ĐẶT VẤN ĐỀ U tế bào khổng lồ xương (UTBKLX ) là bệnh được tạo bởi sự tăng sản quần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục và rải rác đều nhiều tế bào khổng lồ đa nhân dạng huỷ cốt bào [6] [22]. U TBKLX gặp ở nhiều quốc gia và chủng tộc trên thế giới, nhưng tỷ lệ mắc cao ở trung quốc và vùng đông nam Á. Ở Hoa Kỳ chiếm 5% số u xương nguyờn phỏt, ở đông nam Á là 20% [24],[39]. Theo Lờ Chớ Dũng [7] UTBKLX chiếm 14,1% u xương nguyên phát, 84,8% (u giỏp biờn ỏc) và đứng thứ 3 sau ung thư xương, u xương sụn. Đặc điểm lâm sàng nghèo nàn, bệnh diễn biến âm thầm đến khi có triệu chứng rõ ràng đau nhiều, xuất hiện u và gẫy xương bệnh lý thì việc chẩn đoán và điều trị rất khó khăn, để lại di chứng nặng nề, tỷ lệ tái phát cao. Tuy nhiên, ngày nay nhờ áp dụng các thành tựu khoa học vào chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ … giúp cho phân tích kỹ được tổn thương nên việc điều trị hiệu quả hơn và tỷ lệ tái phát giảm xuống. Điều trị UTBKLX chủ yếu là phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u, xu hướng bảo tồn chi và làm hạn chế tái phát được đăt lên hàng đầu. Tuy vậy, cơ sở cho việc chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi, nạo u đơn thuần hay cắt đoạn và phục hồi cấu trúc giải phẫu, chức năng chi và tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật vẫn còn phải bàn luận. Trên thế giới UTBKLX được nghiên cứu rất sớm. Năm 1818 Asltey, Travers và Cooper là những người đầu tiên mô tả hình ảnh đại thể UTBKLX. Năm 1845, Lebert mô tả vi thể cuả u. Cho đến năm 1940, Jaffe, Nichtenstein và Portis đưa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán UTBKLX và chẩn đoán phân biệt với các 1 tổn thương khác. Cho tới nay có nhiều công trình nghiên cứu về chẩn đoán cũng như cách thức phẫu thuật và đánh giá kết quả về điều trị UTBKLX trên thế giới. Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có nhiều bệnh nhân u xương nói chung đến khám và điều trị, trong đó UTBKL cũng chiếm số đông. Điều trị phẫu thuật UTBKLX, phẫu thuật nạo U và nạo u kốm ghộp xương, sử dụng xi măng xương trám ổ khuyết phục hồi giải phẫu, chức năng chi đã được tiến hành, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá loại bệnh lý này một cách chi tiết. Chớnh vỡ võy chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị phẫu thuật UTBKLX tại bệnh viện Việt Đức" Nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ và mô bệnh học u tế bào khổng lồ xương. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật u tế bào khổng lồ xương tại bệnh viện Việt Đức. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU, CẤU TẠO HỆ XƯƠNG KHỚP 1.1.1 Giải phẫu, chức năng hệ xương khớp - Hệ xương có 206 xương được sắp xếp thành hai bộ: 80 xương của bộ xương trục. 126 xương của bộ xương treo. - Bộ xương trục gồm xương sọ, xương mặt, xương cột sống, và xương lồng ngực. - Bộ xương treo gồm xương tứ chi cả xương đai vai, đai hông. Phân loại xương Dựa vào hình thể ngoài và cấu tạo có thể chia xương thành các loại sau: - Xương dài: Phần lớn là xương tứ chi gồm xương đùi, chầy, mác, cánh tay, và cẳng tay. - Xương ngắn: Như xương đốt ngón tay, ngón chân và các xương của khối tụ cốt cổ tay, cổ chân. - Xương dẹt: Là xương có bề mặt rộng, như xương sọ, xương bả, xương chậu. - Xương vừng: Là những xương nằm trong gân, như xương bánh chè… - Xương không đều như xương hàm dưới và các xương mặt - Xương có hốc khí như xương hàm trên, xương trán 3 Các xương với những hình thể khác nhau kể trên nó thích ứng với các chức năng riêng biệt. Với xương dài nó có chức năng vận động với biên độ rộng rãi, xương dẹt thiên về chức năng bảo vệ. Hình 1.1. Hình ảnh một xương dài nói chung (xương đùi) Chức năng của hệ xương: Có ba chức năng chính. - Chức năng cơ học: Nâng đỡ và vận động, hệ xương giúp nâng đỡ toàn bộ cơ thể giúp cơ thể đứng thẳng, tạo dáng, và thực hiện các động tác. Xương là nơi bám của cơ, đóng vai trò đòn bẩy trong khi co cơ mà điểm tựa là tại khớp. 4 - Chức năng bảo vệ: Xương sọ bảo vệ não trong hộp sọ, xương sống bảo vệ tủy sống, xương lồng ngực bảo vệ các tạng trong ngực, xương chậu bảo vệ các tạng trong ổ bụng và đáy chậu. - Chức năng chuyển hóa: Xương là nơi dự trữ một số I-on. Đặc biệt chứa 99% can xi và 85% photphat của cơ thể dưới dạng tinh thể lắng đọng bên trong và bề mặt sợi collagen. 1% can xi ở trong máu và dịch mô dưới dạng I-on hoặc kết hợp với protein, rất cần thiết cho nhiều chức năng của cơ thể như co cơ, hoạt động thần kinh, đụng mỏu…cùng với ruột, thận và tuyến giáp xương góp phần duy trì hằng định can xi và photphat trong máu. Ngoài ra tủy xương còn là nơi tạo các tế bào máu trong đó có tế bào gốc. 1.1.2. Nguồn gốc và cấu tạo của mô xương Nguồn gốc mô xương Trứng được thụ tinh tạo ra hợp tử nó phân chia thành hai rồi thành bốn, thành tám tế bào. Bốn tế bào trên nhỏ gọi là tiểu nguyên bào sau này hình thành lỏ nuụi. Bốn tế bào dưới to gọi là đại nguyờn bào hình thành ba lá phôi: Lỏ phôi ngoài, lỏ phôi giữa hay còn gọi là trung bì (trung mụ), lỏ phụi trong. Lỏ phôi giữa được hình thành vào ngày thứ 15 do một số tế bào của lỏ phụi ngoài và trong di chuyển tạo nên và gồm ba phần: - Lỏ phôi giữa trục gồm nhiều đơn vị gọi là ‘‘khoanh thõn’’ biệt hóa tạo nên ba lớp: Khoanh xương bao quanh tủy sống và nguyên sống tạo nên đốt sống, khoanh cơ tạo nên cơ vân ‘‘cơ liên sườn, cơ thành bụng’’ khoanh da tạo nên mô liên kết của lớp bì da tương ứng. - Lỏ phôi giữa trung gian tạo nên hệ tiết niệu và sinh dục, đồng thời tạo mô liên kết trong đó cú mụ xương. 5 - Lỏ phôi giữa ngoại biên hình thành nờn lỏ thành lá tạng của màng tim màng phổi màng bụng. Lá thành của lá phôi giữa ngoại biên có thể tạo nên xương, khớp và cơ của tứ chi. Các xương được hình thành vào tuần lễ thứ 4 theo hai cách: Trực tiếp (sự tạo xương màng) Gián tiếp (sự tạo xương nội sụn) Cấu tạo của mô xương Về đại thể: Bất kỳ một xương nào cũng được cấu tạo bởi các phần sau. Kể từ ngoài vào trong: Màng ngoài xương Mô xương đặc Mô xương xốp Tuỷ xương. Về vi thể: Mô xương là mô liên kết đặc biệt, là hình thái thích nghi đặc biệt của mô liên kết nó cũng được tạo thành từ các tế bào, các sợi, và chất căn bản. - Chất căn bản xương: Nằm xen giữa các tế bào xương và gồm 2 thành phần chính là chất nền hữu cơ và vô cơ. Chất hữu cơ chiếm khoảng 25-30% trọng lượng khô của xương, gồm hầu hết (khoảng 95% ở người lớn) là sợi colagen loại típ I và típ V. Ngoài ra cũn cú proteoglycan, glycoprotein. Osteonectin là protein có tác dụng liên kết sợi keo và các muối khoáng. Osteocalcin là protein liên kết can xi, có vai trò quan trọng trong quá trình can xi húa mô xương. 6 Chất vô cơ chiếm khoảng 70% trọng lượng khô của xương, gồm nhiều nhất là muối can xi phosphat, một ít muối natri, magiê, kali cựng cỏc ion citrate, carbonate… Nước chiếm khoảng 10% trọng lượng tươi của xương. - Các loại tế bào xương: Gồm bốn loại tế bào + Tế bào gốc tạo xương hay còn gọi là tiền tạo cốt bào, là tế bào trung mô cú nhân bầu dục bào tương bắt màu bazơ nhẹ. Tế bào gốc hiện diện ở lớp trong của màng xương, trong các ống havers và trờn cỏc bố xương non. Tế bào gốc hoạt động trong suốt quá trình phát triển bình thường của xương, sửa chữa làm lành xương khi xương bị tổn thương. Chúng biệt hóa thành nguyên bào xương hoặc hợp lại thành đại bào hủy xương. Ngược lại những nguyên bào xương, đại bào hủy xương cũng có thể trở lại thành tế bào gốc tạo xương khi quá trình tạo xương giảm xuống. + Nguyên bào xương: Có nguồn gốc từ tế bào gốc tạo xương, tổng hợp chất căn bản xương là chất sợi collagen. Nguyên bào xương có 1 nhân với hạt nhân rõ, bào tương bắt màu bazơ mạnh. Nguyên bào xương tổng hợp protein, photphataze kiềm. Hoạt động của nguyên bào xương chịu ảnh hưởng của hoc môn cận giáp, calcitonin, hóc môn tăng trưởng, sinh tố C và một số tác động cơ học. + Tế bào xương: Là cỏc nguyờn bào xương đã già nằm trong ổ xương được bao quanh bởi chất căn bản do nó tạo ra, các tế bào xương được thông nối với nhau bằng cỏc nhánh bào tương nhỏ. Đặc tính của nhân và bào tương giống với nguyên bào xương trừ bộ golgi là ít hơn. Tế bào xương có vai trò điều hòa can xi máu. Khi rời khỏi ổ của nó, tế bào xương có thể trở lại thành tế bào gốc và nguyên bào xương, xẩy ra trong trường hợp hấp thu xương, gẫy xương… 7 + Hủy cốt bào (tế bào hủy xương): Thuộc hệ thống thực bào, có từ 2 đến 50 nhân kích thước từ 20 đến 200μm nhân thường hình cầu ít chất nhiễm sắc, bào tương ưa a xit có nhiều lyzosom nhiều không bào lớn chứa mảnh vụn của chất căn bản, màng tế bào tiếp xúc với chất căn bản có nhiều nhung mao ăn sâu vào chất căn bản. Hủy cốt bao nằm trong ổ khuyết howship do chúng hấp thu, có nhiều ở những vùng xương đang bị phá hủy. Hủy cốt bào có thể do nhiều nguyên bào xương tự do hợp thành hoặc do tế bào gốc biệt húa. Chỳng hủy muối khoáng, tiêu hủy nền protein của chất căn bản nhờ những enzym thủy phõn, tiêu đạm trong lyzosom. Hoạt động của hủy cốt bào phụ thuộc chủ yếu vào chất nội tiết cận giáp và calcitonin. 1.2. U XƯƠNG VÀ PHÂN LOẠI 1.2.1. U xương : U xương nói chung là một khối tổ chức bệnh lý ở xương, phát sinh từ mô xương, mô sụn, mô tủy và mô nâng đỡ của xương. Phát triển độc lập khác thường với các mức độ khác nhau, tiến triển lành tính hoặc ác tính, vừa tăng sinh vừa phá hủy vừa xâm lấn tác hại đến sinh tồn của cơ thể [8] . 1.2.2. Phõn loại u xương : Cơ sở để phân loại u xương dựa trên nghiên cứu về mô bệnh học. Nhưng để chính xác còn phải dựa vào những đặc tính về tiến triển lâm sàng, độ XQ sự phát triển của khối u, về đại thể khi phẫu thuật, khả năng tái phát sau điều trị…. Có nhiều bảng phân loại u xương của nhiều tác giả khác nhau, tuy nhiên chưa có bảng phân loại nào hoàn chỉnh và thỏa đáng do còn quan điểm rất khác nhau. Nhìn chung các bảng phân loại đều dựa trên hai yếu tố cơ bản là: 8 - U lành hay u ác tính. - U phát triển từ loại tế bào nào. Chúng tôi sử dụng bảng phân loại của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 1972, đây là cách phân loại được nhiều người áp dụng nhất. Riêng đối với sarcom xương năm 1970 Ott và Hamzey phân loại theo sự tiến triển của u theo hệ TNM. Phân loại u xương theo TCYTTG 1972 I. U tạo xương ( Bone-forming tumors) A. Lành tính (Benign tumor): 1. U xương lành tính (Osteoma) 2. U xương dạng xương ( Osteoid osteoma) 3. U nguyên bào xương (Osteoblastoma) B. Ác tính (Malignant): 1. Sỏc côm xương (Osteosarcoma, Osteogenic sarcoma) 2. Sác côm màng xương (Juxtacortical osteosarcoma, Parosteal Osteosarcoma) ΙΙ. U tạo sụn ( Cartilage-forming tumors) A. Lành tính (Benign ) 1. U sụn lành (Chondroma) 2. U xương sụn (Osteochondroma) 3. U nguyên bào sụn lành (Chondroblastoma) B. Ác tính (Malignant) 1. Sỏc cụm sụn (Chodrosarcoma) 2. Sỏc cụm sụn cận vỏ xương (Juxtacortical chodrosarcoma) 3. Sỏc cụm sụn trung mô (Mysenchymal chondrosarcoma) 9 III. U tế bào khổng lồ (Giant cell tumor, osteoclastoma) ΙV. U tủy xương (Marrow tumors) 1. Sỏc côm Ewing (Ewing’s sarcoma) 2. Sỏc cụm tế bào võng của xương (Reticulosarcoma of bone) 3. U lymphụ ác tính của xương (Lymphosarcoma of bone) 4. U tủy bào (Myeloma) V. U mạch máu (Vascular tumors) A. lành tính (Benign) 1. U máu (Haemangioma) 2. U bạch mạch (Lymphangioma) 3. U mạch cuộn (Glomangioma, Glomus tumor) B. U trung gian (Intermediate or indeterminate) 1. U tế bào nội mạc (Haemangioendotheliom) 2. U tế bào ngoại mạc (Haemangiopericytom) C. Ác tính (Malignant) 1. Sỏc cụm mạch máu (Angiosarcoma) VI. U của mô liên kết khác (Other connective tissue tumors) A. Lành tính (Benign) 1. U xơ dạng gân (Desmoid fibroma) 2. U mỡ (Lipoma) B. Ác tính (Malignant) 1. Sỏc cụm xơ (Fibrosarcoma) 2. Sỏc cụm mỡ (Liposarcoma) 3. U trung mô ác tính (Malignant mesenchymoma) 4. Sỏc cụm khụng biệt hóa (Undifferentiated sarcoma) 10 [...]... của bệnh học: Lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, chưa nói đến cách thức đi u trị việc ứng dụng kỹ thuật mới trong đi u trị Kết quả đi u trị đặc biệt là tỷ lệ tái phát cũng như là nguyên nhân, mối liên quan giữa tái phát và giai đoạn bệnh, cơ năng sau ph u thuật 33 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN C U: Nghiên c u các bệnh nhân được chẩn đoán, ph u thuật và theo dõi sau... tiến hành: - Đối với bệnh nhân tiến c u thì trực tiếp tham gia khám bệnh, đọc phim XQ và tham gia ph u thuật, theo dõi sau mổ Ghi chép các tri u chứng lâm sàng, XQ, cách thức ph u thuật và diễn biến sau mổ - Đối với bệnh nhân hồi c u: Thu thập thông tin qua hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân UTBKLX đủ ti u chuẩn tại phòng l u trữ hồ sơ của bệnh viện Việt Đức và đưa vào bệnh án nghiên c u Một số đặc điểm... - Đối với hồi c u: Thu thập thông tin từ các bệnh án UTBKLX đủ ti u chuẩn tại phòng l u trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức và đưa vào hồ sơ nghiên c u 34 - Đối với tiến c u: Trực tiếp tham gia khám bệnh nhân, ghi chép hồ sơ bệnh án, tham gia ph u thuật và theo dừi sau mổ 2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN C U: 2.3.1 Nghiên c u một số tri u chứng lâm sàng, hình ảnh XQ và hình ảnh giải ph u mô bệnh học Cách thức... biệt Sau đi u trị tia xạ, sau ph u thuật, hóa trị li u [25] Theo MG Roch và cộng sự trong 407 ca UTBKLX được chẩn đoán và đi u trị thấy 19 BN bị tái phát ác tính trong đó 18 BN sau đi u trị trị tia xạ, 1 BN sau mổ [48] Mặc dù là u lành tính nhưng do tế bào khổng lồ là thuộc thực bào nờn cú gặp trường hợp di căn phổi nhưng tỷ lệ thấp 1- 2% [6],[25].… 1.4 CHẨN ĐOÁN UTBKLX - Để chẩn đoán UTBKLX dựa vào bộ... trung ở giữa tế bào Bào tương thường bắt m u hồng nhạt, đôi khi có hạt Thường thấy tế bào khổng lồ đang ăn hồng c u hoặc tế bào đơn nhân Không quan sát thấy hình ảnh phân bào ở tế bào khổng lồ, đi u này phù hợp với quan điểm cho là chúng hình thành do sự hợp nhất của nhi u tế bào đơn nhõn Cỏc tế bào khổng lồ có số lượng nhi u và lan tỏa đ u trong trong tổn thương 40% u quan sát thấy có tế bào khổng lồ. .. học và giai đoạn mô bệnh học theo Jaffe (1940) Kết quả mô bệnh học dựa vào kết quả sau mổ - Độ І: Khối u lành tính có nhi u tế bào khổng lồ lan tỏa vào lớp đệm tế bào đơn nhõn hình thoi 36 - Độ ІІ: Xuất hiện nhi u tế bào đơn nhân với hình ảnh nhân chia, nhõn khụng điển hình ở mức độ trung bình - Độ ІІІ: Tế bào khổng lồ nhỏ và ít, xuất hiện nhi u tế bào đơn nhân đa hình thái , nhõn quỏi, nhõn chia không... l u trữ tại phòng l u trữ hồ sơ - Có kết quả mô bệnh học xác định là UTBKLX 2.1.2 Ti u chuẩn loại trừ bệnh nhân - Hồ sơ không đủ thông tin nghiên c u, không có phim chụp tổn thương - Hồ sơ mà kết quả mô bệnh học không phải là UTBKLX - Bệnh nhân không mắc các bệnh khối u khác kèm theo 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U Phương pháp nghiờn c u: Mô tả lâm sàng không đối chứng, hồi c u và tiến c u - Đối với hồi c u: ... khối u khác - Về nguồn gốc tạo mô cho đến nay vẫn còn tranh cãi Nhi u tác giả hiện nay quan niệm rằng u có nguồn gốc từ tế bào trung mô chưa biệt hóa hoặc từ tế bào thuộc hệ thực bào đơn nhõn, cỏc tế bào này tạo thành tế bào khổng lồ đa nhân có khả năng hủy xương Năm 2001, nghiên c u của Zheng xác định chỉ có tế bào đơn nhân là tế bào u thực sự Các tế bào này tiết ra lymphokin thu hút bạch c u đơn... mổ tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2003 đến 10/ 2008 2.1.1 Ti u chuẩn lựa chọn bệnh nhân - Bệnh nhân chẩn đoán UTBKLX đã được ph u thuật tại khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức, khụng phõn biệt tuổi, giới, nghề nghiệp, u nguyờn phát hay tái phát, có địa chỉ rõ ràng - Bệnh án đủ ti u chuẩn: Ghi chép rõ ràng, có phim XQ kèm theo, có phi u ghi cách thức ph u thuật. .. m u đến và tập hợp tạo thành các tế bào khổng lồ đa nhân rồi xâm nhập vào mô u Chính đi u này giải thích rằng, đôi khi quan sát thấy tế bào khổng lồ đa nhân trong mạch m u của mô - Mối liên quan của u với virus không rõ Nghiên c u về bất thường AND ít có giá trị Tuy nhiên, các nghiên c u về bất thường nhiễm sắc thể có ý nghĩa trong việc tiên đoán tính chất của UTBKLX [7] 1.3.2 Tần xuất UTBKLX: - UTBKLX . "Nghiên c u chẩn đoán và kết quả đi u trị ph u thuật UTBKLX tại bệnh viện Việt Đức& quot; Nhằm các mục ti u sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh XQ và mô bệnh học u tế bào khổng lồ. khổng lồ xương. 2. Đánh giá kết quả đi u trị ph u thuật u tế bào khổng lồ xương tại bệnh viện Việt Đức. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LI U 1.1. GIẢI PH U, C U TẠO HỆ XƯƠNG KHỚP 1.1.1 Giải ph u, chức. đi u trị UTBKLX trên thế giới. Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm có nhi u bệnh nhân u xương nói chung đến khám và đi u trị, trong đó UTBKL cũng chiếm số đông. Đi u trị ph u thuật UTBKLX, ph u thuật