Đặt vấn đề Hàng năm có khoảng 60 ngàn trẻ được sinh ra tại thành phố Hà Nội, và từ năm 2008 khi thành phố Hà nội được mở rộng sẽ có khoảng 100 ngàn trẻ sẽ được sinh ra [24]. Trong số những trẻ sinh ra, có những trẻ phát triển không bình thường về trí tuệ, thể chất hoặc cả hai. Tỉ lệ những trẻ có bất thường sinh ra đã được ghi nhận qua nhiều báo cáo tại các cơ sở y tế và các nghiên cứu của các nhà chuyên môn. Một số nghiên cứu tại (BVPSTƯ) cho thấy tỉ lệ thai nhi sinh ra có dị tật bẩm sinh là 0,9% theo nghiên cứu hồi cứu của Nguyễn Khắc Liêu từ những thập niên 60; nghiên cứu của Nguyễn Thị Xiêm và Đinh Xuân Tửu năm 1986 là 1,7%; của Nguyễn Đức Vy trong 3 năm 2001 - 2003 tỉ lệ là 2,7%; của Nguyễn Việt Hùng, Trịnh Văn Bảo tại BV Bạch Mai trong 5 năm 1999 - 2003 là 1,3%[23]; nghiên cứu của Nguyễn Duy Ánh tại BVPSHN năm 2006 là 2,4% [4]. Như vậy chóng ta cũng thấy được thai bất thường thực sù là một vấn đề cần có sự quan tâm can thiệp của xã hội và đặc biệt là của ngành sản phô khoa. Hiện nay trên thế giới chương trình sàng lọc trước sinh đang được phát triển. Tại nước ta từ năm 1999 chương trình sàng lọc sơ sinh được thực hiện, và từ năm 2006 chương trình sàng lọc, chẩn đoán trước sinh cũng bắt đầu được triển khai tại một số tỉnh, thành phè. Các phương pháp bao gồm như siêu âm hình thái thai nhi, xét nghiệm sàng lọc sinh hoá, chọc hót nước ối để phân tích nhiễm sắc thể thai, đã bước đầu được triển khai. Chẩn đoán trước sinh giúp xác định khá chính xác tình trạng bất thường của thai ngay từ trong bụng mẹ và giúp cho các cặp vợ chồng có thông tin để sớm có các quyết định phù hợp như chuẩn bị các biện pháp điều trị, có kế hoạch về chế độ chăm sóc sau sinh, chuẩn bị tâm lý và các vấn đề có thể ảnh hưởng đến cuộc sống gia đình, hoặc quyết định tiếp tục giữ thai hoặc đình chỉ thai. 1 Trước thực tế về tình trạng thai dị tật trong cộng đồng, khả năng tiếp cận với các phương pháp chẩn đoán trước sinh một cách hiệu quả và sự chấp nhận cao của xã hội nhất là của các cặp vợ chồng muốn sinh những đứa con thật sự khỏe mạnh, tại Hà nội, hiện nay đã có 2 cơ sở đang thực hiện sàng lọc, chẩn đoán trước sinh là Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và Bệnh Viện Phụ Sản Hà nội. Các phương pháp chẩn đoán được áp dụng là siêu âm hình thái thai nhi, xét nghiệm sàng lọc sinh hóa và chọc hót nước ối phân tích NST. Theo các nghiên cứu xác định thai dị tật qua chọc hót nước ối nuôi cấy tế bào phát hiện bất thường nhiễm sắc thể của thai cho thấy kết quả rất có giá trị mà kỹ thuật có thể triển khai được thuận lợi khi có đủ điều kiện. Theo NC Trần Danh Cường, Nguyễn Hữu Cốc (2004) tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, tỉ lệ bất thường NST trên 95 thai phô là 42,1% [10], NC Hoàng Thị Ngọc Lan, tỉ lệ trên 75 thai phô là 21,3%[19]; Tỉ lệ thai bất thường không phản ánh chính xác thực trạng thai dị dạng do bất thường nhiễm sắc thể vì chỉ tập trung trên các thai phô nguy cơ cao nên cần tìm hiểu rộng hơn trong nhóm thai phụ có nguy cơ sau sàng lọc. Đây thực sự là một công tác có ý nghĩa, nhưng trong giới hạn khả năng cho phép, nhằm góp một phần nhỏ vào việc phát hiện sớm thai có bất thường do rối loạn nhiễm sắc thể để đưa ra các can thiệp phù hợp cho bà mẹ cũng như các khuyến nghị về quá trình theo dõi thai nghén và đánh giá về khả năng áp dụng kỹ thuật chọc hót nước ối tại cơ sở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về lĩnh vực này tại hai bệnh viện Phô sản Hà nội và bệnh viện Phô sản Trung ương. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể từ tế bào ối nuôi cấy qua chọc hót nước ối tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà nội từ 01/01/2008 – 30/06/2009. 2 2. Bước đầu nhận xét kỹ thuật chọc hót nước ối thực hiện tại BVPSHN - BVPSTƯ. CHƯƠNG 1 TổNG QUAN 1.1. Một số khái niệm chung về thai dị tật và các phương pháp sàng lọc, chẩn đoán trước sinh 1.1.1. Một số khái niệm về thai dị tật 1.1.1.1. Định nghĩa: Theo định nghĩa của Tổ chức y tế Thế giới (WHO) năm 1972, bất thường bẩm sinh (BTBS) là tất cả những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hoá có mặt lúc mới sinh cho dù chúng có được phát hiện ở thời điểm đó hay không[1]. Bất thường bẩm sinh bao gồm: • Những dị tật bẩm sinh (DTBS) do di truyền. • Sự phát triển bị ngắt quãng do các nhân tố gây quái thai • Những biến dạng gây nên do các nguyên nhân cơ học trong tử cung của mẹ [45]. Khái niệm DTBS cũng được các tác giả gọi bằng những thuật ngữ khác nh khiếm khuyết khi sinh (Birth defect), bất thường bẩm sinh, sai sót bẩm sinh (inborn error) (WHO - 1993) Khái niệm DTBS có thể tuỳ theo mục đích mà các tác giả đề cập nhưng đều thống nhất ở các điểm sau: • Đây là những bất thường có nguyên nhân từ trước sinh. • Các bất thường này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hoặc phân tử. 3 • Những bất thường này thể hiện ngay khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn [41], [42]. 1.1.1.2. Bất thường bẩm sinh có thể biểu hiện: • Bất thường hình thái bẩm sinh: là những bất thường có thể quan sát được (hay gọi là dị dạng bẩm sinh) • Bệnh di truyền: là bất thường về chức năng do rối loạn vật chất di truyền, cã nguyên nhân từ trước sinh. Biểu hiện có thể có hay không có dị dạng kèm theo. • Bệnh miễn dịch là bệnh của hệ thống miễn dịch có tính chất di truyền. • Bệnh do sự hình thành các khối u có tính di truyền: khối u có thể lành tính hay ác tính, xuất hiện trước sinh hay sau sinh nhưng có nguyên nhân di truyền trước sinh. • Chậm phát triển trí tuệ: là bệnh có thể do đột biến đơn gen, đột biến nhiễm sắc thể hoặc do di truyền đa nhân tố, thường có kèm rối loạn hành vi, cư xử BTBS tương ứng dị tật bẩm sinh, hoặc dị dạng bẩm sinh. Dị dạng bẩm sinh thực ra chỉ bao gồm các bất thường về hình thái Tần số xuất hiện bất thường bẩm sinh khá cao và thay đổi tùy theo giai đoạn phát triển: ở sơ sinh khoảng 3% trẻ sinh ra có BTBS. Tần số xuất hiện theo cơ quan: 1% bất thường về não, 0,4% bất thường về thận, 0,3% bất thường về tim, 0,2% về chi, 0,6% các cơ quan khác. Ở phôi thai tỉ lệ bất thường bẩm sinh từ 10% - 12%[3]. 4 1.1.2. Khái niệm về sàng lọc trước sinh Sàng lọc trước sinh là những phương pháp nhằm phát hiện và xác định những trường hợp thai nhi có nguy cơ dị dạng nhiễm sắc thể. Sàng lọc trước sinh trên thế giới được tiến hành từ những thập niên 60. Lúc đầu chỉ đơn thuần là lấy nước ối để chẩn đoán bệnh lý liên quan đến giới tính. Từ cuối thập niên 70, siêu âm sàng lọc các dị tật bẩm sinh của thai nhi đã được tiến hành rộng rãi ở Anh và sau đó là Thuỵ Điển và Hoa Kỳ. Ngày nay với sự phát triển và hoàn thiện của các thế hệ máy siêu âm 2D, 3D và 4D, siêu âm đã phát hiện được hầu hết các dị tật ống thần kinh như: thai vô sọ, não úng thuỷ, hội chứng Dany Walker: não trước không phân chia, thoát vị não, màng não, nang đám rối mạch mạc, tật nứt đốt sống và thoát vị tuỷ. Ngoài ra, siêu âm còn phát hiện được các dị tật bẩm sinh vùng cổ ngực, các dị tật bẩm sinh vùng mặt, thoát vị thành bụng trước, bất thường của hệ thống xương khớp, của hệ tiết niệu, hệ tiêu hoá và các trường hợp đa thai bất thường. Các phương pháp được áp dông trong sàng lọc trước sinh là các xét nghiệm sinh hóa, phân tích bệnh phẩm của thai. Xét nghiệm (test) sàng lọc có thể giúp xác định các thai phụ có nguy cơ cao sinh dị tật bẩm sinh nh hội chứng Down (trisomy 21), hội chứng Edward (trisomy 18). Các loại test sàng lọc gồm 2 loại: αFP và βhCG (double test) hay 03 loại: αFP, βhCG uE3 ( triple test) và có thể kết hợp sàng lọc thêm với PAPP – A (Plasma Protein A) Inhibin – A là một protein có nguồn gốc bào thai để phát hiện các thai nhi có nguy cơ bị dị tật bẩm sinh. Các kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm để xét nghiệm di truyền cũng phát triển nh: sinh thiết tế bào da, tế bào máu, nội soi thai, nội soi phôi, chọc hót nước ối, chọc hót gai rau để chẩn đoán các bệnh di truyền trước sinh. 5 Sàng lọc trước sinh ở Việt Nam: Tại bệnh viện Từ Dũ từ năm 1999 - 2003 nghiên cứu về các bệnh lý trước sinh được xác định dùa vào siêu âm và xét nghiệm αFP tuỳ theo tuổi thai. Năm 2003 đã sử dụng thêm xét nghiệm βhCG trong sàng lọc trước sinh và đến năm 2004 mới tiến hành chọc ối xác định các rối loạn NST. Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương, trường Đại học Y Hà nội chương trình sàng lọc trước sinh được triển khai từ năm 2006 và tại Bệnh viện Phụ Sản HN từ năm 2007 hoạt động này cũng bắt đầu được triển khai. 1.1.3. Khái niệm về chẩn đoán trước sinh Chẩn đoán trước sinh là phương pháp phát hiện sớm những bất thường của thai nhằm mục đích cho ra đời những đứa trẻ khoẻ mạnh và có hình thái bình thường. Chẩn đoán trước sinh được bắt đầu vào những năm sáu mươi của thế kỷ trước và thật sự được phát triển mạnh mẽ từ khi phương pháp siêu âm được ứng dụng vào trong sản khoa năm 1967 và phương pháp thu nhận tế bào thai nhi bằng chọc hót nước ối vào năm 1972. Chẩn đoán trước sinh là một phương pháp sử dụng nhiều các biện pháp và các phương tiện khác nhau như chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán di truyền và tế bào, các xét nghiệm sinh hoá, các xét nghiệm về huyết thanh trong chẩn đoán nhiễm khuẩn thai nhi và cuối cùng là của giải phẫu bệnh lý. Trong các phương pháp trên thì chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng đó là sử dụng phương pháp siêu âm hình thái học thai nhi vào tuổi thai 12 - 14 tuần và 21 - 24 tuần nhằm phát hiện các dị dạng thai và sau đó sử dụng các phương pháp lấy tế bào thai nhi để xem xét các biến đổi về di truyền hay là nghiên cứu các biến đổi về bộ nhiễm sắc thể của thai nhi. ĐÓ thực hiện được điều này người ta sử dụng phương pháp sinh thiết rau thai 6 hoặc chọc hót nước ối hoặc chọc máu tĩnh mạch rốn và chủ yếu vẫn là chọc hót nước ối. 7 1.2. Phân loại và một số nguyên nhân gây dị tật cho thai 1.2.1. Phân loại dị tật của thai nhi • XÕp theo thời gian phát triển phôi thai thì: Dị tật bắt nguuồn từ giai đoạn tiền phôi gọi là bệnh hợp tử, nếu ở giai đoạn tạo cơ quan gọi là bệnh của phôi. • XÕp theo mối liên quan bộ phận của cơ thể và cơ thể thì có dị tật đơn thân, dị tật dính thân. • Theo WHO 1992 DTBS của từng cơ quan được xếp theo hệ thống mã hoá từ Q 00 đến 99 (1) - Dị tật của hệ thần kinh ( Q00 – Q07 ) - Dị tật tai, mắt, mặt cổ ( Q10 – Q18 ) - Dị tật hệ tuần hoàn (Q20 – Q28 ) - Dị tật hệ hô hấp ( Q30 – Q34 ) - Sứt môi hở vòm miệng (Q35 – Q37 ) - Dị tật hệ tiêu hoá ( Q38 – Q45 ) - Dị tật hệ sinh dục ( Q50 – Q59 ) - Di tật hệ tiết niệu ( Q60 – Q64 ) - Dị tật hệ xương ( Q65 – Q79 ) - Những dị tật khác ( Q80 – Q89 ) - Những rối loạn nhiễm sắc thể ( Q90 – Q99 ) - Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh ( E70 – 90 ) Phân loại bệnh tật quốc tế: (ICD = International classification of diseases) 8 • Theo sự biểu hiện của các cơ quan - Đơn khuyết tật: khuyết tật chỉ có ở 1 cơ quan hoặc 1 bộ phận trong cơ thể - Đa khuyết tật: khuyết tật có từ 2 cơ quan, bộ phận trở lên. VÝ dô nh tứ chứng Fallot (dày thất phải - hẹp động mạch phổi - động mạch chủ mở vào cả 2 tâm thất và thông liên thất). Phức hợp Eisenmenger: động mạch chủ lệch sang phải, thông liên thất, phì đại thất phải. Tam chứng Fallot: hẹp thân chung các động mạch phổi – thông liên nhĩ – phì đại thất phải. Hội chứng Down: do rối loạn nhiễm sắc thể - đầu tròn nhỏ, trán hẹp, lưỡi dày, 2 mắt xa nhau chậm phát triển trí tuệ, có thể dị tật ở tim, ống tiêu hóa. Hội chứng Patau: Đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hoặc không có nhãn cầu, tai thấp sứt môi, tay sáu ngón, dị dạng tim mạch, tiêu hóa, niệu sinh dục [3]. 1.2.2. Nguyên nhân phát sinh dị tật bẩm sinh DTBS có thể do sự thụ tinh của các giao tử bất thường, hoặc do sự phát triển bất thường của phôi thai dưới tác động của các nhân tố môi trường. DTBS phân bố khác nhau tuỳ theo cơ quan: ở chân tay 26%, ở hệ thống thần kinh trung ương 17%; ở hệ thống niệu sinh dục 14%; ở mắt 9%; ở hệ thống tiêu hoá 8%; ở hệ thống tim mạch 4%; ở nhiều cơ quan của cơ thể 23%. Nó có thể là những dị tật nặng hay nhẹ nếu xếp theo mức độ trầm trọng, hoặc là những dị tật đơn thuần hay đa dị tật nếu xếp theo sự biểu hiện [3], [15]. Sau đây là một số nhóm nguyên nhân cụ thể: • Bất thường đã có sẵn ở cơ thể bố mẹ nh bệnh di truyền: 3 nhóm đột biến nhiễm sắc thể - Đột biến đơn gen 9 - Rối loạn di truyền - Đa nhân tố • Đột biến mới phát sinh trong quá trình tạo giao tử: đột biến nhiễm sắc thể, đột biến gen • Đột biến phát sinh trong quá trình phát triển phôi. • Bất thường của cơ thể mẹ khi mang thai: mẹ bị dị dạng, khối u tử cung. • Mẹ bị các bệnh bất thường chuyển hóa: sinh con quái thai • Mẹ nghiện rượu, thuốc lá, dinh dưỡng kém, thai suy sinh dưỡng, dị tật thần kinh cao. 1.2.3. Dị tật liên quan đến đột biến gen Đột biến đơn gen (mét gen bị đột biến): Gen đột biến có thể là trội hoặc lặn, gen đột biến có thÓ ở trên NST thường, hoặc trên NST giới tính (chủ yếu trên NST X). Cần phát hiện người bệnh đồng hợp tử, những người dị hợp tử có nguy cơ truyền bệnh và gen bệnh cho con cái, ví dụ như tật thừa ngón, cơ chế di truyền thường do đột biến một gen trên NST thường, di truyền theo cơ chế di truyền trội. Nếu cặp nam nữ thanh niên đều không bị thừa ngón hoặc dính ngón thì không có nguy cơ sinh con bị dị tật này, dù rằng trong gia đình có người bị tật thừa ngón hoặc dính ngón, còn nếu một trong hai người bị tật này thì có nguy cơ cao sinh con bị tật này tuy rằng họ vẫn có khả năng sinh con lành với xác xuất 50%. Bệnh teo cơ: nếu trong gia đình có trẻ trai bị teo cơ, không đi lại được có thể nguyên nhân do đột biến gen lặn trên NST X (xác định chẩn đoán dùa vào phân tích gia hệ, các xét nghiệm đặc hiệu như phân tích ADN). Người 10 [...]... trước 22 tuần qua chọc hót nước ối làm NST và việc ứng dụng kỹ thuật chọc ối tại các cơ sở thực hiện sàng lọc trước sinh tại Hà nội cũng chưa có nhiều báo cáo Tại Việt nam cũng có một số nghiên cứu về nuôi cấy tế bào ối qua chọc hót dịch ối như: một nghiên cứu nuôi cấy trên 213 thai phụ của Phùng Như Toàn năm 2003 [22] tỉ lệ bất thường NST là 11,27%, nghiên cứu nuôi cấy trên 38 thai phụ của Hoàng thị... khoảng 41 000 ca /năm, số dị dạng bẩm sinh được ghi nhận là 1 085 vào năm 1985 và 1577 vào năm 1989 và nó ổn định vào khoảng 1700 từ năm 1990 và tỷ lệ dị dạng thai đi từ 2,6% vào năm 1985 , đến 3,7% vào năm 1989 và ổn định vào khoảng 4% từ năm 1990 [7], [38] Trong một báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (OMS) năm 1972 sè 497 cho thấy tỷ lệ tổn thương nhiễm sắc thể như sau (tính theo tỷ lệ trên 100 000... Phương pháp chọc hót nước ối Chọc hót hót nước ối là một trong những phương pháp lấy bệnh phẩm của thai hay được sử dụng nhất hiện nay, phương pháp này đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán trước sinh thông qua nuôi cấy tế bào nước ối để nghiên cứu bộ nhiễm sắc thể của thai Tại Việt nam chọc hót nước ối cũng đã được thực hiện từ khá lâu nhưng trong chẩn đoán trước sinh mới được làm trong một vài năm. .. trong tuyp vô khuẩn để mang nuôi cấy Sau thủ thuật tiến hành siêu âm kiểm tra lại tình trạng thai, rau thai, băng vô khuẩn vết chọc kim thành bụng, nghỉ ngơi 120 phót và về theo dõi tại nhà Nước ối bao gồm hỗn hợp tế bào không đồng nhất, gồm tế bào màng ối, da, tế bào đường tiết niệu, đường hô hấp, tiêu hóa nên phân tích NST của tế bào nuôi cấy từ dịch ối rất đáng tin cậy cho chẩn đoán Phương pháp sinh... thấp Chọc hót dịch ối lần đầu tiên được Schatz sử dụng vào năm 1882 với mục đích hót bít nước ối ở thai đa ối Trong những năm 1950 tiến hành chọc 27 hót ối để đánh giá trước sinh những thai bị tan máu (30), năm 1956 chọc hót ối để xác định giới tính Đến 1966 người ta đã phát hiện 1 trường hợp trisomi 21 đầu tiên qua phân tích NST trong tế bào nước ối [49] Can thiệp chọc hót nước ối cho các thai 12... và mẹ có tiền sử đã được xác định là người có rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể di truyền được 30 - Hoặc mẹ có tiền sử thai chết lưu, sẩy thai nhiều lần - Tự nguyện Phương pháp chọc hót nước ối: Có thể tiến hành chọc hót nước ối qua thành bụng hoặc đường âm đạo có sử dụng siêu âm dẫn đường Khi chọc kim vào tới buồng ối, dùng bơm tiêm hót khoảng 10 - 15 ml nước ối, đánh giá màu sắc, tình trạng nước ối, ... Loại bá một vài ml dịch ối đầu tiên để giảm nguy cơ nhiễm tế bào mẹ Chọc ối với thai đôi phải sử dụng kim chọc riêng cho từng tói ối, quan sát đồng thời 2 kim chọc vào từng buồng ối, không cần thiết phải tiêm thuốc nhuộm vào buồng ối [11] Chọc ối thực hiện ở tuần thứ 15 - 18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao (99,4% - 99,8%) và có tỷ lệ sẩy thai... Tay-Sachs thì có thể xác định chẩn đoán sau 30 phót nếu sử dụng mẫu gai rau [35], [39] Chọc hót gai rau qua cổ tử cung hoặc qua thành bụng thường tiến hành ở tuần thai 10 - 12, sau đó phương pháp chọc hót gai rau qua thành bụng trở thành phương pháp phổ biến thay thế cho phương pháp chọc hót ối hoặc chọc máu dây rốn cho mục đích phân tích ADN, kết quả karyotyp từ tế bào gai rau có trong vòng vài giê hoặc... sinh tại Viện BVBMTSS Hà nội (nay là bệnh viện Phụ Sản trung ương) từ năm 1958 đến 1970 thấy tỉ lệ này là 2, 43%[23] Phan Thị Hoan và CS đă nghiên cứu tần về tần suất DTBS ở 4 tỉnh đồng bằng sông Hồng, kÕt quả nghiên cứu cho thấy tần suất DTBS tại các nhóm dân cư đồng bằng sông Hồng là 1,963% ± 1,39 và tại Bệnh viện phụ sản Hà nội trong 5 năm 1991-1995 ở các trẻ mới đẻ là 0,34% ± 0,83[23] Nghiên cứu về. .. mẹ không ảnh hưởng đến kết quả di truyền phân tử nên chẩn đoán trước sinh ở mức phân tử có thể sử dụng tế bào ối không cần qua nuôi cấy Những nghiên cứu ngẫu nhiên của chọc ối sớm Nicolaides và cs (1996) [44] Nội dung Johnson và cs (1996) Chọc ối 3 tháng giữa Chọc ối sớm Chọc hót rau Chọc ối sớm 256 262 349 346 Tuổi thai (tuần) 10 - 13 10-13 11-12 15-16 Bất thường NST 1.8% 2.25 2.3% 0.9% Tổng thai . thường nhiễm sắc thể từ tế bào ối nuôi cấy qua chọc hót nước ối tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Bệnh viện Phụ sản Hà nội từ 01/01 /2008 – 30/06 /2009. 2 2. Bước đầu nhận xét kỹ thuật chọc hót nước. thuật chọc hót nước ối tại cơ sở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu về lĩnh vực này tại hai bệnh viện Phô sản Hà nội và bệnh viện Phô sản Trung ương. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tỉ lệ bất thường. sinh và đến năm 2004 mới tiến hành chọc ối xác định các rối loạn NST. Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung ương, trường Đại học Y Hà nội chương trình sàng lọc trước sinh được triển khai từ năm 2006 và tại