Chảy máu do loét dạ dày tá tràng I. Đại cương: 1. Loét dạ dày tá tràng là một bệnh ngoại khoa mạn tính, diễn biến nhiều năm và có thể gây ra nhiều biến chứng, trong đó chảy máu là một biến chứng hay gặp (20 – 25 %) và là nguyên nhân hàng đầu gây (85%) trong các nguyên nhân chảy máu đường tiêu hoá trên. Đây là 1 cấp cứu cả về ngoại khoa lẫn nội khoa. 2. biến chứng chảy máu thường xuất hiện trên bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày tá tràng nhiều năm nay, nay gặp các yếu tố tác động như: stress, thay đổi thời tiết, sau dùng chống viêm phi steroid… dẫn đến chảy máu. 3. lâm sàng chủ yếu của chảy máu do loét dạ dày tá tràng là nôn máu + ỉa phân đen hoặc chỉ ỉa phân đen đơn thuần. Nếu chỉ dựa vào lâm sàng có thể chẩn đoán được 50% trường hợp. Tuy nhiên, gần đây với sự tiến bộ của nội soi cấp cứu đã có thể chẩn đoán chính xác thương tổn và rất tốt cho việc xử trí. Hiện nay nội soi đã gần như hoàn toàn thay thế cho Xquang cấp cứu. 4. Với sự xuất hiện ngày càng nhiều của các thuốc điều trị nội khoa có theo dõi tốt cho việc cầm máu và điều trị triệt để nguyên nhân loét, ngày nay điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng chủ yếu là điều trị không mổ (80%), 20% còn lại là phẫu thuật. Với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật nên trong khoảng 10 năm trở lại đây tỉ lệ tai biến, biến chứng, tử vong giảm đáng kể. Do vậy ngoại khoa vẫn chiếm 1 vị trí quan trọng trong loét dạ dày tá tràng. II. Giải phẫu bệnh: Sgk. III. Lâm sàng: 1) Tiền sử: - tiền sử Loét dạ dày tá tràng nhiều năm (15 – 20 năm) đã được chẩn đoán., - tiền sử chảy máu do loét dạ dày tá tràng đã điều trị nội ổn định. - đôi khi không có tiền sử (trường hợp ổ loét cấp tính hoặc ổ loét diễn biến âm thầm). Sau 1 số nguyên nhân tác động …, sau các đợt đau kéo dài nhiều ngày đến 1 tuần, được hay không được sử dụng thuốc dạ dày hoặc không có các dấu hiệu bào trước xuất hiện các triệu chứng của chảy máu đường tiêu hoá trên: 2) Cơ năng: - Nôn máu: + Chướng bụng, buồn nôn, nôn máu. + Tính chất máu: Máu đỏ sẫm lẫn máu cục, thức ăn, dịch tiêu hoá. Hoặc máu đen lẫn nước máu (trường hợp loét hành tá tràng). Hoặc máu tươi dữ dội: trường hợp chảy máu ở cao, do ổ loét ăn vào mạch máu). - Đau bụng: + xuất hiện trước, trong khi nôn máu. + Đau trên rốn âm ỉ hoặc nóng rát. + Hiếm khi đau dữ dội. - ỉa phân đen: + xuất hiện ngay từ đầu hay sau nôn máu. + Phân nát, không thành khuôn, đen, thối khửm. + Phân đen lẫn máu sẫm:trường hợp chảy máu ở thấp hoặc chảy máu dữ dội nhiều lần. *Những trường hợp này có thể thấy được tại chỗ hoặc qua hỏi bệnh. 3) toàn thân: Tuỳ vào số lượng máu mất mà có những biểu hiện sau: - Chảy máu nhẹ: + Lượng máu mất < 500 ml. + Toàn thân ít có thay đổi rõ rệt: mạch < 100, huyết áp> 100. - Chảy máu vừa: + Lượng máu mất 500 – 1000 ml. + da xanh, vã mồ hôi… + Mạch > 100 – 120. + huyết áp: 80 – 100mmHg. - Chảy máu nặng: + Lượng máu mất: >1000ml. + biểu hiện shock mất máu: Da xanh tái, niêm mạc nhợt, vã mồ hôi, đầu chi lạnh. Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 120 l/ph, huyết áp < 80 mmHg. *chú ý theo dõi diễn biến của chảy máu có thể lúc đầu từ nhẹ chuyển sang nặng. 4) Thực thể: - Các dấu hiệu âm tính: Cổ chướng (-), vàng da (-), tuần hoàn bàng hệ (-), gan to (-), lách to (-). - Thăm trực tràng: + Phân đen, nát, thối khẳm. + Phân đen lẫn máu. IV. Cận lâm sàng: 1) xét nghiệm máu: giúp đánh giá mức độ mất máu, theo dõi và điều trị. - đáNh giá mức độ mất máu: + Chảy máu nhẹ: Hồng cầu > 3 triệu/mm3, Hb > 10g/l, Hct > 35% + Chảy máu vừa: Hồng cầu 2,5 - 3 triệu/mm3, Hb: 8 - 10g/l, Hct 30 - 35%. + Chảy máu nặng: Hồng cầu < 2,5 triệu/mm3, Hb < 8g/l, Hct < 30% - Khi cần làm các xét nghiệm: tiểu cầu, các yếu tố đông máu. 2) Nội soi: - là phương pháp có hiệu quả cao trong việc chẩn đoán, xác định vị trí, nguyên nhân, mức độ chảy máu và có thể kết hợp điều trị nội soi tiêm xơ cầm máu. - Tiến hành soi thực quản – dạ dày – tá tràng cấp cứu trong vòng 24h đầu. - Chỉ định: Soi khi huyết động ổn định: huyết áp > 80mmhg, mạch < 120. - Có thể tiến hành nội soi ngay tại phòng mổ hay tại giường bệnh nếu bệnh nhân nặng. - Kĩ thuật: ống soi mềm dạ dày – tá tràng có kính nhìn thẳng, kim tiêm xơ, pince đốt điện, gây tê hầu họng, hoặc thuốc an thần, giảm đau chống co thắt. Nếu bệnh nhân quá nặng thì gây mê nội khí quản. - Xác địh thương tổn sau khi hút sạch nước máu, máu cục, kiểm tra từ thực quản, dạ dày, tá tràng để xác định các dạng loét, tình trạng chảy máu và các thương tổn chảy máu khác. Trên nội soi có thể thấy các mức độ chảy máu, theo Forrest và hiệp hội tiêu hoá: + Độ FI: Máu chảy dữ dội hoặc đang phun thành tia ở đáy ổ loét. + Độ F2: ổ loét đã cầm máu: đầu mạch máu nhô lên giữa nền ổ loét, trong lòng có một đoạn cục máu đông đen bám, Đáy ổ loét có những chấm đen của máu cục bám. + Độ FIII: ổ loét ngưng chảy máu:Trong dạ dày không còn máu cục, ổ loét nhìn thấy rõ, đáy trắng, xung quanh viền đỏ. - có thể kết hợp phát hiện các thương tổn phối hợp hoặc phân biệt nguyên nhân chảy máu. - Tuy nhiên trong trường hợp có nhiều máu cục, nội soi có thể bỏ sót thương tổn. Tỉ lệ xác định được thương tổn khoảng 85 – 95%. 3) Xquang có thuốc baryt: - hiện nay ít khi chụp trong giai đoạn cấp cứu. - đáNh giá dựa trên: + phim chụp dạ dày – tá tràng cũ đã được xác định rõ thương tổn là loét + Chụp dạ dày – tá tràng cấp cứu trì hoãn: chụp sau khi bệnh nhân đã ổn định - Hình ảnh. ổ đọng thuốc méo mó, biến dạng… - Cả khi có nội soi, nếu có thể cũng chụp thêm phim dạ dày, tá tràng. 4) Siêu âm: giúp chẩn đoán phân biệt. V. Chẩn đoán: 1. Mục đích: 2. Chẩn đoán xác định: Sgk 3. Chẩn đoán tình trạng chảy máu: dựa trên đánh giá toàn thân và xét nghiệm máu hoặc nội soi: chảy máu nhẹ, chảy máu vừa, chảy máu nặng. 4. Chẩn đoán tình trạng vết loét. 5. Chẩn đoán phân biệt: 1) Chảy máu do viêm dạ dày: - có 3 loại: + Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau, đường kính thong thường dưới 5mm. + Viêm do các loại thốc kháng viêm không steoroid như aspirin, voltaren + Viêm dạ dày chảy máu, trong đó có một loại thương tổn đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu (Dieulafoi). - Khi thăm khám có thể có 2 hoàn cảnh: + Chảy máu sau khi uống thuốc: thương tổn có thể là viêm nhưng cũng có thể là chảy máu từ ổ loét dạ dày tá tràng. + Chảy máu sau chấn thương tinh thần, sau uống rượu, sau loại phẫu thuật, sau khi bỏng. - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng. Thương tổn là các vết loét chợt nông, to nhỏ không đều rải rác ở toàn bộ niêm mạc dạ dày hay khu trú ở hang vị, tá tràng. Có khi thấy toàn bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, có nhiều đám xuất huyết rải rác. Tuy nhiên những trường hợp nội soi sau 48 – 72h không xác định được thương tổn vì lúc đó các vết loét đã liền sẹo. 2) Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày: - Tình trạng chảy máu dữ dội: Nôn máu đỏ tươi, ỉa phân đen lẫn máu nhiều lần. - Toàn thân: Shock do mất máu nặng. - Thực thể: Cổ chướng, gan to, tuần hoàn bàng hệ, lách to… - Nội soi: + Máu chảy thành tia hay ào ạt, có trường hợp không xác định được đâu là thương tổn. + tĩnh mạch thực quản vỡ chảy máu thường ở đoạn 2/3 dưới thực quản, trường hợp vỡ ở thân vị khó xác định vỡ ở búi nào vì có nhiều máu cục ứ đọng trong dạ dày + Ngoài ra cần phải soi từ dạ dày đến tá tràng để tìm những thương tổn phối hợp như: loét, vết xước (Mallory – Weiss). 3) Chảy máu do ung thư dạ dày: - Chảy máu ít, dai dẳng, ỉa phân đen dai dẳng là chủ yếu. - Toàn thân: gày sút, thiếu máu. - U to vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau. - Nội soi: + u sùi vào lòng dạ dày, giữa có ổ loét loét lớn đang chảy máu hoặc có máu cục. + ổ loét xơ chai bờ nham nhở, đáy gồ ghề, lớn, niêm mạc xung quanh xơ cứng. + Sinh thiết để chẩn đoán phân biệt. 4) Chảy máu đường mật: - tiền sử sỏi mật – nhiễm khuẩn đường mật, áp xe đường mật nay xuất hiện chảy máu. - triệu chứng chủ đạo là tam chứng Charcot kèm chảy máu: + Đau nhiều vùng hạ sườn phải, đau kéo dài, đôi lúc đau dữ dội trước chảy máu. + Sốt, rét run, sốt giao động. + Vàng da thành từng đợt. - ỉa phân đen là chủ yếu, kéo dài lặp đi lặp lại nhiều lần, phân den nhánh - Nôn máu nâu đen, đôi khi nôn máu có cục hình thỏi bút chì. Trước khi nôn máu bệnh nhân có đau dữ dội vùng gan. - Nội soi: không có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Không có loét dạ dày tá tràng chảy máu. - Siêu âm: hình ảnh sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ, đường mật giãn. 5) Chảy máu do viêm thực quản: - là những trường hợp viêm xước ở vùng 1/3 dưới thực quản và tâm vị. Hay gặp ở những người trẻ sau khi uống nhiều rượu. - Thường có tính chất cấp tính. - Chảy máu dữ dội, nôn ra máu đỏ tươi (nhưng không kéo dài) - Nội soi: niêm mạc thực quản đỏ rực có nhiều đường nứt chảy máu. 6) Chảy máu do hội chứng Mallory Weiss: - Thương tổn chảy máu do vết rách niêm mạc ở tâm phình vị. - Thường là do nôn nhiều hoặc gặp ở những bệnh nhân có hội chứng trào ngược, niêm mạc trợt ở dạ dày thực quản, tâm vị co thắt làm niêm mạc nghẹt và rách. - Thương tổn là những vết xước dài 1 – 3cm, chạy dọc, có thể nông hoặc sâu. - Lúc đầu chảy máu có thể dữ dội sau đó cầm máu. - Nội soi thấy rõ những vết rách đã ngừng chảy máu, có vết máu đông sẫm màu hoặc đang còn rớm máu. [...]...7) Chảy máu do thoát vị hoành 8) Chảy máu do u lành dạ dày: u thần kinh (Schwannome), u cơ trơn (leiomyome) là những khối u thường nằm ở tâm phình vị, kích thước to, lồi vào trong lòng dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu Nội soi sinh thiết để chẩn đoán 9) Chảy máu do ung thư tá tràng, u bóng Valter 10) Các bệnh nội khoa: - nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết dẫn đến rối loạn đông máu, rối... nhiều lần nhưng hay tái phát + ổ loét xơ chai chảy máu nhiều + Chảy máu nhiều, dữ dội, không cầm, khả năng còn chảy máu nữa + chảy máu trên ổ loét có biến chứng:… b Phương pháp: + Khâu ổ loét đơn thuần: trường hợp bệnh nhân già yếu, không có khả năng làm gì thêm Sau đó phải theo dõi sát và điều trị nội khoa tích cực, kịp thời xử trí + Cắt 2/3 dạ dày: (?) + đối với loét ở hành tá tràng: nguy cơ bục miệng... chảy máu còn cầm máu cho các trường hợp sau: + ổ loét còn đang chảy máu (F1) + ổ loét cầm máu nhưng cục máu bám có khả năng bong ra và tiếp tục chảy máu + Bệnh nhân già yếu, có bệnh lí khác kèm theo, bệnh nhân có thai… - kĩ thuật: + tiêm xơ bằng Polydocanol 1 – 3%, Adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối… xung quanh ổ loét hay cạnh mạch máu + đốt điện, laser - Trường hợp chảy máu nhiều, nếu tái phát có thể... nhân nôn máu, đi ngoài phân đen, đồng thời có thể kèm chảy máu nhiều cơ quan khác - Cao huyết áp - Các bệnh về máu: hemophilie, hemogenie VI Diễn biến: sgk VII Xử trí: 1 Nguyên tắc chung: 1) Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chảy máu đường tiêu hoá trên và mức độ chảy máu: - Nếu chảy máu nặng: hồi sức tích cực, nội soi cấp cứu trong vòng 24h, có thể kết hợp tiêm xơ cầm máu - Nếu chảy máu vừa:... 5%, máu … - Đặt sonde dạ dày: + Bơm rửa nước lạnh, hút dịch dạ dày + Mục đích: giảm áp lực trong lòng dạ dày Là một biện pháp cầm máu Lưu sonde theo dõi tình trạng chảy máu - Đặt sonde bàng quang: + Theo dõi lượng nước tiểu: đánh giá lượng dịch truyền - Lập bảng theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, toàn thân… tốt nhất trên monitor 2) Nội soi cầm máu: - Bằng nội soi ngoài xác định thương tổn chảy máu. .. - chỉ định: + Chảy máu lần đàu, mất máu mức độ vừa, nhẹ + Chảy máu chưa có biến chứng được xác định qua nội soi: ổ loét mềm, non + bệnh nhân còn trẻ hoặc bệnh nhân già yếu không đủ sức chịu 1 cuộc phẫu thuật + bệnh nhân có bệnh lí đặc biệt, có thai - phương pháp: + Truền máu và các chế phẩm thay thế: mất bao nhiêu truyền bấy nhiêu + Rửa dạ dày nước lạnh + điều trị thuốc chống loét dạ dày: Cimetidin... cầm máu - Nếu chảy máu nhẹ: theo dõi, nội soi cấp cứu, tiêm xơ cầm máu 2) Sau đó dựa trên kết quả nội soi, cho bệnh nhân làm thêm các xét nghiệm khác nếu cần để quyết định hướng điều trị nội hay ngoại khoa tiếp tục cho bệnh nhân 2 Cụ thể: 1) hồi sức: - Chảy máu nhẹ: không cần hồi sức, chảy máu vừa: có thể cần hồi sức, truyền máu, các chế phẩm thay thế, chảy máu nặng: cần hồi sức tích cực, truyền máu. .. không có khả năng làm gì thêm Sau đó phải theo dõi sát và điều trị nội khoa tích cực, kịp thời xử trí + Cắt 2/3 dạ dày: (?) + đối với loét ở hành tá tràng: nguy cơ bục miệng nối: Cắt 2 dây X, khoét ổ loét, tạo hình môn vị hoặc cắt 2 dây X, cắt hang vị và tạo hình môn vị (phải cắt hết 2 dây X) . Chảy máu do loét dạ dày tá tràng I. Đại cương: 1. Loét dạ dày tá tràng là một bệnh ngoại khoa mạn tính, diễn biến nhiều năm và có thể gây ra nhiều biến chứng, trong đó chảy máu là. nhiều máu cục ứ đọng trong dạ dày + Ngoài ra cần phải soi từ dạ dày đến tá tràng để tìm những thương tổn phối hợp như: loét, vết xước (Mallory – Weiss). 3) Chảy máu do ung thư dạ dày: - Chảy máu. sạch nước máu, máu cục, kiểm tra từ thực quản, dạ dày, tá tràng để xác định các dạng loét, tình trạng chảy máu và các thương tổn chảy máu khác. Trên nội soi có thể thấy các mức độ chảy máu, theo