HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP MỤC TIÊU Nêu được tầm quan trọng của hồ sơ người bệnh. 2.Trình bày được những quy định về lập, ghi và bảo quản hồ sơ người bệnh. 1. TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH. • - Hồ sơ người bệnh cho chúng ta biết chẩn đoán bệnh và nguyên nhân gây bệnh. • - Trong thời gian người bệnh nằm viện, hồ sơ người bệnh còn là phương tiện để ghi chép diễn biến bệnh, quá trình điều trị, chăm sóc người bệnh. • - Hồ sơ người bệnh cung cấp các thông tin cho người Điều dưỡng trong lập kế hoạch chăm sóc cho người bệnh. • - Giúp cho công tác đào tạo huấn luyện và nghiên cứu khoa học. • - Thông qua hồ sơ người bệnh đánh giá được chất lượng điều trị, chăm sóc, tinh thần trách nhiệm và trình độ chuyên môn của cán bộ Y tế. • - Hồ sơ người bệnh là bằng chứng pháp lý, chứng từ tài chính trong điều trị và chăm sóc người bệnh. 2. LẬP HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH. • 2.1. Các giấy tờ chính thuộc hồ sơ người bệnh. • - Tờ bệnh án. • - Các giấy tờ thuộc lâm sàng. • + Phiếu theo dõi dấu hiệu sống của người bệnh hàng ngày. • + Bảng kế hoạch chăm sóc. • + Phiếu tiêm truyền dung dịch. • + Phiếu thử phản ứng thuốc. • + Biên bản hội chẩn, giấy duyệt mổ. • + Giấy chuyển viện. • + Biên bản nhận xét tử vong. • + Phiếu xin máu. • - Các giấy tờ thuộc cận lâm sàng: • + Giấy xét nghiệm các loại. • + Giấy X quang. • + Giấy siêu âm, điện tim… 2.2. QUI ĐỊNH VỀ SẮP XẾP VÀ DÁN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH. • Điều dưỡng hành chính khoa có trách nhiệm sắp xếp, hoàn chỉnh hồ sơ người bệnh theo trình tự. • - Các giấy tờ hành chính. • - Các tài liệu của tuyến dưới (nếu có). • - Các kết quả xét nghiệm xếp lệch nhau từng lớp: Huyết học, sinh hoá, vi sinh, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh theo trật tự trước dưới, sau trên. • - Phiếu theo dõi. • - Phiếu chăm sóc. • - Biên bản hội chẩn, sơ kết điều trị, giấy cam đoan (nếu có). • - Các tờ điều trị có đánh số trang dán theo thứ tự thời gian. • - Các giấy tờ trên phải đóng dấu giáp lai để quản lý hồ sơ. 2.3. QUI ĐỊNH VỀ LẬP VÀ GHI HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH. • - Hồ sơ người bệnh cần phải được lập ngay sau khi có quyết định của bác sỹ cho người bệnh vào viện điều trị. • + Đối với người bệnh cấp cứu phải được làm hồ sơ, bệnh án hoàn chỉnh trước 24 giờ và có đủ các xét nghiệm cần thiết. • + Người bệnh không thuộc diện cấp cứu phải hoàn tất hồ sơ bệnh án trước 36 giờ. • - Chữ viết trong hồ sơ phải rõ ràng, không tẩy xoá, dễ đọc, dễ hiểu, ngôn ngữ chọn lọc và diễn đạt đầy đủ các thông tin cần thiết thu thập được • - Tiêu đề về hành chính phải ghi chính xác, đầy đủ đúng qui định (họ tên người bệnh, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ ). • - Chỉ được phép dùng các ký hiệu, chữ viết tắt phổ thông khi thật cần thiết và đúng qui định: Họ tên người bệnh viết chữ in hoa có đánh dấu, tên thuốc ghi rõ ràng đúng danh pháp qui định. 2.3. QUI ĐỊNH VỀ LẬP VÀ GHI HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH. • - Chỉ được ghi vào hồ sơ người bệnh những công việc (điều trị, chăm sóc) do chính mình thực hiện. • - Các thông số, chỉ số theo dõi người bệnh cũng như các kết quả xét nghiệm cần phải được ghi cụ thể rõ ràng vào hồ sơ người bệnh theo qui định. • - Người bệnh mổ, làm các thủ thuật có nguy cơ đe doạ đến tính mạng phải có giấy cam đoan có chữ ký của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh để lưu hồ sơ người bệnh. • - Trường hợp người bệnh từ chối điều trị, chăm sóc phải ghi rõ lý do và có chữ ký của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh (khi cần thiết). 3. BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH. • 3.1. Quy định chung. • - Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng phải được giữ gìn bảo quản tốt theo quy định của pháp luật về lưu trữ. • - Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú, xuất viện, chuyển viện, tử vong phải được hoàn chỉnh các thủ tục hành chính theo quy chế vào viện, chuyển viện, chuyển khoa, ra viện sau đó chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp lưu trữ theo quy định. • - Việc khai thác sử dụng hồ sơ bệnh án phải đúng quy định. 3. BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH. • 3.2. Quy định cụ thể. • 3.2.1. Quản lý hồ sơ. • Điều dưỡng hành chính khoa điều trị có nhiệm vụ: • - Giữ gìn quản lý mọi hồ sơ bệnh án trong khoa. • - Hồ sơ bệnh án được để vào giá hoặc tủ theo qui định, dễ thấy, dễ lấy • - Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho Điều dưỡng thường trực. • - Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án. • - Học viên thực tập muốn xem hồ sơ bệnh án phải được sự đồng ý của trưởng khoa, ký sổ giao nhận, xem tại chỗ, xem xong bàn giao lại ngay cho Điều dưỡng hành chính. 3. BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH • 3.2.2. Lưu trữ hồ sơ. • * Đăng ký lưu trữ. • - Người bệnh ra viện trong 24 giờ, khoa phải hoàn chỉnh các thủ tục hành chính của hồ sơ theo quy chế và chuyển đến phòng kế hoạch tổng hợp. • - Phòng kế hoạch tổng hợp kiểm tra việc thực hiện quy chế hồ sơ bệnh án của các khoa, trình giám đốc ký duyệt và chuyển lưu trữ. • - Hồ sơ bệnh án nội, ngoại trú lưu trữ ít nhất 10 năm. • - Hồ sơ bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt lưu trữ ít nhất 15 năm. • - Hồ sơ bệnh án tử vong lưu trữ ít nhất 20 năm. 3. BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH • * Bảo quản hồ sơ lưu trữ. • - Trưởng phòng kế hoạch tổng hợp phân công cụ thể viên chức chuyên trách giữ gìn bảo quản hồ sơ bệnh án. • - Ghi đầy đủ thông tin quy định vào sổ lưu trữ. • - Hồ sơ bệnh án được để vào tủ trên giá có biện pháp chống ẩm, phòng cháy, chống dán, chuột, mối và các côn trùng khác. • - Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo đúng chuyên khoa hoặc theo danh mục bệnh tật quốc tế nhằm đảm bảo lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng, thuận tiện. • - Hồ sơ người bệnh tử vong phải được bảo quản chặt chẽ lưu trữ theo thứ tự hàng năm. • - Tủ lưu trữ hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong phải luôn luôn khoá bảo vệ. [...]... đến mượn hồ sơ và lưu trữ giấy đề nghị • - Người mượn hồ sơ bệnh án không được tiết lộ các chi tiết chuyên môn trong bệnh án 3 BẢO QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH • 3.2.4 Cơ quan bảo vệ pháp luật và thanh tra cần sử dụng hồ sơ bệnh án • - Phải có giấy giới thiệu hoặc công văn đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng hồ sơ bệnh án, trưởng phòng kế hoạch tổng hợp báo cáo giám đốc ký duyệt mới được đưa hồ sơ bệnh án cho... QUẢN HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH • 3.2.3 Sử dụng hồ sơ bệnh án đã lưu trữ • - Bác sỹ trong bệnh viện cần mượn hồ sơ bệnh án để giảng dạy học tập và nghiên cứu phải có giấy đề nghị ghi rõ mục đích sử dụng, thông qua trưởng phòng kế hoạch tổng hợp và chỉ được đọc tại chỗ Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong ngoài thủ tục trên cần phải được giám đốc ký duyệt • - Phòng kế hoạch tổng hợp phải có sổ theo dõi người. .. mượn đọc hay sao chép tại chỗ • - Đối với hồ sơ bệnh án người bệnh tử vong, giám đốc bệnh viện phải báo cáo lên cấp trên quản lý trực tiếp, sau khi được sự đồng ý của cấp trên giám đốc bệnh viện mới được phép cho mượn đọc hay sao chép tại chỗ • - Đối với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý sức khỏe trung ương phải được phép của Chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được... chép tại chỗ • - Đối với hồ sơ bệnh án của cán bộ diện quản lý sức khỏe trung ương phải được phép của Chủ tịch hội đồng quản lý sức khỏe cao cấp của Đảng và Nhà nước mới được phép cho mượn đọc hoặc sao chép tại chỗ . NGƯỜI BỆNH. • - Hồ sơ người bệnh cho chúng ta biết chẩn đoán bệnh và nguyên nhân gây bệnh. • - Trong thời gian người bệnh nằm viện, hồ sơ người bệnh còn là phương tiện để ghi chép diễn biến bệnh, . HỒ SƠ NGƯỜI BỆNH VÀ CÁCH GHI CHÉP MỤC TIÊU Nêu được tầm quan trọng của hồ sơ người bệnh. 2.Trình bày được những quy định về lập, ghi và bảo quản hồ sơ người bệnh. 1. TẦM QUAN TRỌNG CỦA HỒ SƠ. lấy • - Hết giờ làm việc phải kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và bàn giao cho Điều dưỡng thường trực. • - Không để người bệnh và gia đình người bệnh xem hồ sơ bệnh án. • - Học viên thực tập muốn xem hồ