THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƯNG 1. Đại cương 1.1. Khái niệm — Đĩa đệm gồm 3 thành phần: nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn. Đĩa đệm có thể đàn hồi và biến dạng khi bị nén, cho nên có khả năng làm giảm chấn động tới các thân đốt sống. — Thoát vị đĩa đệm là nhân nhầy đĩa đệm thoát khỏi vị trí bình thường do đứt rách vòng sợi. Hướng của thoát vị đĩa đệm có thể ra sau, lệch bên, vào lỗ ghép gây chèn ép rễ, dây thần kinh vùng cột sống thắt lưng. Thoát vị đĩa đệm cũng có thể ra trước hoặc vào thân đốt, vì vậy bệnh nhân chỉ có hội chứng đau cột sống thắt lưng mạn tính. 1.2. Sơ lược về giải phẫu đám rối thần kinh thắt lưng cùng và dây thần kinh hông to Đám rối thần kinh thắt lưng cùng được cấu tạo bởi các rễ vận động, cảm giác của đốt tuỷ L5, S1, S2 và một phần của L4 và L3 nằm ở phía trước của khớp cùng chậu cho ra nhiều dây thần kinh, trong đó có dây thần kinh hông to (dây thần kinh ngoại biên to nhất, dài nhất cơ thể). Dây thần kinh hông to sau khi chui qua khuyết mẻ hông lớn nằm giữa 2 lớp cơ mông nhỡ và cơ mông bé đi xuống mặt sau đùi đến trám khoeo chia thành dây thần kinh chầy và dây thần kinh mác chỉ huy vận động các cơ cẳng chân. 1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh — Trên cơ sở đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoái hoá sinh học hay bệnh lý, khi bị chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hoặc đột ngột gây thoát vị đĩa đệm. — Đĩa đệm cột sống thắt lưng bình thường nhưng bị chấn thương cột sống thắt lưng một cách đột ngột đủ mạnh sẽ gây thoát vị đĩa đệm. Hình 3.11: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm. 2. Triệu chứng lâm sàng — Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hay đột ngột. — Bệnh nhân đau thắt lưng theo đường đi của rễ, dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học (đau tăng khi vận động, ho, hắt hơi, giảm khí nghỉ ngơi). — Có hội chứng cột sống thắt lưng: lệch vẹo cột sống thắt lưng, co cứng cơ cạnh sống, tầm vận động cột sống thắt lưng giảm, có điểm đau cột sống, chỉ số Schober giảm dưới 13/10, khoảng cỏch ngón tay - mặt đất tăng. — Có hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng: có điểm đau cạnh sống, dấu hiệu “bấm chuông” dương tính, điểm đau Valleix dương tính, nghiệm pháp Lasègue dương tính. Rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, dinh dưỡng tuỳ theo rễ L5 hay S1 bị tổn thương. + Nếu tổn thương rễ L5: có điểm đau cột sống L5, điểm đau cạnh sống L4 - L5, dấu hiệu “chuông bấm” dương tính, yếu sức cơ gấp bàn chân về phía mu chân, yếu cơ duỗi các ngón chân, nghiệm pháp đứng trên gót chân dương tính, giảm cảm giác vùng trước ngoài cẳng chân, mu bàn chân đến ngón 1, ngón 2, teo cơ trước ngoài cẳng chân, không có rối loạn phản xạ gân xương. + Nếu tổn thương rễ S1: có điểm đau cột sống S1, điểm đau cạnh sống L5 - S1, dấu hiệu “chuông bấm” dương tính, yếu nhóm cơ dép không gấp bàn chân về phía gan chân được, yếu cơ gấp bàn chân, nghiệm pháp đứng trên mũi chân dương tính, giảm cảm giác (vùng gót chân, gan bàn chân, ngón 4, ngón 5), teo cơ dép, giảm phản xạ gân gót. 3. Cận lâm sàng — X quang cột sống thắt lưng chuẩn: có tam chứng Barr (giảm chiều cao gian đốt sống, lệch vẹo cột sống thắt lưng ở phim thẳng, giảm ưỡn cột sống thắt lưng ở phim nghiêng). — Chụp bao rễ thần kinh: + Trên phim thẳng thấy hình ảnh cắt cụt rễ thần kinh, ấn lừm cột thuốc cản quang, (cú thể cú hình đồng hồ cát), gián đoạn cột thuốc hoặc cắt cụt hoàn toàn cột thuốc cản quang. + Trên phim nghiêng thấy hình ảnh chèn đẩy cột thuốc theo 4 độ của Hồ Hữu Lương: . Ấn lõm nhỏ hơn 1/4 đường kính bao rễ thần kinh. . Ấn lõm rõ < 1/2 đường kính bao rễ thần kinh. . Ấn lõm nặng > 1/2 đường kính bao rễ thần kinh. . Ấn lõm > 3/4 đường kính bao rễ thần kinh hay nghẽn tắc hoàn toàn cột thuốc cản quang. — Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy hình ảnh thoái hoá cột sống và thoát vị đĩa đệm một cách chính xác và các hình thái thoát vị đĩa đệm. 4. Chẩn đoán — Lâm sàng: có chấn thương cột sống thắt lưng, đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ thần kinh hông to, có hội chứng cột sống thắt lưng và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng. — Cận lâm sàng: dựa vào phim chụp bao rễ thần kinh hoặc phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng. — Dựa vào 6 tiêu chuẩn của Saporta (1980): + Có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng. + Đau thắt lưng lan theo đường đi của rễ dây thần kinh hông to, đau có tính chất cơ học. + Lệch vẹo cột sống thắt lưng. + Có dấu hiệu gập góc cột sống thắt lưng. + Dấu hiệu “bấm chuông” dương tính. + Nghiệm pháp Lasègue dương tính. Khi có 4 trên 6 tiêu chuẩn thì chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. — Chẩn đoán giai đoạn thoát vị đĩa đệm (theo Arseni K, 1973): + Giai đoạn I: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ. + Giai đoạn II: kích thích rễ, hội chứng thắt lưng hông dương tính. + Giai đoạn III: chèn ép rễ. . Giai đoạn IIIa: mất một phần dẫn truyền thần kinh. . Giai đoạn IIIb: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh. + Giai đoạn IV: hư đĩa đệm - khớp sống, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục. — Chẩn đoán xác định thể thoát vị đĩa đệm (dựa vào phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng): + Thoát vị đĩa đệm ra trước: chỉ có hội chứng cột sống, đau thắt lưng mạn tính. + Thoát vị đĩa đệm ra sau: là thể hay gặp nhất, có hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng điển hình. + Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (Schmorl): chỉ có hội chứng cột sống. + Thoát vị đĩa đệm vào lỗ ghép: bệnh nhân đau rễ thần kinh hông to rất điển hình. + Thoát vị đĩa đệm vào ống sống (thể giả u): lâm sàng có hội chứng chèn ép tuỳ hoặc chèn ép đuôi ngựa xuất hiện đột ngột sau chấn thương. 5. Điều trị cụ thể 5.1. Điều trị nội khoa Điều trị nội khoa là chính (chiếm 90 - 95 % bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng), bằng các biện pháp sau: — Bất động bệnh nhân 5 - 7 ngày, không nằm đệm mềm. — Dùng một trong các thuốc giảm đau chống viêm nhóm non steroide sau: + Voltaren 25mg x 4 viên/ngày chia 2 lần uống sau ăn, ống 75mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp sâu. + Tilcotil 20mg x 2 viên chia 2 lần uống sau ăn, ống 20mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp. — Thuốc giãn cơ vận: dùng 1 trong các thuốc sau đây: + Myonal 50mg x 2 viên/ngày chia 2 lần uống sáng, chiều. + Mydocal 50mg x 4 viên/ngày chia 2 lần uống sáng, chiều. — Thuốc tăng cường dẫn truyền xung động thần kinh: nivalin 5mg x 1 ống/ngày tiêm bắp. — Vitamin nhóm B: ancopir hoặc nevramin x 1 ống/ngày tiêm bắp. — An thần, giãn cơ: seduxen 5mg x 1 - 2 viên uống tối, hoặc rotunda 30mg x 2 viên/ngày uống tối. — Những trường hợp nặng cần dùng một trong các thuốc corticoide sau đây: + Solumedrol 40mg x 1 ống/ngày, tiêm bắp. + Depersolon 30mg x 1 - 2 ống/ngày, tiêm bắp. — Điều trị lý liệu: bó nến, điện xung, sóng ngắn, tắm bùn, tắm nước khoáng. — Kéo giãn cột sống thắt lưng: trọng lượng kéo tăng dần từ thấp đến cao, liệu trình 20 ngày. Nếu đau thắt lưng tăng lên phải dừng kéo giãn. — Châm cứu, bấm huyệt và điều trị kết hợp các thuốc đông y. — Các phương pháp điều trị chuyên biệt: + Hoá tiêu nhân: chimopapain hiện nay ít dùng do sốc phản vệ. + Tiêm nội đĩa đệm bằng Corticoide. + Chọc hút đĩa đệm. + Điều trị bằng tia laser, sóng radio. + Tiêm ngoài màng cứng: hydrocortison acetat 1,5 - 2ml + lidocain 1% x 2ml, liệu trình 6 mũi cách 2 - 3 ngày 1 mũi. Hoặc dùng epomedrol 40mg x 1 lọ + lidocain 1% x 2 ml, liệu trình 3 - 4 mũi cách 3 ngày 1 mũi. 5.2. Điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn khi có những chỉ định sau: — Có hội chứng chèn ép tuỷ cấp. — Có hội chứng đuôi ngựa. — Thoát vị đĩa đệm độ IV, độ V. — Thoát vị đĩa đệm độ III đã được điều trị nội khoa cơ bản từ 3 - 4 đợt ở các cơ sở chuyên khoa thần kinh không kết quả; bệnh nhân đau đớn nhiều ảnh hưởng đến sinh hoạt, công tác. Câu hỏi ôn tập: 1. Hãy nêu cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? 2. Hãy nêu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? 3. Hãy nêu tiêu chuẩn chẩn đoán của Saporta, chẩn đoán giai đoạn của Arseni chẩn đoán các thể thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? 4. Hãy nêu phương pháp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? . Trên cơ sở đĩa đệm cột sống thắt lưng bị thoái hoá sinh học hay bệnh lý, khi bị chấn thương cột sống thắt lưng từ từ hoặc đột ngột gây thoát vị đĩa đệm. — Đĩa đệm cột sống thắt lưng bình thường. đoạn IV: hư đĩa đệm - khớp sống, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục. — Chẩn đoán xác định thể thoát vị đĩa đệm (dựa vào phim cộng hưởng từ cột sống thắt lưng) : + Thoát vị đĩa đệm ra trước:. hội chứng cột sống, đau thắt lưng mạn tính. + Thoát vị đĩa đệm ra sau: là thể hay gặp nhất, có hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh thắt lưng cùng điển hình. + Thoát vị đĩa đệm vào thân