TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO – PHẦN 2 2. Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT) Ở người lớn DNT khoảng 140( 30ml được phân bố như sau: 30ml trong não thất bên, 5ml trong não thất III và IV, 25ml khoang dưới nhện quanh não và các bể, 75ml khoang dưới nhện ở tuỷ. Ở nhũ nhi 40-60ml, trưởng thành 80-120ml. Chọc dò DNT cho phép khảo sát: - Thành phần DNT bình thường Màu sắc trong suốt. Protien 25-40mg% (g globulin <10%) Glucose 50-70 mg% (1/2 -2/3 glucose máu) NaCl 110-120 mEq/l Axít lactic 10-15 mg% Tế bào 0-5 lympho, không có vi khuẩn, không có tế bào bất thường và không có máu. Áp lực: Áp kế Claude hoặc ống Stookey từ 7- 20 cm H 2 O khi chọc dò thắt lưng trong tư thế nằm. Nghiệm pháp Queckenstedt Stookey để đánh giá lưu thông DNT. - Chỉ định: + Chọc dò với mục đích chẩn đoán: Viêm màng não, viêm não, lấp mạch não nhiễm khuẩn nhất tĩnh mạch-lưu thông , viêm tắc tĩnh mạch não, chèn ép tuỷ, bệnh lý tiêu huỷ myeline, bệnh lý thần kinh viêm nhiễm, di căn màng não, hội chứng cận ung thư, chảy máu dưới nhện, lupus hệ thống, bệnh não gan, ung não tuỷ áp lực bình thường. + Chọc dò với mục đích điều trị: Bệnh lý nhiễm khuẩn, bệnh lý ung thư, bệnh lý thấp, điều trị co cứng cơ bằng cách tiêm Baclofen, điều trị giảm đau bằng cách bơm nội tuỷ morphine + Chọc dò trong khung cảnh xét nghiệm điện quang-thần kinh: Chụp cản quang. + Chọc dò để gây tê: Khi phẫu thuật phần dưới của cơ thể, hoặc khi bệnh nhân chống chỉ định gây mê. - Chống chỉ định: + Tăng áp lực nội sọ do u, tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ vì dễ gây tụt kẹt phần thái dương hoặc hạnh nhân tiểu não gây tử vong. + Nguy cơ tụt kẹt khi u ở hố sau nhiều hơn ở đại não Nên phải soi đáy mắt trước lúc chọc dò: bình thường: <2 diop: kim, nhỏ, lưu nòng + Rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng <30.000, bệnh nhân đang điều trị chống đông vì nguy cơ tụ máu tuỷ. + Nhiễ m trùng da hoặc tổ chức dưới da ở vùng quanh chổ chọc dò. + U mạch ở vùng thắt lưng + Tình trạng huyết động và hô hấp không ổn định. + Khi điều trị nội tuỷ thì phải chắc chắn không có dị ứng với thuốc. + Chèn ép tuỷ có thể nặng lên do chọc dò thắt lưng. -Biểu hiện bệnh lý: Bảng 2.3 : Phân biệt chảy máu hay chọc nhầm vào mạch máu Chọc vào mạch máu Chảy máu màng não -DNT trong dần khi lấy -Có thể đông -Tỷ lệ hồng cầu/bạch cầu giống của huyết tương -DNT đỏ hay hồng toàn bộ -Không đông -Tỷ lệ hồng cầu/bạch cầu cao hơn trong máu - DNT đục (mủ): Viêm màng não mủ, nhiều bạch cầu trung tính, tăng protein và glucoza và muối giảm. - DNT tăng lympho: + Lympho >100/mm3 nếu glucoza DNT bình thường là viêm màng não siêu vi, còn glucoza giảm là lao, listeriose. + Lympho <50/mm3: xơ cứng rải rác, sarcoidose, Guillain-Barré (do bệnh Lyme, siêu vi, HIV) - Tăng tế bào ưa axit:Ký sinh trùng, nhiễm trùng không do ký sinh trùng như Coccidioidomycose, hiếm khi do Cryptococcus, siêu vi /vi khuẩn,kháng viêm không steroid, kháng sinhnhư ciprofloxacine, vancomycine, gentamycine, chất cản quang, Bệnh bạch cầu và lymphoma, hội chứng tăng ưa axit vô căn. - DNT có phân ly đạm - tế bào (tăng protein còn tế bào không tăng) + Chèn ép tuỷ, Guillaine- Barré, rối loạn lưu thống DNT (u não, viêm màng não dày dính ) - DNT (protein bình thường và bệnh lý) - Phát hiện kháng nguyên: + Vi khuẩn + Kháng nguyên thần kinh đặc hiệu- protein14-3-3 có trong DNT là do prion gây bệnh não xốp. Dương tính giả có thể gặp trong cận ung thư, viêm não do herpes và tai biến mạch máu não gần đây. - Phát hiện kháng thể đơn dòng IgG bằng cách định tính trong nhiễm trùng ví dụ như trong viêm não do Herpes simplex. - PCR (polymerase chain reaction): Ðịnh danh tốt các loại vi khuẩn hay siêu vi với độ nhạy và đặc hiệu cao. - Biến chứng: + Nhức đầu vùng trán hoặc chẩm, trong vòng 3 ngày đầu sau chọc dò, cường độ rất thay đổi, có thể có dấu hiệu hoặc đi kèm như nôn, buồn nôn, vã mồ hôi, mệt mỏi, chóng mặt, ù tai. Có thể có gây cứng và đau đầu lan xuống gáy (cổ). Ðặc điểm chính của nhức đầu là tăng lên khi đứng và giảm xuống khi nằm. Ho và gắng sức cũng làm đau tăng. Tuy nhiên nếu đau kéo dài trên 1 tuần thì không nên nghĩ đau đầu sau chọc dò, mà cần loại trừ khả năng khác đặc biệt là máu tụ dưới màng cứng. Ðiều trị: Nằm nghỉ: 4-24 giờ, tốt nhất là nằm ngữa, theo Cook thì nghỉ 24 giờ cũng không hơn 4 giờ. Theo Vilming nghỉ nằm sấp 3 giờ sau ngữa 3 giờ cũng không lợi gì. Chuyền dịch: Từ năm 1923 đã biết tiêm TM từ 40-60 ml nước để giảm đau đầu. Một số tác giả dùng 5ml Thébromine để tăng tiết DNT. Nay thì không dùng một cách hệ thống. Một số tác giả chuyền 1000ml Glucosa 5% 24h với 20mg hydrocortison, một số khác dùng 500mg cafein trong 1 lít dịch chuyền trong trường hợp đau đầu bất trị. Kháng viêm - giảm đau. Tâm lý trị liệu. Miếng vá ngoài màng cứng bằng máu (Blood patch épidural): được biết từ 1960, 8-20ml máu tự thân tiêm vào khoang ngoài màng cứng L4-5 với kim 18 và 20, làm giảm đau đầu tư thế nhanh chóng, thành công đến 90%. + Ðau lan xuống 1 hoặc hai chân do kim đụng phải rễ thần kinh, nhưng khi rút kim ra thì hết. + Chạm mạch máu thường không nguy hiểm, nhưng nếu để lấy làm xét nghiệm thì không chính xác. + Di cảm tư thế sau chọc dò ít gặp trong haingày đầu, thường 3 ngày sau do giảm áp lực DNT gây co kéo dây thần kinh cổ, các triệu chứng này tự biến mất sau vài ngày, nếu kéo dài thì dùng Blood patch épidural. + Viêm màng não hiếm gặp nhờ công tác vô trùng tốt. Có thể gặp do tụ cầu, trực khuẩn G(-) Streptococus viridans vì: Từ kim chọc dò do những giọt nhỏ Pflüge nên phải mang khẩu trang. Vãn trùng máu thoáng qua, nhiễm trùng huyết. Viêm màng não vô trùng do tiêm chất lạ (chất cản quang ) trong trường hợp này bạch cầu thường dưới1000 con, tăng protein nhẹ,û glucoza và muối bình thường, và khỏi sau vài ngày. + Tụ máu dưới màng cứng trong sọ hiếm gặp nhưng nặng, có thể tử vong. Thường bán cấp, 1 hoặc 2 bên:Triệu chứng thay đổi đôi khi chỉ nhức đầu kéo dài, tinh thần trì trệ. Tụ máu là do giảm áp lực trong sọ gây trượt các tổ chức não kéo theo các mạch máu vỏ não vỡ. Trước một một đau đầu sau chọc dò trước khi kết luận hội chứng chọc dò thì phải cảnh giác máu tụ đặc biệt khi đau đầu không liện hệ một cách mật thiết với tư thế. Cần phải là chụp não cắt lớp vi tính hay cộng hưỡng từ. + Bọc nước (hydromes) dưới màng cứng trong sọ có thể sau hấp thụ máu tụ hoặc là DNT chảy vào khoang dưới màng cứng. + Tụ máu dưới màng cứng ở đoạn tuỷ hoặc ngoài màng cứng rất hiếm. Có thể gây liệt 2 chi dưới xảy ra nhanh với rối loạn cảm giác đếïn đoạn ngực, hoặc gây hội chứng đuôi ngựa, tụ máu ngoài màng cứng thường gặp hơn dưới màng cứng. Thường gặp khi bệnh nhân đang điều trị chống đông trong khi chọc hoặc 48 giờ sau chọc dò. Ðể chẩn đoán, cộng hưỡng từ là xét nghiệm lựa chọn, trong những giai đoạn đầu có huỷ hoại hemoglobin thì cho hình ảnh âm tính giả. Ðiều trị bằng cắt dây chằng để giải phóng chèn ép + Chảy máu dưới nhện hiếm sau chọc dò do co kéo mạch máu, có thể vỡ phình mạch. Nếu nghi ngờ xuất huyết dưới nhện cần phải làm chụp não cắt lớp vi tính, nếu bình thường thì chọc lại DNT. + Nang ngoại biểu bì trong ống sống thường gặp ở trẻ em chọc 1 hoặc nhiều lần nằm trong khoang dưới nhện giữa các rễ của chùm đuôi ngựa; trong nang chất màu trắng hoặc là cholestéatome. + Tụt kẹt là biến chứng nặng, tụt kẹt cực thái dương, hạnh nhân tiểu não. Nên hết sức cẩn thận khi chọc dò ở bệnh nhân có triệu chứng khu trú hoặc triệu chứng giả u nên cho nằm đầu thấp, chọc kim nhỏ, lấy ít dịch và chuyền dịch ngay sau chọc dò dịch não tủy. CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Nêu giá trị của chụp sọ não, cột sống quy ước. 2. Trình bày sơ đồ phân tích hình ảnh học qua chụp não cắt lớp vi tính. 3. Trình bày vai trò của điện não đồ trong lâm sàng thần kinh. 4. Nêu vai trò của điện thế kích thích, điện cơ đồ. 5. Trình bày chỉ định và ứng dụng trong lâm sàng của kỹ thuật doppler mạch. 6. Nêu các chỉ định và chống chỉ định chọc dò dịch não tuỷ. 7. Trình bày biến chứng do chọc dò dịch não tuỷ. 8. Mô tả về thành phần protein và tế bào dịch não tuỷ trong một số trường hợp bệnh lý. . TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO – PHẦN 2 2. Xét nghiệm dịch não tuỷ (DNT) Ở người lớn DNT khoảng 140( 30ml được phân bố như sau: 30ml trong não thất bên, 5ml trong não thất III và IV, 25 ml. lên do chọc dò thắt lưng. -Biểu hiện bệnh lý: Bảng 2. 3 : Phân biệt chảy máu hay chọc nhầm vào mạch máu Chọc vào mạch máu Chảy máu màng não -DNT trong dần khi lấy -Có thể đông -Tỷ lệ hồng. lấp mạch não nhiễm khuẩn nhất tĩnh mạch- lưu thông , viêm tắc tĩnh mạch não, chèn ép tuỷ, bệnh lý tiêu huỷ myeline, bệnh lý thần kinh viêm nhiễm, di căn màng não, hội chứng cận ung thư, chảy máu