Tương tác bệnh lý Tim-Thận: Dịch tễ, chế bệnh sinh điều trị MỐI LIÊN HỆ GIỮA BỆNH THẬN MẠN VÀ BỆNH TIM MẠCH Năm 2002 Tổ chức Thận Quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation) đưa hướng dẫn thực hành đánh giá, phân loại phân tầng nguy bệnh thận mạn Theo hướng dẫn này, bệnh thận mạn định nghĩa : (1) tổn thương thận từ ³ tháng, có không kèm giảm độ lọc cầu thận, (2) độ lọc cầu thận 2 từ ³ tháng, có không kèm tổn thương thận Tổn thương thận xác định sinh thiết thận điểm đạm niệu, bất thường cặn lắng nước tiểu bất thường khảo sát hình ảnh học Dựa vào định nghĩa này, Tổ chức Thận Quốc gia ước tính có khoảng 10,9% dân số Hoa Kỳ có bệnh thận mạn giai đoạn khác từ đến (giai đoạn gọi suy thận, tương ứng với độ lọc cầu thận 2 bệnh nhân phải chạy thận nhân tạo định kỳ) Mối liên hệ chặt chẽ bệnh thận mạn với bệnh tim mạch nhận diện nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn, đáng kể nghiên cứu Keith cộng dựa vào số liệu tổ chức bảo hiểm Kaiser Permanente Nghiên cứu 27.998 người bệnh thận mạn cho thấy nhiều người bệnh thận mạn chết bệnh mạch vành suy tim trước điều trị thay thận (thận nhân tạo, ghép thận), điển hình sau năm tỉ lệ điều trị thay thận người bệnh thận mạn giai đoạn 2,3 1,1%, 1,3% 19,9%, tỉ lệ chết bệnh tim mạch tương ứng lên đến 19,5%, 24,3% 45,7% Một nhóm nhà nghiên cứu thuộc trường đại học California dựa vào số liệu Kaiser Permanente để khảo sát mối tương quan độ lọc cầu thận với nguy chết biến cố tim mạch nặng Kết khảo sát cho thấy độ lọc cầu thận thấp nguy chết lẫn nguy bị biến cố tim mạch nặng tăng có ý nghĩa Trên hình tần suất biến cố tim mạch nặng nhóm đối tượng có độ lọc cầu thận = 60, 4559, 30-44, 15-29 2 Hình 1: Tần suất biến cố tim mạch nặng (/100 bệnh nhân-năm) nhóm đối tượng có độ lọc cầu thận ước tính (Estimated GFR) = 60, 45-59, 30-44, 15-29 2 Trong nghiên cứu đoàn hệ Cardiovascular Health Study 4.893 người cao tuổi (³ 65 tuổi), vai trò dự báo biến cố tim mạch nặng độ lọc cầu thận xác định mơ hình hồi qui Cox Kết phân tích cho thấy độ lọc cầu thận yếu tố dự báo độc lập biến cố tim mạch nặng : Ứng với mức giảm độ lọc cầu thận 10 ml/phút/1,73 m2, nguy bị biến cố tim mạch nặng tăng 1,05 lần (KTC 95% 1,02-1,09) Tần suất lưu hành bệnh thận mạn người bệnh tim mạch xơ vữa động mạch cao so với dân số chung Ở bệnh nhân này, diện bệnh thận mạn làm tăng có ý nghĩa tử vong nguy bị biến cố tim mạch nặng Do nhận thức mối liên hệ bệnh thận mạn bệnh tim mạch, năm 2006 Hiệp hội Tim Hoa Kỳ phối hợp với Tổ chức Thận Quốc gia đưa khuyến cáo vấn đề tầm sốt bệnh thận mạn người có bệnh tim mạch có nguy cao mắc bệnh tim mạch Khuyến cáo nêu rõ nên tầm soát bệnh thận mạn qua việc ước tính độ lọc cầu thận đo tỉ số albumin/creatinin nước tiểu cho tất người bệnh tim mạch người lớn CƠ CHẾ CỦA SỰ TƯƠNG TÁC BỆNH LÝ TIM-THẬN Trong thận có từ 500.000 đến triệu vi cầu thận Độ lọc cầu thận tùy thuộc vào hoạt động búi mao mạch diện vi cầu thận Do giảm độ lọc cầu thận phản ánh rối loạn tuần hoàn mức vi mạch Sự diện albumin nước tiểu phản ánh rối loạn tuần hoàn mức vi mạch rối loạn chức nội mô mạch máu Đây sở giải thích tương tác bệnh lý tim-thận Nhiều nghiên cứu cho thấy người bệnh thận mạn, người có giảm độ lọc cầu thận, có tăng stress oxy hóa, diện tượng viêm (biểu tăng CRP), tích tụ phosphate dẫn đến vơi hóa lớp trung mạc động mạch, tượng thiếu máu mạn phì đại thất trái 5,9,10 Tất yếu tố làm tăng nguy mắc bệnh tim mạch Hơn nữa, khảo sát dịch tễ cho thấy dân số người bệnh thận mạn tần suất lưu hành số yếu tố nguy tim mạch “cổ điển” cao có ý nghĩa so với dân số chung : tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, HDL thấp vận động thể lực 5,9 Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin chế quan trọng tương tác tim-thận Sự tăng hoạt tính hệ renin-angiotensin mặt hệ rối loạn chức tim, mặt khác lại có ảnh hưởng bất lợi hệ tim mạch lẫn thận : gây rối loạn chức nội mơ mạch máu, phì đại tim thành mạch, tái định dạng mạch máu, rối loạn huyết động cầu thận, xơ hóa nephron thận 11,12 BẢO VỆ TIM-THẬN : LỢI ÍCH CỦA VIỆC KIỂM SỐT HUYẾT ÁP Ngày khơng cịn nghi ngờ lợi ích việc kiểm soát huyết áp việc bảo vệ tim mạch Phân tích gộp số liệu 29 thử nghiệm lâm sàng nhóm nghiên cứu BPLTTC (Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration) thực cho thấy kiểm soát huyết áp nhóm thuốc khác giúp giảm từ 18% đến 22% nguy bị biến cố tim mạch nặng 13 Đối với thận, việc kiểm soát huyết áp mang lại lợi ích lớn Theo phân tích Bakris cộng từ số liệu nghiên cứu người bệnh thận mạn đái tháo đường không, người bệnh tăng huyết áp không điều trị, độ lọc cầu thận giảm trung bình 12 ml/phút năm 14 Nếu điều trị để đưa huyết áp mức 140/90 mm Hg, độ lọc cầu thận giảm trung bình ml/phút năm đưa huyết áp mức 130/85 mm Hg độ lọc cầu thận giảm ml/phút năm 14 Một điểm đáng lưu ý người bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ, kiểm sốt huyết áp có hiệu bảo vệ tim mạch Mới nhóm nhà nghiên cứu công bố báo “The Lancet” phân tích gộp số liệu thử nghiệm lâm sàng 1679 người bệnh thận giai đoạn cuối phải chạy thận nhân tạo định kỳ : Hạ huyết áp tâm thu 4,5 mm Hg huyết áp tâm trương 2,3 mm Hg giúp giảm 29% nguy bị biến cố tim mạch nặng, 20% tử vong nguyên nhân 29% tử vong nguyên nhân tim mạch (tất mức giảm có ý nghĩa thống kê) 15 BẢO VỆ TIM-THẬN: LỢI ÍCH CỦA LIỆU PHÁP ỨC CHẾ MEN CHUYỂN ANGIOTENSIN Hệ renin-angiotensin đóng vai trò quan trọng bệnh sinh tổn thương hệ tim mạch thận, có câu hỏi nhiều nhà nghiên cứu đặt liệu ức chế hệ có mang lại lợi ích thêm vào lợi ích việc hạ huyết áp hay không Nghiên cứu HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) cung cấp chứng thuyết phục hiệu bảo vệ tim mạch độc lập với tác dụng hạ huyết áp liệu pháp ức chế men chuyển người có có nguy cao mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch 16 HOPE thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên mù đơi Đối tượng tham gia người tuổi ³ 55, có tiền sử bệnh mạch vành, đột quị, bệnh mạch máu ngoại vi đái tháo đường kèm yếu tố nguy tim mạch (tăng huyết áp, tăng cholesterol toàn phần, HDL thấp, hút thuốc albumin niệu vi lượng) Tiêu chuẩn loại trừ gồm : suy tim, phân suất tống máu < 40%, dùng thuốc ức chế men chuyển, có tăng huyết áp khơng kiểm sốt, bệnh thận tồn phát, bị nhồi máu tim đột quị vòng tuần trước Bệnh nhân phân ngẫu nhiên cho dùng thuốc ức chế men chuyển ramipril (liều tăng dần từ 2,5 mg đến 10 mg/ngày) placebo Tiêu chí đánh giá phối hợp biến cố nhồi máu tim, đột quị chết nguyên nhân tim mạch Tổng cộng có 9297 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân có tuổi trung bình 66 ± 7, 26% nữ, 80% có tiền sử bệnh mạch vành, 11% có tiền sử đột quị thiếu máu não thoáng qua, 43% có bệnh mạch máu ngoại vi, 47% có tăng huyết áp, 38% có đái tháo đường 21% có albumin niệu vi lượng Thời gian theo dõi trung bình năm Huyết áp trung bình ban đầu nhóm ramipril placebo 139/79 mm Hg Sau năm huyết áp trung bình nhóm ramipril 135/76 mm Hg nhóm placebo 138/78 mm Hg Vào lúc chấm dứt nghiên cứu huyết áp trung bình nhóm ramipril 136/76 mm Hg nhóm placebo 139/77 mm Hg Mặc dù huyết áp nhóm khác biệt suốt thời gian nghiên cứu, tần suất dồn biến cố thuộc tiêu chí đánh giá nhóm ramipril thấp có ý nghĩa so với nhóm placebo (hình 2) Điều đáng ghi nhận điều trị ramipril không giảm phối hợp biến cố thuộc tiêu chí đánh giá nói chung mà cịn giảm thành phần phối hợp giảm nhiều biến cố khác (bảng 1) Hình 2: Tần suất dồn biến cố nhồi máu tim, đột quị chết nguyên nhân tim mạch nhóm ramipril nhóm placebo nghiên cứu HOPE Bảng 1: Tần suất biến cố lâm sàng HOPE Đối với thận liệu pháp ức chế men chuyển có hiệu bảo vệ rõ rệt Trong nghiên cứu MICRO-HOPE nhánh HOPE thực 3577 bệnh nhân đái tháo đường, điều trị ramipril giảm có ý nghĩa nguy tiểu đạm lượng nhiều (mức giảm 24%, p = 0,027) 17 Lợi ích thuốc ức chế men chuyển thể không bệnh thận mạn đái tháo đường mà bệnh thận mạn không đái tháo đường Nghiên cứu REIN (Ramipril Efficacy in Nephropathy) chứng REIN thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đơi 352 người bệnh thận mạn không đái tháo đường Những người có thải creatinin khoảng 20-70 ml/phút/1,73 m2 lượng đạm nước tiểu > g/24 Bệnh nhân phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (1,25-5 mg/ngày) placebo REIN có nhánh : nhánh gồm bệnh nhân có lượng đạm nước tiểu > g < p =" 0,03)" p =" 0,01).">2 lượng đạm nước tiểu ³ 1,5 g/24 19 Nếu REIN tác động thận thuốc ức chế men chuyển so sánh với placebo nghiên cứu AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) tác động thận thuốc ức chế men chuyển so sánh với thuốc chẹn canxi 20 AASK thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên, mù đơi thực bệnh nhân tăng huyết áp người Mỹ gốc Phi có độ lọc cầu thận khoảng 20-65 ml/phút/1,73 m2 Lý chọn người bệnh tăng huyết áp gốc Phi để nghiên cứu người có nguy mắc bệnh thận giai đoạn cuối cao gấp 20 lần so với người bệnh tăng huyết áp da trắng Bệnh nhân phân ngẫu nhiên cho dùng ramipril (2,5-10 mg/ngày) amlodipine (5-10 mg/ngày) Tiêu chí đánh giá gồm biến cố : (1) giảm độ lọc cầu thận 50% 25 ml/phút/1,73 m2 so với ban đầu, (2) mắc bệnh thận giai đoạn cuối phải điều trị thay thận (3) chết AASK ngưng sớm trước thời hạn dự kiến (sau năm) nhà nghiên cứu nhận thấy ramipril có hiệu bảo vệ thận vượt trội so với amlodipine Trên bảng tần suất biến cố giảm độ lọc cầu thận, mắc bệnh thận giai đoạn cuối chết nhóm Điều đáng nói suốt thời gian theo dõi, huyết áp nhóm hồn tồn khơng khác biệt Bảng 2: Tần suất biến cố nghiên cứu AASK (biến cố/bệnh nhân-năm) Nói tóm lại, bệnh thận mạn bệnh lý tim mạch xơ vữa động mạch có mối liên hệ tương tác Đối với người bệnh tăng huyết áp, kiểm soát tốt huyết áp biện pháp hữu hiệu bảo vệ thận lẫn hệ tim mạch Riêng liệu pháp ức chế men chuyển mang lại lợi ích thêm vào độc lập với tác dụng hạ huyết áp, liệu pháp khơng định điều trị tăng huyết áp mà định nhằm mục đích bảo vệ tim mạch người có nguy tim mạch cao bảo vệ thận người bệnh thận mạn  ... mạn cho thấy nhiều người bệnh thận mạn chết bệnh mạch vành suy tim trước điều trị thay thận (thận nhân tạo, ghép thận), điển hình sau năm tỉ lệ điều trị thay thận người bệnh thận mạn giai đoạn... nêu rõ nên tầm sốt bệnh thận mạn qua việc ước tính độ lọc cầu thận đo tỉ số albumin/creatinin nước tiểu cho tất người bệnh tim mạch người lớn CƠ CHẾ CỦA SỰ TƯƠNG TÁC BỆNH LÝ TIM-THẬN Trong thận... từ số liệu nghiên cứu người bệnh thận mạn đái tháo đường không, người bệnh tăng huyết áp không điều trị, độ lọc cầu thận giảm trung bình 12 ml/phút năm 14 Nếu điều trị để đưa huyết áp mức 140/90