiêm, tác dụng nhanh (Cedilanide, Isolanide), hay một số thuốc chẹn kênh canxi hoặc chẹn bêta giao cảm. c. Digitalis nên là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu để làm giảm đáp ứng thất.2. Các thuốc chuyển nhịp và duy trì:a. Thờng dùng các thuốc nhóm IA (Quinidin, Procainamid), IC (Flecainid, Propafenone) hoặc nhóm III (Amiodaron). b. Thông thờng các thuốc này có tỷ lệ thành công không cao trong chuyển nhịp nhng rất quan trọng giúp cho sốc điện thành công, vì có một tỷ lệ nhất định khi sốc điện cuồng nhĩ sẽ trở thành rung nhĩ và nếu không có dùng các thuốc này trớc thì khó có thể đa về đợc nhịp xoang. 3. Chống đông trong cuồng nhĩ nên chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ tắc mạch cao (tiền sử tắc mạch, nhĩ trái lớn ). 4. Sốc điện chuyển nhịp: là phơng pháp rất có hiệu quả và nên đợc lựa chọn cho bệnh nhân cuồng nhĩ. Thờng dùng năng lợng thấp, bắt đầu từ 50J. Một số trờng hợp sốc điện làm cuồng nhĩ biến thành rung nhĩ, khi đó cần sốc tiếp nh trong điều trị rung nhĩ để chuyển về nhịp xoang. 5. Tạo nhịp nhĩ vợt tần số: Có thể thực hiện bằng điện cực áp trực tiếp vào thành cơ nhĩ trong khi mổ hoặc đa điện cực qua đờng thực quản. Với điện cực qua đờng thực quản thì cần phải có dòng điện lớn (tới 30 mA), nên có thể gây đau đớn cho bệnh nhân. Thờng dùng cách tạo nhịp tim đập theo máy với tần số nhanh hơn tần số tim của bệnh nhân khoảng 10 - 20 nhịp để gây ức chế vòng vào lại rồi tắt máy đột ngột, nhịp xoang của bệnh nhân sẽ đợc tái lập lại. 6. Triệt phá vòng vào lại qua đờng ống thông: Đây là biện pháp hữu hiệu với tỷ lệ thành công trên 95 % và ít tái phát. Trớc tiên dùng các điện cực thăm dò bản đồ điện học của nhĩ để phát hiện ra vòng vào lại, sau đó định vị và tiến hành đốt bằng sóng radio cao tần qua một dây điện cực. 7. Với một số trờng hợp cuồng nhĩ tồn tại dai dẳng và không đáp ứng với các ph- ơng pháp điều trị trên, có thể cần phải đốt triệt phá nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. V. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT)Thực tế tim nhanh trên thất bao gồm nhiều loại rối loạn nhịp khác nhau nh: rung nhĩ, cuồng nhĩ, tim nhanh nhĩ, nhịp nhanh trên thất có vòng vào lại ở nút nhĩ thất hay qua đờng dẫn truyền phụ Tuy vậy, trong thực hành từ trớc đến nay ngời ta gọi là cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất để chỉ những cơn tim nhanh bản chất trên thất và có vòng vào lại ở nút nhĩ thất hoặc vòng vào lại nhĩ thất qua đờng dẫn truyền phụ. A. Sinh lý bệnh: thờng có hai loại chủ yếu: 1. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT) có vòng vào lại ngay tại nút nhĩ thất: vòng vào lại chạy qua đờng dẫn truyền nhanh và chậm ở nút nhĩ thất hoặc qua đờng dẫn truyền chậm ở nút nhĩ thất và đờng dẫn truyền phụ ở rãnh nhĩ thất (trong hội chứng WPW). Trong đại đa số các trờng hợp (95%) đờng đi xuống (xuôi) của vòng vào lại là qua đờng dẫn truyền chậm của nút nhĩ thất và đi ngợc lên theo đờng dẫn truyền nhanh. Việc khởi phát ra cơn nhịp nhanh thờng là do hiện tợng “nẩy cò” khi có một ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Ngoại tâm thu nhĩ làm bloc dẫn truyền xuôi ở đờng dẫn truyền nhanh và khi đó xung động chỉ xuống theo đờng dẫn truyền chậm, vòng lại khử cực đờng dẫn truyền nhanh gây vòng vào lại. Kết thúc cơn nhịp nhanh là kết quả của việc bloc đờng dẫn truyền chậm. 2. CNNKPTT có vòng vào lại nhĩ thất có liên quan đến một đờng dẫn truyền phụ và ẩn: không thể hiện trên điện tim đồ bề mặt. B. Triệu chứng lâm sàng 1. CNNKPTT thờng xảy ra ở những bệnh nhân không có bệnh tim thực tổn. Tuy nhiên có một số trờng hợp cũng có thể xảy ra ở các bệnh nhân có bệnh tim thực tổn. 2. Khai thác tiền sử có thể thấy bệnh nhân có những cơn hồi hộp đánh trống ngực, tim đập nhanh, sự xuất hiện và kết thúc cơn nhịp nhanh khá đột ngột. 3. Trong cơn bệnh nhân có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, lo lắng, tim đập rất nhanh. 4. CNNKPTT thờng ít ảnh hởng đến huyết động và thờng không kéo dài. Song có một số ít trờng hợp, cơn có thể kéo dài hàng ngày và có thể gây tụt áp hoặc suy tim. 5. Nghe tim thấy nhịp tim thờng rất đều, tần số trung bình 180 - 200 ck/ phút. 6. CNNKPTT có thể kết thúc đột ngột hoặc khi bảo bệnh nhân hít sâu vào rồi thở ra nhng đóng chặt thanh môn (rặn thở) hoặc khi đợc bác sỹ xoa xoang cảnh hay ấn nhãn cầu C. Điện tim đồ 1. Phức bộ QRS thờng thanh mảnh, đều, tần số 180 - 200 ck/phút. 2. Sóng P không nhìn thấy do lẫn vào QRS hoặc đôi khi có thể nhìn thấy giống nh sóng r nhỏ ở V1. 3. Khi kết thúc cơn có thể thấy một đoạn ngừng xoang ngắn hoặc nhịp chậm trớc khi tái lập nhịp xoang. Hình 10-3. Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.D. Điều trị 1. Cắt cơn nhịp nhanh:a. Các biện pháp gây cờng phế vị có thể cắt đợc cơn nhịp nhanh: Có thể bảo bệnh nhân hít sâu vào rồi thở ra nhng đóng thanh môn (động tác rặn); có thể xoa xoang cảnh (chú ý trớc khi xoa phải nghe không thấy hẹp động mạch cảnh và xoa từng bên một. Xoang cảnh nằm ở vị trí ngang sụn giáp, khi xoa bảo bệnh nhân nghiêng đầu một bên, bác sỹ dùng ngón tay cái ấn lên xoang cảnh và day). Ấn nhãn cầu là một biện pháp khá hiệu quả và hay đợc dùng nhng cũng khá thô bạo, đôi khi có thể gây bong võng mạc của bệnh nhân. b. Thuốc đầu tay nên dùng là Adenosine dạng ống tiêm 6mg. Adenosine gây bloc nhĩ thất hoàn toàn tạm thời và nhiều khi gây tạm ngng xoang, do đó làm ngng dẫn truyền trong nút nhĩ thất và làm cắt đứt vòng vào lại ở nút nhĩ thất. Vị trí tiêm nên ở chỗ tĩnh mạch nền và khi tiêm phải bơm thật nhanh vì thời gian bán huỷ của thuốc cực nhanh. Lần đầu dùng 6 mg, nếu không kết quả thì tiêm nhắc lại 6 mg và nếu vẫn không có kết quả thì dùng tiếp 12 mg (2 ống). c. Các thuốc chẹn kênh canxi và chẹn bêta giao cảm có thể đợc dùng khi dùng Adenosine thất bại. Thực tế ngời ta thờng dùng Verapamil dạng tiêm tĩnh mạch. Verapamil làm kéo dài thời gian trơ của nút nhĩ thất và chấm dứt vòng vào lại của nút nhĩ thất. Liều lợng của Verapamil từ 5-10 mg tiêm tĩnh mạch trong 2-3 phút. Chống chỉ định ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái, có tụt áp, cẩn thận ở ngời già. d. Chẹn bêta giao cảm thờng dùng là Propranolol hoặc Esmolol dạng tiêm TM. Liều của Propranolol là 0,15 mg/kg tiêm TM tốc độ 1 mg/phút. Chú ý các tác dụng phụ và chống chỉ định của các thuốc này. e. Digitalis, làm chậm dẫn truyền trong nút nhĩ thất và có thể cắt đợc các CNNKPTT do vòng vào lại tại nút nhĩ thất. Tuy nhiên, cần thận trọng khi bệnh nhân có hội chứng WPW hoặc có ý định xoa tiếp xoang cảnh sau đó vì Digitalis có thể làm tăng nhạy cảm của xoang cảnh. f. Amiodarone là thuốc có thể cân nhắc khi các biện pháp trên thất bại. Nhiều khi bản thân Amiodarone cũng không cắt cơn đợc nhng sau khi dùng thuốc này thì có thể tiến hành lại các biện pháp gây cờng phế vị, khi đó sẽ có hiệu quả. g. Sốc điện cắt cơn đợc chỉ định khi CNNKPTT dai dẳng, có ảnh hởng đến huyết động (gây suy tim, tụt huyết áp) hoặc các thuốc không cắt đợc cơn. Thờng chỉ cần năng lợng nhỏ (50J) và đồng bộ là có thể cắt đợc cơn.2. Điều trị triệt để:a. Hiện nay, nhờ phơng pháp thăm dò điện sinh lý để phát hiện các đờng dẫn truyền phụ và qua đó dùng sóng radio cao tần để triệt phá (đốt) (catheter ablation) các đờng dẫn truyền phụ đã có thể giúp chữa khỏi bệnh hoàn toàn. Đây là phơng pháp nên đợc lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân có CNNKPTT tái phát nhiều không đáp ứng với các điều trị nội khoa thông thờng. Đối với tất cả các bệnh nhân đợc chẩn đoán là có CNNKPTT nên gửi đến những trung tâm có thể thăm dò điện sinh lý để xem xét việc điều trị triệt để các CNNKPTT cho bệnh nhân. b. Các thuốc có thể dùng để dự phòng CNNKPTT có vòng vào lại tại nút nhĩ thất là chẹn bêta giao cảm, Digitalis, hoặc Verapamil Tuy vậy, việc dùng các thuốc này lâu dài phải đợc chú ý tới các tác dụng phụ của chúng. c. Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy lợi ích vợt trội của triệt phá đờng dẫn truyền phụ so với dùng thuốc và đây chính là phơng pháp có thể chữa khỏi bệnh hoàn toàn.VI. Ngoại tâm thu thấtNgoại tâm thu thất (NTTT) là một trong những rối loạn nhịp tim cũng khá thờng gặp. Tuy NTTT có thể xuất hiện trên ngời bình thờng và không gây nguy hiểm, nhng nhiều trờng hợp NTTT thờng xảy ra trên một bệnh nhân có bệnh tim và có thể gây nguy hiểm đến tính mạng ngời bệnh nếu không đợc phát hiện và xử trí kịp thời. Việc quyết định điều trị cũng cần phải đợc cân nhắc kỹ và thờng phải dựa trên các triệu chứng do NTTT gây ra, sự có mặt của bệnh tim kèm theo và nhất là phải dựa trên một số đặc điểm của NTTT trên ĐTĐ để xem đó có phải là NTTT nguy hiểm hay không.A. Nguyên nhân 1. NTTT ở ngời bình thờng: hay gặp ở phụ nữ và thờng là một dạng, một ổ. Tiên lợng lành tính và thờng không cần phải dùng thuốc chống loạn nhịp. 2. NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim thực tổn: hay gặp trong một số bệnh lý sau:a. Nhồi máu cơ tim: khá hay gặp và cần cảnh giác trong giai đoạn cấp cũng nh phải theo dõi sát sau NMCT. b. Bệnh cơ tim giãn. c. Bệnh cơ tim phì đại. d. Bệnh van tim (do thấp, sa van hai lá ). e. Tăng huyết áp. f. Dùng các thuốc điều trị suy tim (Digitalis, các thuốc giống giao cảm), các thuốc lợi tiểu, các thuốc chống loạn nhịp g. Rối loạn điện giải máu B. Triệu chứng lâm sàng 1. Bệnh nhân có thể không thấy có triệu chứng gì đặc biệt cả. Nhng đa số bệnh nhân thấy có cảm giác hồi hộp đánh trống ngực, hoặc là cảm giác hẫng hụt trong ngực. 2. Thăm khám lâm sàng có thể thấy: sờ mạch có nhát rất yếu hoặc không thấy, tiếp đó là khoảng nghỉ dài hơn. Có trờng hợp thấy mạch chậm bằng một nửa so với tần số của tim nếu nghe tim đồng thời (khi bệnh nhân có NTTT kiểu nhịp đôi). Nghe tim có thể thấy những nhát bóp xảy ra sớm và sau đó thờng hay có một khoảng nghỉ bù. Khi bệnh nhân bị rung nhĩ thì trên lâm sàng khó biết đợc là có NTTT hay không. Khi đó, ĐTĐ mới giúp chẩn đoán chắc chắn đợc. . ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 3 B. Sinh lý bệnh 1. Cuồng nhĩ xuất hiện là do vòng vào lại ở nhĩ,. bắt đầu từ 50J. Một số trờng hợp sốc điện làm cuồng nhĩ biến thành rung nhĩ, khi đó cần sốc tiếp nh trong điều trị rung nhĩ để chuyển về nhịp xoang. 5. Tạo nhịp nhĩ vợt tần số: Có thể thực. thờng là một dạng, một ổ. Tiên lợng lành tính và thờng không cần phải dùng thuốc chống loạn nhịp. 2. NTTT ở bệnh nhân có bệnh tim thực tổn: hay gặp trong một số bệnh lý sau:a. Nhồi máu cơ tim: