NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ CỬA SỔ SIÊU ÂM DOPPLER XUNG ĐỐI VỚI DÒNG ĐỔ ĐẦY THẤT TRÁI Tóm tắt: Hiện nay siêu âm Doppler tim là một phương pháp có giá trị trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái và đo cung lượng tim. Tuy nhiên vẫn còn một số điểm chưa thống nhất về vị trí mở cửa sổ Doppler xung so với vòng van hai khi tiến hành kỹ thuật này. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu những thay đổi về các thông số dòng đổ đầy thất trái ở các vị trí cửa sổ Doppler khác nhau ở 59 người bình thường không mắc bệnh tim mạch. Mặt cắt siêu âm sử dụng là mặt cắt 4 buồng tim tại mỏm và chùm tia siêu âm đi song song với dòng chảy qua van hai lá với cửa sổ Doppler xung ở phía dưới vòng van 0,5 cm (L1), tại vòng van (L2), trên vòng van 0,5 cm (L3) và 1 cm (L4). Kết quả cho thấy vận tốc tối đa dòng đổ đầy nhanh (E), vận tốc tối đa dòng nhĩ thu (A) và tích phân vận tốc theo thời gian của toàn bộ dòng đổ đầy đều tăng lên một cách có ý nghĩa thống kê khi cửa sổ Doppler dịch chuyển từ vị trí L1 đến L4. Bên cạnh đó, tỷ lệ E/A tại các vị trí nói trên có liên quan tuyến tính chặt chẽ với nhau, nhất là ở hai vị trí L2 và L4 với hệ số tương quan r = 0,94; p<0,001. Chúng tôi kết luận rằng chỉ cần những thay đổi nhỏ của vị trí cửa sổ Doppler cũng làm thay đổi một cách có ý nghĩa các thông số của dòng đổ đầy thất trái và đầu mút lá van (L4) là vị trí mở cửa sổ Doppler thuận lợi nhất để đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Từ khóa: siêu âm Doppler xung, cửa sổ Doppler xung, dòng đổ đầy thất trái, chức năng tâm trương thất trái. Astract. Study on the influence of the pulsed Doppler sample volume placement to left ventricular diastolic filling. Doppler assessment of left ventricular inflow in measuring left ventricular diastolic filling and cardiac output has recently been validated. Controversy exist regarding the appropriate placement of the pulsed Doppler sample volume in relation to the mitral annulus for these measurements. Accordingly, we examined the changes that occur in transmitral flow at varying sample depth in 59 subjects with no clinical and echocardiographic evidence of cardiovascular disease. From the apical four-chamber view the Doppler beam was located parallel to presumed transmitral flow and then sampled in the pulsed mode at 0.5 cm behind the annulus (L1) and the level of the mitral annulus (L2), 0.5 cm in front of the mitral annulus (L3) and 1 cm in front of the mitral annulus (L4). Significant increases in peak early (E) and peak atrial (A) velocites along with toatal flow velocity integral were found as the sample volume was moved from L1 to L4. Besides, the ratio E/A at position L1, L2, L3, L4 are linearly correlated closely together, especially between L2 and L4 with the correlation coefficient r = 0.94, p<0.001. We conclude that the minor change in sample volume depth are associated with significant changes in recorded transmitral flow parameters and the tips of the mitral leaflets (L4) is the most favorable position to evaluate left ventricular diastolic function by pulsed Doppler echocardiography. Keywords: Pulsed Doppler Echocardiography, pulsed Doppler sample volume, left ventricular filling, left ventricular diastolic function. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Siêu âm Doppler xung là một phương pháp thăm dò “không chảy máu” có hiệu quả cao trong nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái đã được nhiều công trình khoa học khẳng định. Phương pháp được coi là có sự phù hợp và tương quan chặt chẽ với các phương pháp thăm dò “chảy máu” (invasive) trong đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Những bệnh lý tim mạch gây ảnh hưởng đến chức năng tâm trương thất trái và được phát hiện chính xác bởi siêu âm Doppler tim thường được nói đến là tăng huyết áp, bệnh cơ tim phì đại, một số bệnh van tim và màng ngoài tim Một số đặc điểm lâm sàng có thể ảnh hưởng đến chức năng tâm trương thất trái như tuổi, tần số tim đã được nhiều nghiên cứu khẳng định, tuy nhiên đặc điểm của dòng đổ đầy thất trái có thể biến đổi khi vị trí của cửa sổ Doppler thay đổi mà điều này ít được những người làm siêu âm tim quan tâm [1, 2]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu, ghi tín hiệu Doppler dòng chảy qua van hai lá ở 4 vị trí cửa sổ Doppler, từ vòng van hai lá đến đầu mút lá van nhằm mục tiêu: 1. Xác định những thay đổi của phổ Doppler về vận tốc, tích phân dòng chảy, tương ứng với mỗi độ sâu của cửa sổ Doppler khi được mở. 2. Xác định vị trí thuận lợi nhất của cửa sổ Doppler khi nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 59 người bình thường, khỏe mạnh, không có tiền sử bệnh tim mạch, tuổi trung bình 45,5 ± 12,6, trong đó có 30 nam và 29 nữ. Tất cả những người đưa vào nghiên cứu đều được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và làm điện tâm đồ, siêu âm tim nhất loạt để loại trừ những bệnh tim mà lâm sàng có thể không phát hiện được. Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những người có mức độ hở van hai lá, hở van ba lá và hở van động mạch chủ được đánh giá >1/4 khi làm siêu âm Doppler màu nhằm loại trừ những yếu tố huyết động có thể gây ảnh hưởng đến dòng chảy qua van hai lá. Đánh giá dòng chảy qua van hai lá bằng Doppler xung ở 59 đối tượng nghiên cứu với cửa sổ Doppler được mở ở 4 vị trí trên mặt cắt 4 buồng tim tại mỏm. Kích thước của cửa sổ Doppler là 5 mm và các vị trí của cửa sổ Doppler tương ứng là L1, L2, L3, L4, trong đó L1 là vị trí cách vòng van hai lá 0,5 cm về phía nhĩ trái, L2 là vị trí vòng van hai lá, L3 là vị trí cách vòng van hai lá 0,5 cm về phía thất trái và L4 là vị trí mở tại đầu mút của van hai lá. Ở mỗi vị trí của cửa sổ Doppler, tín hiệu Doppler được coi là chuẩn khi hình ảnh phổ Doppler rõ nhất (cao nhất, đậm nhất), âm thanh nét nhất và được ghi đồng thời với hình ảnh điện tim (hình minh họa 1, 2, 3). Những thông số của dòng chảy qua van hai lá được ghi nhận trên Doppler xung là: - Vận tốc tối đa của dòng đổ đầy nhanh (E) - Vận tốc tối đa của dòng nhĩ thu (A) - Tích phân vận tốc theo thời gian của E (Ei) - Tích phân vận tốc theo thời gian của A (Ai) - Tích phân vận tốc theo thời gian của toàn bộ dòng chảy (TVI) - Các tỉ lệ E/A, Ei/Ai. Hình 1 - Mặt cắt 4 buồng tim tại mỏm, cửa sổ Doppler được mở tại 4 vị trí từ dưới vòng van hai lá (vhl) đến đầu mút của van. NP: nhĩ phải, NT: nhĩ trái, TP: thất phải, TT: thất trái Hình 2 - Phổ Doppler của dòng chảy qua van hai lá. E: vận tốc sóng E; A: vận tốc sóng A; Ei: Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng E; Ai: Tích phân vận tốc theo thời gian của sóng A. Hình 3 - Kỹ thuật Doppler đánh giá dòng chảy qua van hai lá (vhl) ở mặt cắt 4 buồng tim tại mỏm: cửa sổ Doppler được mở tại 4 vị trí (L1, L2, L3, L4) và hình ảnh phổ Doppler tương ứng. NP: nhĩ phải, NT: nhĩ trái, TP: thất phải, TT: thất trái Xử lý số liệu thống kê: So sánh sự khác biệt giữa các điểm đo vận tốc dòng chảy bằng thuật toán ANOVA so sánh nhiều trung bình (one way ANOVA). Kết quả được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch. III. KẾT QUẢ Với cùng một cửa sổ Doppler được dịch chuyển từ nhĩ trái tới đầu mút của lá van hai lá, từ vị trí L1 (phía dưới vòng van) đến L4 (đầu mút van hai lá) trên 59 đối tượng nghiên cứu, cả vận tốc E và A đều tăng lên một cách có ý nghĩa, từ 46 ± 17 cm/s đối với vận tốc sóng E và 47 ± 15 cm/s đối với vận tốc sóng A tại L1 đến 66 ± 28 cm/s (đối với E), 57 ± 24 cm/s (đối với A) đo tại L4, làm cho tỉ lệ E/A tại L1 thấp dưới 1 (0,98 ± 0,45 cm/s) trở nên cao hơn 1 tại vị trí L4 (1,24 ± 0,78 cm/s), sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p<0,05 (bảng dưới). Nhìn chung tỷ lệ E/A đều thay đổi có ý nghĩa khi so sánh L4 với L1 và L3 với L1 (p<0,05). Tích phân vận tốc theo thời gian của toàn bộ dòng đổ đầy tăng dần lên một cách có ý nghĩa khi cửa sổ Doppler di chuyển theo những mốc nói trên, từ 11,2 ± 4,2 cm tại L1 lên 15,6 ± 5,1 cm tại L4 (P<0,05 khi so sánh L4 với L3, L2, L1 và L2 so với L1). Tỷ lệ Ei/Ai cũng tăng lên có ý nghĩa khi thay đổi cửa sổ Doppler, từ 2,10 ± 1,05 tại L1 và 2,40 ± 1,10 tại L4 (P<0,05 khi so sánh L4 với L2 và L1). Kết quả (trung bình ± độ lệch) của các thông số Doppler dòng chảy qua van hai lá khi cửa sổ Doppler được mở từ vị trí L1 đến L4 Thông số Doppler L1 L2 L3 L4 VTi (cm) 11,2 ± 4,2 13,2 ± 4,3 * 14,3 ± 4,7 † 15,6 ± 5,1 ‡ E (cm/s) 46 ± 17 57 ± 16 * 64 ± 25 † 66 ± 28 ‡ A (cm/s) 47 ± 15 52 ± 14 * 56 ± 22 * 57 ± 24 † E/A 0,98 ± 0,45 1,15 ± 0,65 1,21 ± 0,68 * 1,24 ± 0,78 † Ei/Ai 2,10 ± 1,05 2,20 ± 0,86 2,20 ± 1,17 2,40 ± 1,10 † *: P<0,05 sv L1; †: P<0,05 L1, L2; ‡: P<0,05 L1, L2, L3. Tiến hành khảo sát sự tương quan tuyến tính giữa các thông số ở những vị trí mở cửa sổ Doppler nói trên, chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ E/A ở các vị trí L1, L2, L3, L4 đều tương quan tuyến tính chặt chẽ với nhau (L1-L2: r = 0,82; L2-L3: r = 0,86; L3-L4: r = 0,81) đặc biệt giữa L2 và L4, hệ số tương quan r = 0,94; p<0,001. IV. BÀN LUẬN Các nghiên cứu gần đây cho thấy Doppler xung có thể đo chính xác dòng đổ đầy thất trái. Vận tốc dòng chảy qua van hai lá đo bằng Doppler xung được sử dụng để đánh giá chức năng tâm trương thất trái. Giảm vận tốc dòng đổ đầy đầu tâm trương và tăng vận tốc dòng nhĩ thu có thể thấy ở những người tăng huyết áp, phì đại thất trái, bệnh tim thiếu máu cục bộ. Thêm vào đó, những thay đổi mang tính cấp tính của dòng chảy qua van hai lá thường đi kèm với thiếu máu cơ tim bắt đầu hình thành. Nhiều nghiên cứu chức năng tâm trương và đo cung lượng tim bằng siêu âm Doppler xung đã cho thấy tính chính xác của phương pháp này thông qua các vận tốc dòng chảy qua van hai lá. Thể tích nhát bóp (SV) có thể xác định bằng công thức: SV = CSA x FVI, trong đó FVI = toàn bộ diện tích phổ Doppler của dòng chảy qua van hai lá và CSA = diện tích dòng chảy có hiệu quả qua van hai lá. Cửa sổ Doppler trong nghiên cứu này được mở từ vòng van hai lá cho tới đầu mút của lá van. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, chỉ cần một thay đổi nhỏ về độ sâu của cửa sổ Doppler sẽ làm thay đổi đáng kể hình ảnh của dòng đổ đầy thất trái, vì vậy theo quan điểm của chúng tôi, vị trí mở cửa sổ Doppler nên làm sao cho tín hiệu Doppler rõ nhất về âm thanh và phổ Doppler lớn nhất về vận tốc thì khi đó, dòng chảy qua van hai lá sẽ được phản ánh một cách đúng nhất về vận tốc. Tác động của vị trí cửa sổ Doppler đối với vận tốc dòng chảy qua van hai lá Khi dịch chuyển cửa sổ Doppler từ phía vòng van lên phía đầu mút của lá van hai lá, chúng tôi nhận thấy có sự tăng lên có ý nghĩa của các vận tốc dòng chảy qua van. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với những nhận xét của Gardin và cộng sự khi nghiên cứu hình ảnh Doppler xung trên 40 người bình thường với cửa sổ Doppler được mở ở tại 2 vị trí: (1) 1 cm về phía đầu của vòng van hai lá và (2) giữa đầu mút của van và vòng van. So sánh với vận tốc dòng chảy tại vị trí vòng van, vận tốc dòng chảy ở đầu mút lá van lớn hơn là 33% đối với sóng E và 285 đối với sóng A. Mức tăng này trong nghiên cứu của chúng tôi là 39% và 21% tương ứng với các vận tốc E và A vị trí ở L1 và L4. Drinkovic và cộng sự nghiên cứu trên 16 người bình thường và 46 bệnh nhân tim mạch và so sánh vận tốc dòng đổ [...].. .đầy tại vị trí vòng van (L2 trong nghiên cứu của chúng tôi) và đầu mút của van (L4 trong nghiên cứu của chúng tôi) Tác giả ghi nhận các vận tốc tăng ở mức độ 33% đối với E và 13% đối với A khi so sánh ở đầu mút lá van với vòng van Trong nghiên cứu này cũng cho thấy VTi cũng tăng có ý nghĩa (39%) khi cửa sổ Doppler thay đổi từ L1 đến L4 Tác động của vị trí cửa sổ Doppler đối với tỷ lệ E/A Nghiên cứu. .. chuyển cửa sổ Doppler từ vị trí dưới vòng van hai lá đến đầu mút của lá van 2 Vận tốc dòng chảy qua van hai lá (vận tốc dòng đổ đầy nhanh, vận tốc dòng nhĩ thu) lớn nhất ở vị trí đầu mút van hai lá và đây là vị trí thuận lợi nhất để đánh giá chức năng tâm trương thất trái bằng phương pháp siêu âm Doppler tim TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Tạ Mạnh Cường: Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái và thất phải của. .. chảy và tích phân dòng chảy theo thời gian của các đối tượng nghiên cứu đều được chúng tôi ghi nhận được ở cả hai vị trí này khi mở cửa sổ Doppler Chúng tôi chưa lý giải được hoàn toàn sự khác biệt của kết quả nghiên cứu so với tác giả Gardin và cộng sự [4] vì kỹ thuật đo không có gì khác biệt trong cả hai nghiên cứu Theo chúng tôi, cần có những nghiên cứu qui mô hơn, đối tượng nghiên cứu đa dạng về mặt... cứu của chúng tôi cũng cho thấy có sự tăng lên có ý nghĩa của của tỷ lệ E/A và Ei/Ai Điều này không giống như nghiên cứu của Gardin và cộng sự tuy nhiên lại phù hợp với Drinkovic và cộng sự [3] thấy rằng có sự tăng lên có ý nghĩa của các tỷ lệ nói trên Cửa sổ Doppler trong nghiên cứu của Gardin tương ứng với điểm L1 và L3 trong nghiên cứu của chúng tôi Những thay đổi có ý nghĩa của tỷ lệ vận tốc dòng. .. điểm khác cho rằng tín hiệu Doppler ở vị trí vòng van (L2) ổn định hơn so với vị trí đầu mút lá van (L4), tuy nhiên theo phương trình liên tục thì thể tích dòng chảy trong thì tâm trương phải cân bằng ở hai vị trí vòng van và đầu mút của van nên theo chúng tôi, tín hiệu Doppler rõ nhất là điều quan trọng nhất đối với người làm siêu âm khi mà sự âm xuyên của chùm tia siêu âm phụ thuộc rất nhiều vào... ngực, tình trạng phổi và nhịp tim của người bệnh [1, 2] V KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy: 1 Vận tốc tối đa dòng đổ đầy nhanh (E), vận tốc dòng nhĩ thu (A) của dòng chảy qua van hai lá, tỷ lệ E/A, tỷ lệ tích phân dòng chảy theo thời gian của dòng đổ đầy nhanh (Ei) và dòng nhĩ thu (Ai), tích phân theo thời gian của toàn bộ dòng chảy qua van hai lá trong thì tâm trương (TVi) tăng dần một cách... dụng Vị trí cửa sổ Doppler thích hợp nhất khi đánh giá chức năng tâm trương theo chúng tôi là nên được mở ở đầu mút của lá van (vị trí L4) vì ở đây vận tốc dòng chảy đạt cực đại nên có thể phản ánh rõ nhất và trung thực nhất động học dòng chảy qua van hai lá Quan điểm này của chúng tôi phù hợp với một số tác giả là tín hiệu Doppler rõ nhất tương ứng với đỉnh cao nhất của phổ Doppler nghĩa là vận tốc dòng. .. Nghiên cứu chức năng tâm trương thất trái và thất phải của người bình thường và người bệnh tăng huyết áp bằng phương pháp siêu âm Doppler tim Luận án tiến sĩ y học chuyên ngành Bệnh học Nội khoa, Đại học Y Hà Nội 2001 2 Benjamin E.J., Levy D., Anderson K.M et al: Determinants of Doppler indexes of left ventricular diastolic function in normal subjects (the Framingham Heart Study) Am J Cardiol 70: 508-515,... al: Influence of sampling site upon the ratio of atrial to early diastolic transmitral flow velocities by Doppler J Am Coll Cardiol 9: 16A, 1987 (abstr.) 4 Gardin JM, Dabestani A., Takenaka K et al: Effect of imaging view and sample volume location on evaluation of mitral flow velocity by pulsed Doppler echocardiography Am J Cardiol 57: 1335-1339, 1986 . NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA VỊ TRÍ CỬA SỔ SIÊU ÂM DOPPLER XUNG ĐỐI VỚI DÒNG ĐỔ ĐẦY THẤT TRÁI Tóm tắt: Hiện nay siêu âm Doppler tim là một phương pháp có giá trị trong đánh giá chức năng tâm. chức năng tâm trương thất trái. Từ khóa: siêu âm Doppler xung, cửa sổ Doppler xung, dòng đổ đầy thất trái, chức năng tâm trương thất trái. Astract. Study on the influence of the pulsed Doppler. thay đổi nhỏ về độ sâu của cửa sổ Doppler sẽ làm thay đổi đáng kể hình ảnh của dòng đổ đầy thất trái, vì vậy theo quan điểm của chúng tôi, vị trí mở cửa sổ Doppler nên làm sao cho tín hiệu Doppler