ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2 7. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP 7.1. Phân loại Nhóm Hiệu quả tác dụng Thời gian tái cực Thuốc đại diện I IA IB IC Ức chế kênh Na + + + + +++ Kéo dài Rút ngắn Không đổi Quinidin Disopyramide Procainamide Lidocain Phenytoin Mexiletine Tocainide Flecainide Propafenon Moricizin II Pha 4 Không đổi Ức chế bêta III Ức chế kênh K + Kéo dài rõ rệt Amiodarone Sotalol Bretylium IV Ức chế kênh chậm Ca ++ Không đổi Verapamil Diltiazem Thuốc chống LN khác Adenosine Digitalis 7.2.Vị trí tác động ưu tiên 1. Nút xoang: - Beta blockers - Thuốc nhóm IV - Digitalis 2. Nhĩ: - Thuốc nhóm IA - Thuốc nhóm IC - Beta blockers - Thuốc nhóm III 3. Nút nhĩ thất: - Digitalis - Thuốc nhóm IV - Beta blockers - Thuốc nhóm IC 4. Đường dẫn truyền phụ - Thuốc nhóm IA - Thuốc nhóm III 5. Thất: - Thuốc nhóm IA - Thuốc nhóm IB - Thuốc nhóm III 7.3.Thuốc và liều lượng Thuốc Đường cho và liều lượng t/2( h ) Chuyển hóa Nhóm IA Disopyramide IV: 1-2mg/kg TMC 30mg/p (tối đa 150mg). Sau đó TTM 0,4mg/kg/giờ (tối đa 800mg/ngày) Uống 100-300mg/6-8giờ 8-9giờ thận 50% gan 50% Moracizine Uống 200-400mg/8 giờ 2-6 gan Procainamide Tĩnh mạch: 40-50mg/phút Tổng liều 10-20mg/kg Uống 500-1000mg/4giờ 3-5 gan 50% thận 50% Quinidin Tiêm mạch: 0,25mg/kg/phút. Tổng liều 10mg/kg Uống 200-400mg/6 giờ 5-9 gan 80% thận 20% Nhóm IB Lidocain Tĩnh mạch: 1-1,5mg/kg tốc độ 20- 50mg/phút tổng liều tải 5mg/kg. Duy trì 1-4mg/phút 1-2giờ gan 100% Mexiletine Uống 100-300mg/6-8 giờ 9-12 gan 100% Phenytoin TMC:50-100mg (tốc độ tối đa 50mg /phút)/10-15phút. Tổng liều 15mg/kg Uống:1000mg /24 giờ (liều tải) Duy trì : 100-400mg/ngày 18-36 gan Tocainide Uống 400-600mg/8-12h 10-17 gan-thận Nhóm IC Flecainide Uống: bắt đầu 50-100mg x 2lần/ngày tăng liều 50mg mỗi 4 ngày, tối đa 400mg/ ngày 7-23 gan 75% thận 25% Propafenone Uống 150-300mg/8 giờ 5-8 gan Nhóm II Esmolol TM: liều tải 500g/kg/phút Duy trì: truyền TM 50g/kg/phút, nếu chưa hiệu quả lập lại liều tải rồi duy trì 200g/kg/phút (t/2 =9 phút) Propranolol Tiêm mạch: 0,5-1mg/phút, Tổng liều 0,15-0,2mg/kg Uống : 10-30mg/6giờ 3-6 gan Metoprolol Tiêm mạch: liều tải 5-10mg/5phút x 3 liều sau đó 3mg/6giờ Uống:25-100mgx 2lần /ngày 3-4 Nhóm III Bretylium Tĩnh mạch: 1-2mg/kg/phút Tổng liều 5-10mg/kg. 8-14 thận Duy trì 0,5-2mg/phút Amiodarone Tiêm mạch: 5-10mg/kg trong 20phút- 2 giờ Uống: 200mg/8 giờx 1 tuần; sau đó 200mg/12giờx1tuần Duy trì 200mg/ngày chưa biết chưa biết Sotalol Uống 80-160mg/12-24giờ. Điều chỉnh liều dựa trên độ thanh thải creatinine 10-20 thận 90% Nhóm IV Adenosine Tĩnh mạch trực tiếp 6-12mg <10 giây Digoxin Tiêm mạch: 0,25-1,5mg Uống: 0,75-1,5mg trong 12-24 giờ Duy trì: 0,25-0,5mg/ ngày 36-48 thận Verapamil Tĩnh mạch: 5-10mg /2-3phút, nếu không đáp ứng sau 30 phút lập lại liều 5-10mg IV Uống: 120-480mg/ngày chia nhiều lần 3-8 gan Diltiazem Tiêm mạch: liều tải 0,25mg/kg trong 2 phút, nếu chưa đáp ứng, lập lại sau 15phút liều 0,35mg trong 2phút. Duy trì : 10-15mg/giờ Uống: 180-360mg/ngày chia nhiều lần 7.4.THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP, TÁC DỤNG PHỤ & TƯƠNG TÁC THUỐC Thuốc Tác dụng phụ và chống chỉ định Tương tác thuốc Nhóm IA Quinidine Gây tiêu chảy, nôn, xoắn đỉnh, hạ HA, huỷ đối giao cảm. Ngưng khi QT > 0,50s hoặc QRS kéo dài > 50% hoặc > 0,14sec. Theo dõi QT, QRS, K + huyết Gia tăng nồng độ digoxin, Cimetidin Nhóm III, lợi tiểu (xoắn đỉnh), warfarin (nguy cơ chảy máu) Hạ HA (tiêm tĩnh mạch), hạn chế dùng > 6 tháng (Lupus), xoắn đỉnh Tương tác digoxin (-) Nhóm III (xoắn đỉnh) Procainamide Disopyramide Huỷ đối giao cảm rõ (bí tiểu, khô miệng), Inotropic (-), suy tim, xoắn đỉnh, hạ HA Như procainamide Giảm 1/2 liều ở BN tưới máu gan thấp (sốc, xơ gan, beta blockers, cimetidin, suy tim nặng). Liều cao có thể gây tê bì, rối loạn tiếng nói, chóng mặt, co giật, hôn mê, ngừng xoang  blockers làm giảm tuới máu gan và tăng nồng độ /máu. Cimetidin làm giảm chuyển hóa lidocain ở gan IB Lidocain Tocainide Mexiletine Phenytoin Thần kinh trung ương, đường tiêu hóa, miễn dịch (xơ phổi, rối loạn tạo máu) chưa biết Chóng mặt, rối loạn định hướng định hướng, múa giật, giật nhãn cầu, tim chậm, hạ HA, xoắn đỉnh (hiếm) Disopyramide, beta blockers. Làm Tăng nồng độ theophyllin Hạ HA, chóng mặt, viêm lợi, thiếu máu hồng cầu to, lupus, thâm nhiễm phổi Thuốc làm tăng men gan Kéo dài QRS, rối loạn nhịp tim, giảm chức năng thất T, thần kinh trung ương, tăng tử vong sau nhồi máu cơ tim Rất nhiều, đặc biệt là ức chế dẫn truyền và nút nhĩ thất Rối loạn nhịp tim đặc biệt ở bệnh nhân có hội chứng WPW, suy tim IC Flecainide Moricizine Propafenone Kéo dài QRS, giảm sức co bóp cơ tim, tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, rối loạn nhịp tim Tăng nồng độ digoxin [...]... vào ECG - Những loạn nhịp tim gây tụt huyết áp, đau ngực hoặc giảm suy tim thường là cấp cứu nội khoa và tốt nhất nên chuyển nhịp bằng điện CÁC LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP VÀ ĐIỀU TRỊ (xem lại lý thuyết block tim mạch) LOẠI LOẠN NHỊP ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP CHẬM ( 60 /p ): - Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc, nhồi máu cơ tim) - Điều trị bản thân loạn nhịp khi có triệu... suy nút xoang (SSS) với thụ thể của nó 8 ĐIỀU TRỊ Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm: - Tìm và điều trị nguyên nhân - Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có - Loạn nhịp không nguy hiểm và không triệu chứng không cần dùng thuốc chống loạn nhịp - Thuốc chống loạn nhịp cũng gây loạn nhịp tim - Cần theo dõi đáp ứng điều trị bằng ECG hoặc monitor - Không nên chỉ dựa vào... Giữ INR khoảng 2- 3 khi sử * Chuẩn bị chống đông bằng kháng vitamin K 2- 6 dụng kháng vitamin K tuần trước khi chuyển nhịp và 1- 12 tháng sau khi chuyển nhịp phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc mạch) 4 Cuồng nhĩ Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường hợp đặc biệt 5 Nhịp nhanh thất Không rối loạn huyết động: - Lidocain - Procainamide - Bretylium, Amiodarone - Tạo nhịp vượt tần số Có rối loạn huyết động:... Procainamide IV Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế beta, Amiodarone C LOẠN NHỊP NHANH > 100L/P 1 Nhanh xoang: Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn, sốt, đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi nhóm nondihydropyridine 2 Nhịp nhanh kịch phát trên Chuyển nhịp xoang: thất Không rối loạn huyết động: - Nghiệm pháp kích thích phế vị - Adenosin - Verapamil -... hóa (nếu có) - điều trị như vô tâm thu ngoại trừ tìm và giải quyết cấp cứu các nguyên nhân như chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi, vỡ tim Lưu ý: - Nhịp tim nhanh với QRS rộng có thể là nhịp nhanh thất hoặc nhanh trên thất với dẫn truyền lạc hướng, block nhánh hoặc dẫn truyền qua đường phụ (HC WPW) - Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất là: (1) phân ly nhĩ thất, (2) QRS>0,14s,... QRS>0,14s, (3) trục điện tim chuyển trái, (4) không đáp ứng với xoa xoang cảnh, (5) hình dạng QRS tương tự hình dạng ngoại tâm thu thất trước đó - Khi nhịp nhanh với QRS dãn rộng không thể chẩn đoán xác định nên điều trị hoặc adenosin hoặc điều trị như nhanh thất TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1/ Bài giảng bệnh học nội khoa - ĐHYD TP HCM 19 92 2/ Braunwald, Heart disease, 18th Edition, 20 07 3/ Harrison’s Principles... điện (nếu có rối loạn huyết động nên cho phòng huyết khối chống đông heparin trước sốc điện) - Rung nhĩ xảy ra 75 - Sốc điện (thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ tuổi định hoặc có rối loạn huyết... với sulfat 1-2g tiêm TM trực tiếp (4-6g), rút ngắn QT kéo dài (QTc>450msec) QT = tăng tần số tim 90- 120 /p với: + Atropin IV + Isoproterenol PIV + Tạo nhịp tạm thời - Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế  7 Ngừng tim 7.1 Rung thất - Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có) 7 .2 Vô tâm thu - Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + Adrenalin IV + điều 7.3 Phân...Nhóm II Tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, co Thuốc ức chế nút xoang thắt phế quản, lạnh chi, mệt mõi, mộng nhĩ (SA), nút nhĩ thất beta blocker mị (AV) và giảm sức co bóp cơ tim Chống chỉ định (CCĐ): tim chậm, block nhĩ thất, suy tim, hen, bệnh mạch máu ngoại vi, cẩn thận ở BN tiểu đường Nhóm III Sotalol Ức chế cơ tim, chậm xoang, block nhĩ Nhóm IA, lợi tiểu gây... không hiệu quả, Isoproterenol 20 mcg Nhịp bộ nối IV, lập lại liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, sau đó Block xoang nhĩ truyền tĩnh mạch 1-4mcg/p Block A-V Máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn B NGOẠI TÂM THU (NTT) 1 NTT trên thất Không triệu chứng không cần điều trị (Nhĩ, bộ nối) Ức chế beta (atenolol, metoprolol)/ức chế canxi nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem) 2 NTT thất Khẩn cấp: Lidocain . tim mạch) LOẠI LOẠN NHỊP ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP CHẬM ( 60 /p ): - Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc, nhồi máu cơ tim) - Điều trị bản thân loạn nhịp. thể của nó 8. ĐIỀU TRỊ Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm: - Tìm và điều trị nguyên nhân - Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có - Loạn nhịp không nguy. ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM – PHẦN 2 7. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP 7.1. Phân loại Nhóm Hiệu quả tác dụng Thời gian tái cực Thuốc