1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực kín (CTNK) chấn thương gây tổn thương vào thành ngực tạng lồng ngực, khoang màng phổi khụng thụng với bên [4] Đây cấp cứu ngoại khoa nặng thường gặp Theo báo cáo, CTNK yếu tố chớnh gõy tử vong cho khoảng 25% số nạn nhân bị đa chấn thương [18], [20] Tổng kết Hoa Kỳ năm 2007 cho thấy số tử vong chấn thương nguyên nhân chấn thương ngực chiếm 25% [50] Ở Việt Nam, với phát triển nhanh chóng kinh tế, số bệnh nhân chấn thương tai nạn giao thông, tai nạn lao động sinh hoạt có xu hướng ngày tăng [15], đú có CTNK - với tỷ lệ chiếm 70% chấn thương ngực chung [15], [45] Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ CTNK tai nạn giao thông ngày tăng theo thời gian, từ 17,4% (1991 - 1994) lên tới 51,1% (2004 - 2006) [15], [45] Đối với đại đa số thể thường gặp CTNK, thương tổn hầu hết nằm bên ngực; thể tràn máu màng phổi (TMMP), tràn khí màng phổi (TKMP) tràn máu lẫn tràn khí màng phổi, gặp nhiều thể tràn máu - tràn khí khoang màng phổi (TM-TKMP), chiếm tới 80,8% [19], [45] Các nghiên cứu tài liệu kinh điển cho chẩn đoán thể bệnh khụng khú, dựa vào dấu hiệu (đau ngực, khó thở), triệu chứng lồng ngực (hội chứng TM-TKMP …), X quang ngực thông thường [17], [19], [42] Biện pháp điều trị chủ yếu dẫn lưu màng phổi tối thiểu (DLMP), theo nghiên cứu gần bệnh viện Việt Đức, DLMP đơn chiếm 95,8%, có 4,2% cần phải mở ngực [45] Nhưng thể TM-TKMP bên CTNK thỡ cú nghiên cứu chuyên biệt nước quốc tế, số liệu chủ yếu mang tính chất thống kê Nghiên cứu Inci (1998) 755 bệnh nhân chấn thương ngực Mỹ, nêu có ca tràn khí màng phổi bên, ca TM-TKMP bên [53] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu mảng sườn di động, tỷ lệ TMTKMP hai bên gặp dạng mảng sườn trước [44] Một số nghiờn cứu khác cho thấy tỷ lệ TM-TKMP bên CTNK chiếm 5,1 - 7,2% [29], [33]; có 25% bị TM-TKMP bên số CTNK bệnh nhân đa chấn thương [11] Thực tế lâm sàng cho thấy TM-TKMP bên thể bệnh khó hay bị sót thương tổn bên ngực chẩn đoán điều trị cấp cứu đầu [ 44], gây ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị Có thể đưa nhiều cách giải thích như: có nhiều thương tổn phối hợp nặng, kinh nghiệm, mức độ thương tổn bên ngực không giống nên hay sót bên bị nhẹ hơn, hầu hết chụp x quang ngực tư nằm ngửa nờn khú đánh giá thương tổn [39], [45] Gần đây, bệnh viện tỉnh Lào Cai (nơi tác giả công tác) gặp ca chẩn đốn xử trí khó bệnh nhân mảng sườn di động trước có TM-TKMP bên (11/2009) Chính vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TM-TKMP bên nguyên nhân – chế tai nạn, đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ kết điều trị, cần thiết nhằm góp phần nâng cao lực chất lượng chẩn đoán điều trị sở ngoại khoa Xuất phát từ u cầu đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên chấn thương ngực kớn” bệnh viện Việt Đức, với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên CTNK Đánh giá kết điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên Chương TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử chẩn đoán điều trị chấn thương ngực 1.1.1.Trên giới: Vào kỷ thứ tư trước công nguyên, Hypocrat (460-377 trước công nguyên) biết gẫy xương sườn CTNK kèm theo ho máu điều trị cách cho bệnh nhân nghỉ ngơi cầm máu nội khoa Ơng đề nghị bó bất động thành ngực để giảm đau chấn thương [19], [33] Năm 1623, Ambrois Parộ (Phỏp) lần mơ tả tượng “tụ khớ” màng phổi bệnh nhân CTNK có gãy xương sườn kèm theo tràn khí da, thời kỳ khó phát tràn khí màng phổi (TKMP) với số lượng [36], [39] Sau khoảng kỷ, vào năm 1724, Boerhave mô tả trường hợp TKMP nặng xẹp phổi mà chấn thương ngực (CTN) Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKMP để mô tả trọn vẹn thương tổn [19], [24] Vào nửa cuối kỷ XIX cú tiến quan trọng điều trị CTN số phẫu thuật viên - làm DLMP, Hewit Anh (1876), Subbotin Nga, Gotthra Đức (1891) Tuy nhiên, hạn chế hiểu biết giải phẫu sinh lý phổi – màng phổi, nên việc DLMP để điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (MP) chưa áp dụng rộng rãi [29], [36], [56] Cũng có cách điều trị khác đề xuất Henric Bastiane số thầy thuốc Ý, dựng phương pháp chọc hút khơng hồn tồn: Sau chọc hút máu MP bơm lại vào khoang MP khối lượng khơng khí nửa số mỏu hút [24] Tới nửa sau kỷ XX, với tiến gây mê hồi sức, hiểu biết ngày tốt giải phẫu – sinh lý hô hấp, đời Penicilline năm 1941 sau nhiều loại kháng sinh phổ rộng khỏc nờn ngành phẫu thuật lồng ngực cú bước tiến lớn chẩn đoán điều trị gần phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực chấn thương Năm 1946, Branco, người Brazil lần thực nội soi lồng ngực chấn thương Năm 1993, Kirby Mỹ Walker Anh thực cắt thùy phổi qua nội soi lồng ngực [25].Tuy nhiên, riêng CTN, thỡ cỏc biện pháp đơn giản chọc hút DLMP biện pháp điều trị chủ yếu giới [39] Tuy nhiên, khơng có nhiều nghiên cứu riêng chẩn đốn điều trị CTN hai bên 1.1.2 Ở Việt Nam: Lịch sử điều trị chấn thương ngực Việt Nam theo dõi từ kháng chiến chống Phỏp.Thời kỳ việc điều trị CTN cho thương binh có TMMP, TKMP chọc hút có tràn máu tràn khí màng phổi nhiều gây khó thở Về mặt kỹ thuật chọc hút chậm, khơng hút hết hồn tồn dựa theo quan niệm máu đọng khoang màng phổi có tác dụng đè ép làm ngừng chảy máu [29], [39] Đến thời kỳ chống Mỹ cú tiến mặt điều trị TM-TKMP Những trường hợp TM-TKMP chiến trường chọc hút hết hoàn tồn cho phổi nở, cịn hậu phương chọc hút dẫn lưu, TMTKMP nhiều thỡ cú định mở ngực [39] Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ: Năm 1978 nghiên cứu Đồng Sỹ Thuyên, Nguyễn Văn Thành, Phạm Văn Phương, nhân 324 vết thương ngực xử trí bệnh viện dã chiến, nhận thấy số thương binh dẫn lưu tuyến trước ống dẫn lưu nhỏ ống Nelaton bị tắc máu cục, có trường hợp hở tụt dẫn lưu gây TKMP [38] Nghiên cứu 106 bệnh nhân bị vết thương ngực biên giới phía bắc từ 18 tháng đến 18 tháng năm 1979, tác giả Nguyễn Thấu Phạm Công Dương nhận xét: điều cần nhận rõ nhận rõ phải hút hết máu khí màng phổi sớm tốt, để phổi nở sát thành ngực tránh nhiễm trùng hạn chế dày dính màng phổi Nên đặt dẫn lưu khoang liên sườn 6,7 đường nách không nên đặt thấp dễ gây tổn thương gan, lách ống dễ bị gấp hoành lên xuống hô hấp, dẫn lưu cần cắt nhiều lỗ bên đặt sâu 7cm [32] Nguyễn Hữu Ước cộng nghiên cứu 703 trường hợp CTN bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9 – nam giới chiếm 86,5% Nguyên nhân chấn thương chủ yếu TNGT (51,1%) CTNK chiếm 71% Số bệnh nhân qua tuyến trước chiếm 72,3% - 11,4% điều trị DLMP Thể bệnh TM-TKMP chiếm 80,8% [45] Một nghiên cứu khác Nguyễn Hữu Ước điều trị MSDĐ khâu treo cố định (2007) cho thấy: 26,3% đa chấn thương, 21,1 % tình trạng sốc, 75% MSDĐ trước, 42,1% CTN hai bên thuộc MSDĐ trước Nghiên cứu củng cố quan điểm điều trị MSDĐ có TM-TKMP bên điều kiện Việt Nam cố định mảng sườn (chủ yếu khâu treo cố định ngoài) kết hợp với DLMP bên, với tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thời đưa mối liên quan MSDĐ trước CTN bên [44] Hiện nay, bệnh viện Việt Đức sở ngoại khoa lớn miền Bắc chuyên tiếp nhận hầu hết trường hợp CTN nặng, vào trực tiếp, chuyển đến từ bệnh viện khác Thực tiễn điều trị cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị CTN bên điều trị bệnh viện có xu hướng ngày tăng, với nguyên nhân – chế gây thương tích đa dạng, thương tổn giải phẫu bệnh phức tạp, ví dụ kèm theo gãy cột sống ngực, đa chấn thương nặng Điều đặt vấn đề lớn chẩn đoán điều trị thể tổn thương 1.2 Tóm lược giải phẫu lồng ngực: Lồng ngực phần thể nằm cổ bụng giới hạn lồng ngực gồm có bờ đốt sống ngực sau, bờ trờn cỏn xương ức trước, với hai xương – sụn sườn hai bên Giới hạn hoành [28] 1.2.1 Thành ngực: 1.2.1.1 Khung xương cứng: [9], [28], [39] Khung xương thành ngực gồm có xương ức phía trước, cột sống phía sau nối với xương sườn (Hình 1.1) Giữa xương sườn có da che phủ, sát mặt có thành màng phổi Sự phối hợp co-dón hơ hấp dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi Hình 1.1 Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) sau (2) [10] Trong CTN, phải có lực tác động mạnh làm gẫy khung xương cứng để gây tổn thương vào bên lồng ngực: - Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải trái, hai bên tiếp giáp với sụn sườn liên quan với động mạch vú trong, phía sau liên quan với tạng trung thất Vì vậy, chấn thương mạnh vào vùng xương ức sụn sườn bên – gây MSDĐ trước TMTKMP bên, tổn thương tạng trung thất tim[41] phế quản gốc [31] - Hệ thống xương sườn khung xương cứng, di động theo nhịp thở, bờ xương cú bú mạch thần kinh liên sườn đầu trước liên quan với xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2) Hỡnh 1.2.Các động mạch thần kinh liên sườn [10] Phía xương sườn liên quan với phổi màng phổi, nên xương sườn bị gãy dễ làm rỏch bú mạch liên sườn, màng phổi phổi, gây nên TM-TKMP [42] TM-TKMP hai bên xảy có lực tác động đồng thời hai bên thành ngực hay lực đố ộp mạnh từ trước sau gõy góy cỏc xương sườn bên [4] - Cột sống ngực nằm giữa, phía sau lồng ngực hai bên liên quan với xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với tạng trung thất, phổi màng phổi, tim màng tim xung quanh cột sống ngực bảo vệ vững hệ thống dây chằng, khối lớn Khi chấn thương trực tiếp mạnh làm gãy cột sống ngực, kèm gãy xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến TM-TKMP hai bên 1.2.1.2 Cơ hoành: [9], [21],[28], [39] Là lớn ngăn cách lồng ngực ổ bụng Bên phải hoành cao bên trái 0,5 – 1cm Đỉnh vịm hồnh cao lên đến khoảng khoang liên sườn V đường nách giữa, Cơ hoành cấu tạo từ nhiều kiểu hai thân, cỏc gõn trung gian bắt chéo xen dính vào tạo nên cân gọi tâm hồnh (Hình 1.3) Hình 1.3 Cơ hồnh mặt ngực, mặt bụng [10] Cỏc thân bám vào chung quanh lỗ lồng ngực bám tận cỏc gõn trung gian trung tâm sợi hồnh Cơ hồnh có nhiều lỗ tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực Cơ hồnh hơ hấp lồng ngực, đảm bảo 70% dung tích hơ hấp bình thường Do vậy, bệnh nhân béo bệu có chấn thương bụng phối hợp gây nhiều cản trở hô hấp cho bệnh nhân bị CTN 1.2.2 Các quan lồng ngực: [8], [9], [28] - Phổi: tạng lớn lồng ngực chứa khí quan chủ yếu máy hơ hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách trung thất (Hình1.4) Phổi gồm thùy bên phải (trên, dưới), thùy bên trái (trên dưới) Mỗi thùy phổi phân chia thành cỏc phõn thựy phế quản – phổi, phõn thựy có phế quản phõn thựy, động mạch tĩnh mạch phõn thựy 2 Hình 1.4 Cỏc phõn thựy phế quản phổi phải(1) trái (2) nhìn từ mặt bên mặt trung thất [10] Cỏc thùy phổi có hình nêm, đỉnh chúng rốn phổi đỏy thỡ bề mặt phổi, rạch xác theo đường ranh giới phõn thựy (nơi cú cỏc tĩnh mạch gian phõn thựy) thỡ ớt gõy chảy máu rũ khớ phế nang bề mặt đường rạch 10 Hình 1.5 Đối chiếu phổi lên lồng ngực (1) Phổi màng phổi nhìn trước (2) [10] Đối chiếu phổi lên lồng ngực có thay đổi tùy theo người theo thở vào thở (Hình 1.5) - Khoang liên sườn V: thường tương ứng với rónh liờn thựy giữa, thựy trờn thùy dưới, nằm vào khoang màng phổi Vì vậy, đường mở ngực qua vị trí cho phép can thiệp vào nhiều vị trí khác lồng ngực Phổi có hệ mạch máu phong phú xuất phát từ hệ thống, thứ hệ tiểu tuần hoàn (động mạch – tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí, dịng máu có lưu lượng lớn, áp lực thấp 30 mmHg Thứ hai hệ mạch khí phế quản, có nhiệm vụ ni dưỡng nhu mơ phổi, kích thước mạch lưu lượng máu nhỏ, áp lực cao áp lực đại tuần hồn, hệ thống mạch máu phổi ln bám sát hệ thống khí phế quản, nên tổn thương làm rách nhu mô phổi CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì ngồi đường hô hấp, cụ thể bên vừa gây tràn máu – tắc nghẽn đường hơ hấp, bên ngồi thỡ gõy TM-TKMP Do áp lực hệ tiểu tuần hoàn thấp, nên với tổn thương nhu mô phổi ngoại vi (rất thường gặp Thời gian nằm viện: 78 Xếp loại kết sớm: 79 4.4 Kết trung hạn: 79 KẾT LUẬN 81 DANH MỤC CÁC BẢNG 40 Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuyến sơ cứu 40 Bảng 3.2 Chẩn đoán thể tổn thương CTNK tuyến sơ cứu 40 Bảng 3.3 Biện pháp sơ cứu – điều trị tuyến sở 41 Nhận xét: Biện pháp sơ cứu – điều trị CTNK DLMP thực (25,0%) Có trường hợp MSDĐ khơng chẩn đốn nờn khụng cố định vận chuyển Có trường hợp DLMP ống dẫn lưu không đạt tiêu chuẩn (bằng ống hút nội khí quản, ống thơng dày, catheter mạch máu) 41 Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng 41 Bảng 3.5 Phân bố dấu hiệu toàn thân 42 Bảng 3.6 Phân bố số sinh tồn 42 Bảng 3.7 Phân bố dấu hiệu lồng ngực .43 3.1.2.4 Chọc dò khoang MP: 43 Bảng 3.8 Chọc dò khoang MP .43 Bảng 3.9 Tư chụp X quang .44 Nhận xét: Phần lớn BN chụp X quang tư nằm (tư khơng chuẩn), tình trạng BN nặng, kết hợp đa chấn thương 44 Bảng 3.10 Kết hình ảnh TM-TKMP ghi nhận từ Xquang 44 * Khơng rõ hình ảnh TM-TKMP bên khoang MP 44 Nhận xét: Tuy X quang ngực thăm dò quan trọng giúp chẩn đốn TMTKMP, có tới 15,6% khơng xác định có TMTKMP hai bên hay khơng Có BN khơng thấy hình ảnh TMTKMP X quang + siêu âm khoang MP, chẩn đoán TMTKMP bên dựa vào lâm sàng (RRPN phổi giảm + chọc dị MP) DLMP, sau chụp cắt lớp ngực (do có chấn thương bụng) phát TM-TKMP bên đối diện 45 Bảng 3.11 Ghi nhận hình ảnh gãy xương sườn Xquang .45 Bảng 3.12: Phân bố mức độ thiếu máu 45 Bảng 3.13 Kết siêu âm khoang màng phổi 46 Bảng 3.14 Phân bố kết hình ảnh CT ngực 46 Bảng 3.15 Phân bố chẩn đoán CTNK trước phẫu thuật .47 Bảng 3.16 Các tổn thương phối hợp với TM-TKMP hai bên 47 Bảng 3.17 Phân bố chẩn đốn TM-TKMP hai bên đầu Việt Đức .48 Bảng 3.18 Thời gian từ vào viện đến DLMP hai bên Việt Đức 48 Bảng 3.19 Đặc điểm DLMP 49 Bảng 3.20 Số lượng máu hút DLMP hai bên Việt Đức .49 Có BN mở ngực để điều trị thương tổn ngực (2%) sau DLMP Cụ thể sau: 50 Một BN có xưng nề vùng cổ phải, huyết áp tay phải thấp tay trái, CT ngực nghi có tổn thương bó mạch địn phải Được mở ngực theo đường dọc xương ức Thương tổn đụng dập + rỏch bú mạch địn, nhiều máu đơng màng phổi Được khâu nối lại bó mạch địn lấy máu đông màng phổi 50 Một BN khí nhiều qua DLMP, phổi khơng nở, CT nghi có tổn thương phế quản gốc, nội soi khớ phờ quản thấy tổn thương phế quản gốc phải Được mở ngực đường sau bên Thương tổn vỡ phế quản gốc phải sát chỗ chia từ khí quản + xẹp phổi nặng Được khâu nối phế quản gốc làm đường hô hấp + phồng phổi 50 Bảng 3.21 Phân bố kỹ thuật cố định MSDĐ 50 Bảng 3.22 Phõn bố can thiệp phối hợp khác 51 Bảng 3.23 Phân bố lý tử vong, nặng xin .52 Bảng 3.24 Phân loại lý cần thở máy 52 Nhận xét: Có tới 30 / 100 BN phải đặt nội khí quản thở máy sau mổ (30,0%), đa phần chấn thương sọ nóo mờ từ đầu, suy hô hấp BN đa chấn thương, can thiệp phức tạp quan khác 53 Bảng 3.25 Phân bố thời gian thở máy 53 Bảng 3.26 Biến chứng nhóm BN cịn sống .53 Bảng 3.27 Dấu hiệu lâm sàng .54 Bảng 3.28 Hình ảnh x quang ngực .54 Bảng 3.29 Thời gian từ DLMP đến rút dẫn lưu .54 Bảng 3.30 Phân bố thời gian nằm viện 55 Bảng 3.31 Xếp loại kết sớm 55 Bảng 3.32 Dấu hiệu lâm sàng .56 Bảng 3.33 Khả lao động 56 Bảng 3.34 Xếp loại chung chức hô hấp 57 Tuy có tới 63,0% BN sơ cứu tuyến tỉnh, biện pháp sơ cứu – điều trị DLMP thực (25,0%), áp dụng biện pháp cũ chọc hút máu – khí KMP (12,0%) Bên cạnh tồn số sai sót chẩn đốn điều trị sơ cứu bỏ sót chẩn đốn 5/8 BN bị MSDĐ nờn không cố định mảng sườn vận chuyển; có có trường hợp sử dụng ống DLMP khơng đạt tiêu chuẩn (bằng ống hút nội khí quản, ống thơng dày, catheter mạch máu); có 4/25 BN DPMP tuyến sở không cần đặt lại – đặt thêm DLMP đến BV Việt Đức (Bảng 3.19) Điều cho thấy, nhiều tuyến sở thực số phẫu thuật lớn như: phẫu thuật cột sống, sọ não, xương khớp, tiêu hóa tiết niệu…, chưa trọng nhiều đến mảng CTN, chẩn đoán can thiệp điều trị 61 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ 38 Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 38 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới 39 39 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ bệnh theo năm 39 Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân chấn thương 40 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Cấu trúc khung xương cứng nhìn từ trước (1) sau (2) [10] Hỡnh 1.2.Các động mạch thần kinh liên sườn [10] .7 Hình 1.3 Cơ hồnh mặt ngực, mặt bụng [10] Hình 1.4 Cỏc phõn thựy phế quản phổi phải(1) trái (2) nhìn từ mặt bên mặt trung thất [10] Hình 1.5 Đối chiếu phổi lên lồng ngực (1) Phổi màng phổi nhìn trước (2) [10] 10 Hình 1.6 Hình ảnh trung thất nhìn bên phải trái [10] 13 Hình 1.7 X quang TM – TKMP phải, tư chụp đứng (1), TM-TKMP hai bên tư chụp nằm (2) 25 Hình 1.8 Hình ảnh TM-TKMP hai bên CT ngực 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Tôn Thất Bách, Đặng Hanh Đệ (1993), “Chấn thương lồng ngực”, Bệnh học ngoại khoa, Tập 2, NXB Y học, Tr 10 – 14 Phạm Lộng Chương,Nguyễn Đức Chính (1995), “Nghiên cứu mủ màng phổi năm (1987 – 1992) bệnh viện Việt – Đức”, Ngoại khoa, tháng Tr 31 – 33 Lê Cao Đài, Tôn Đức Lang, Đồng Sỹ Thuyên (1983), “Sốc chấn thương”, NXB Y học Tr 187 – 188 Đặng Hanh Đệ (1985), “Chấn thương ngực”, Chuyên khoa ngoại, NXB Y học Hà nội Tr 169 Đặng Hanh Đệ (2005), “Thái độ xử trí chấn thương lồng ngực”, , Cấp cứu ngoại khoa tim mạch lồng ngực, NXB Y học, Tr – 20 Đặng Hanh Đệ (2006), “Khám chấn thương lồng ngực”, Triệu chứng học ngoại khoa, NXB Y học, Tr 42 -59 Đặng Hanh Đệ (2006), “Xử trí chấn thương lồng ngực”, Bài giảng ngoại khoa sau đại học, NXB Y học, Tr 13 –17 Võ Hồng Đụng, Ngụ Văn Hoàng Linh (2005), “Nghiờn cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, chẩn đoán, điều trị chấn thương ngực kín viện quân y 103”, Luận văn thạc sĩ khoa học Y dược Vi Hồng Đức (2007), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CTN điều trị mở ngực bệnh viện Việt Đức”, luận văn thạc sỹ y khoa 10 Frank H Netter, Nguyễn Quang Quyền, Phạm Quang Diệu (2007), “Atlas giải phẫu người”, NXB y học – Hà nội 11 NguyễnTrường Giang, Nghiờm Đỡnh Phấn, Nguyễn Văn Sơn, Đặng Ngọc Hùng (2005), “Đặc điểm tổn thương chiến thuật xử trí chấn thương ngực đa chấn thương”, Ngoại khoa, số VI, Tr 12 – 17 12 Nguyễn Đoàn Hồng, Nguyễn Khánh Dư, Nguyễn Thế Hiệp, Nguyễn Thị Mạnh (1979), “Một vài nhận xét chấn thương lồng ngực lao động, đời sống hàng ngày tai nạn xe cộ”, Y học Việt nam số 13 Đặng Ngọc Hùng, Trần Minh Đức, Mai Văn Viện, Nguyễn Đỡnh Liờn (1996), “Nhận xét chẩn đoán 48 trường hợp gãy xương sườn chấn thương ngực kín B12 – QY Viện 103” Cơng trình nghiên cứu YHQS số 14 Đặng Ngọc Hựng, Ngụ Văn Hoàng Linh, Mai Văn Viện (2006), “Một số nhận xét đặc điểm triệu chứng, sơ cứu cấp cứu chấn thương ngực kín qua 139 trường hợp bệnh viện 103”, Ngoại khoa, số VI, Tr – 11 15 Đoàn Duy Hùng cộng (2006), “Nhận xét tình hình tràn khí – tràn máu khoang màng phổi năm 2003-2004 bệnh viện Xanh pụn – Hà nội”, Y học Việt Nam số đặc biệt, Tập 328, Tr 379 – 413 16 Đồn Quốc Hưng (2009), “Săn sóc sau phẫu thuật ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 165 – 173 17 Dương Đức Hùng (2009), “Chẩn đốn xử trí chấn thương ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 106 – 120 18 Lưu Sỹ Hùng (2009), “Nghiên cứu hình thái chấn thương ngực nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường qua giám định y phỏp”, Luận án tiến sỹ y học 19 Ngô Gia Khánh (2008), “Nhận xét đặc điểm lâm sàng X quang ngực bệnh nhân chấn thương ngực kớn”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ y khoa 20 Nguyễn Quốc Kính (2009), “Hồi sức chấn thương ngực”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 138 – 143 21 Trương Nguyễn Hoài Linh(2000), “Đánh giá tổn thương phổi – màng phổi liên quan đến gãy xương sườn”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 4, số 3, Tr 168 – 171 22 Phạm Hữu Lư, Lê Ngọc Thành, Hà Văn Quyết, Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Đỗ Tất Thành (2006), “Kết phẫu thuật nội soi lồng ngực cấp cứu Bệnh viện Việt – Đức”, Y học Việt nam, số đặc biệt tháng – 2006 – Tập 319 Tr : 422 – 428 23 Nguyễn Văn Mão (2006), “Chấn thương ngực, vết thương ngực”, Bài giảng ngoại khoa sau đaị học, NXB Y học, Tr – 12 24 Nguyễn Công Minh (2005), “Chấn thương ngực”, NXB Y học, Chi nhánh TP Hồ Chí Minh 25 Nguyễn Hoài Nam (2006), “Phẫu thuật nội soi lồng ngực”, Nhà xuất y học chi nhánh TPHCM 26 Nguyễn Trọng Nghĩa (2004), “Đánh giá hiệu lâm sàng lý liệu pháp hơ hấp săn sóc bệnh nhân sau mổ chấn thương lồng ngực”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng 27 Nhà xuất y học Hà nội (1999), “Dẫn lưu màng phổi”, Hướng dẫn quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập 1, Tr 269 – 271 28 Nguyễn Quang Quyền(1995), “ Bài giảng giải phẫu học (tập 2)” Nhà xuất Y học : Tr 58 – 97 29 Nguyễn Huy Sơn (2001), “Nghiên cứu điều trị tràn máu màng phổi chấn thương ngực dẫn lưu màng phổi” Luận văn tốt nghiệp bac sĩ chuyên khoa – Đại học Y Hà nội 30 Lê Ngọc Thành(2009), “Dẫn lưu màng phổi”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 156 – 162 31 Lê Ngọc Thành, Đoàn Quốc Hưng, Dương Đức Hùng, Đặng Hanh Đệ (1997), “Vỡ phế quản, nhân trường hợp phẫu thuật phục hồi phế quản”, Ngoại khoa, Tập XXI, số 3, Tr 16 – 21 32 Nguyễn Thấu, Phạm Công Dương (1980), “Điều trị vết thương ngực chiến tranh nhân 106 trường hợp Xử trí bệnh viện tiền phương”, Ngoại khoa (4),97- 111 33 Cao Văn Thịnh, Trịnh Trung Tiến cộng (2007), “Kết sớm điều trị chấn thương ngực tai nạn giao thông bệnh viện nhân dân 115 Tp HCM”, Y học Việt Nam, Tập 330, số 1, Tr 53 – 61 34 Lờ Diên Thịnh, Nguyễn Hoài Nam (2004), “Nghiên Cứu định mở ngực cấp cứu chấn thương ngực”, - Y học TP Hồ Chí Minh, Tập – số Tr 231 – 238 35 Nguyễn Thụ (2006), “Sốc chấn thương”, Bài giảng gây mê hồi sức, Bộ môn gây mê hồi sức - Trường Đại học Y Hà nội, NXB Y học Tr 273 – 298 36 Đồng Sỹ Thuyên (1985), “Góp phần nghiên cứu nhiệm vụ phương pháp xử trí vết thương màng phổi tuyến bệnh viện quân khu”, Luận án phó tiến sỹ khoa học Y dược, Học viện Quân Y, Tr – 86 37 Đồng Sỹ Thuyên, Đặng Ngọc Hùng, Nguyễn Văn Thành (2002), “Chấn thương ngực kớn”, Bài giảng ngoại khoa sau đại học, Học việnQuõny,NXB Quân đội nhân dân Tr 490 – 492, 484 – 516 38 Đồng Sỹ Thuyên, Nguyễn Văn Thành, Phạm Văn Phương (1979), “Nhõn 324 vết thương thấu ngực xử trí bệnh viên dã chiến”, Y học thực hành, số 5, Tr 10 – 30 39 Đoàn Anh Tuấn(2001), Nhận xét chẩn đốn xử trí tràn máu tràn khí màng phổi chấn thương ngực bệnh viện Saint – Paul năm từ 1995 – 1999, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ Y khoa Đại học Y Hà nội 40 Nguyễn Hữu Ước (2002), “Một số cấp cứu ngoại khoa gặp tim mạch – lồng ngực”, Ngoại khoa, số 2, Tr 43 – 52 41 Nguyễn Hữu Ước (1997), “Chấn thương tim, Nhân trường hợp vỡ tim chấn thương kớn”, Ngoại khoa, số 5, Tr 25 – 30 42 Nguyễn Hữu Ước (2007), “Triệu chứng học ngoại khoa), NXB y học 43 Nguyễn Hữu Ước (2009), “Các đường mở ngực cấp cứu kỹ thuật khâu vết thương tim, phổi”, Phẫu thuật cấp cứu tim mạch lồng ngực vấn đề thường gặp, NXB y học, Tr 124 – 135 44 Nguyễn Hữu Ước, cộng sự(2007), “Kết điều trị mảng sườn di động kỹ thuật khâu treo cố định ngoài”, Ngoại khoa, Tập 57, số 3, Tr 14 – 20 45 Nguyễn Hữu Ước cộng (2006), “Đỏnh giá tình hình cấp cứu chấn thương lồng ngực bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004 – 2006”, Tạp chí y học Việt Nam, Tập 328.Tr 402 – 413 46 Trần Quang Vỹ (1984), “Xử trí 16 trường hợp sốc có suy thở nặng chấn thương ngực kín”, Ngoại khoa, Tập XI, số 4, Tr 121 – 128 TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI TIẾNG ANH 47 Alexander J walt, Facs M.B (1982), “Erly care of the injured patient”, pp 123 – 126 48 BensonB Roe.M.D (1981), “Pleural Drainage”, Perioperative management in cardio thoracic surgery,copyright â by lette, Brown and company, First edition, pp.35-53 49 Campbell Gilbert S (1980), “Emergency treatment of chest trauma”, Hospital medicine, NewYork,pp 76-88 50 Geoffrey M Graeber, Ganga Prabhakar, Thomas W Shields (2005) “Blunt and Penetrating Injuries of the Chest Wall, Pleura, and Lungs”, General Thoracic Surgery, 6th Edition, Vol 1, (12), 1213-45 51 Heaton Lleona D (1965), “Surgery in world war II”, Thoracic surgery Volum II Washington D.C.pp.121,245- 249 52 Hippel Ar ndt Von (1970), Chest tubes and chest bottles, Charles C, Thomas publisher Spring field Illinois USA 4,pp 13-50 53 Inci I, Ozcelik I, Tacyldiz I, et al, “Penetratin g chest injuries unusually high incidence of high-velocity gunshot wounds in civilian practice” World J surg May 1998: 22(5): 438-42 54 Kenneth Morgenstern, Raymond Talucci, Marla S kaufman, Louis E.Samuels, “Bilateral pneumothorax Fallowing Air Bag Deployment”, Chest 1998; 114: 624-626 55 Kessel B, Alfici R, Ashkenari I, Risin E, Moisseev E, Soimu U, Bartal G (2004), “Massive Hemothorax caused by intercostal bleeding: selective embolization may be an alternative to thoracotomy in selected patients”, Thorac Cardiovasc surg, Aug; 52(4): 234-6 56 Langstom Hiram T (1972), “The development of thoracic surgery”, Text book of sugery, Davis christopher saunders company, (1), pp.727- 1733 57 Lewis.T.Patterson et al (1968), “War wound of thoracic and cardiovasc” Surgery V55 N(I),pp.216-330 58 Liman A.Brewr,III, and Ar nold Mulder.G.(1972), “Trauma to the chest”, General thoracic surgery, Lea & Febiger, Philadelphia,pp.379- 380 59 Michael AJ Sawyer, Elizabeth M Sawyer (2002), “Blunt chest trauma”, Thoracic Surgery – emeicine, Inc 60 Paci M et all (2006), "The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries", World Journal of Emergency Surgery, Vol 1, 1: 30, pp - 61 Pillgram LJ Practical aspects of thoracic injuries.T N Lacgeforen.1992 Feb 28 : 112 (6) 769 62 Rchardson J.Davit (1978), “Management of non cardiac thoracic trauma Heart and lung”, The journal of critical care, Official publication of American Association of critical care nurse, Vol (2),pp.286- 292 63 Rubikas R (2003), “Emergency thoracotomy”, Medicina (Kaunas); 39(2): 158-67 64 Schield Thomas.W (1972), General thoracic surgery, Henry Kimpton publischers, london,pp.369- 370’ 65 Stahel PF, Schneider P, Buhr HJ, Kruschewski M (2005),”Emergency management of thoracic trauma”, Othopadearticlein German, Sep; 34(9): 865- 79 66 Thomas MO, Ogunleye EO.(2005), “Penetrating chest trauma in Nigenia”; Asian Cardiovasc Thorac Ann; Jun; 13(2): 103-6 67 Yanping Duan, Charles E Smith, John J Como (2007), “Cardiothoracic Trauma”, Trauma, Vol.1 (25), 469-92 PHỤ LỤC Một số hình ảnh X quang CT ngực tràn máu, tràn khí màng phổi hai bên chấn thương ngực kín kết điều trị Hình ảnh 1a: Bệnh nhân Ng.T K, MHS: 4604 Nam, 37 tuổi, TM-TKMP hai bên trước dẫn lưu Chụp nằm Hình ảnh 1b: Bệnh nhân Ng.T K, MHS: 4604 Nam, 37 tuổi, TM-TKMP hai bên sau dẫn lưu Chụp đứng ... viện Việt Đức, với hai mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên CTNK Đánh giá kết điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên 3 Chương TỔNG... đoán điều trị sở ngoại khoa Xuất phát từ u cầu đó, chúng tơi tiến hành đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị tràn máu - tràn khí màng phổi hai bên chấn thương ngực kớn”... TM-TKMP bên (11/2009) Chính vậy, việc nghiên cứu sâu dạng CTNK có TM-TKMP bên nguyên nhân – chế tai nạn, đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng, dạng thương tổn giải phẫu bệnh, kỹ thuật mổ kết điều trị,