Vết thương mạch máu I. Đại cương 1. Vết thương mạch máu là 1 trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp kể cả trong thời bình và thời chiến. Tuy nhiên việc chẩn đoán và xử trí còn nhiều sai sót đáng tiếc, nhất là về chẩn đoán, vì vật kết quả điều trị không tốt. 2. Kết quả điều trị của tổn thương mạch máu phụ thuộc trước hết vào thời gian can thiệp sớm ngay sau khi phát hiện, sau đó là việc hồi sức, và cuối cùng mới là phẫu thuật. Trong trường hợp nghi ngờ cần làm mọi cách để chẩn đoán: Siêu âm doppler, chụp mạch, mổ thăm dò. 3. Trước đây đại đa số các tổn thương mạch máu đều là thắt, hiện nay đa số là khâu phục hồi lưu thông mạch máu. Kết quả khả quan hơn do: kĩ thuật mổ, phẫu thuật viên và phương tiện tốt, vận chuyển nhanh, sơ cứu tốt, kháng sinh phổ rộng ngay sau khi sơ cứu. II. Giải phẫu bệnh: 1. Mạch máu (động mạch và tĩnh mạch) bao gồm 3 lớp: 1) Lớp nội mạc: trong cùng, bao gồm các liên bào lát, có tác dụng ngăn tiểu cầu bám vào thành mạch. Vì các liên bào lát nên rất dễ nát và bong ra khỏi lớp giữa. 2) Lớp giữa: là lớp cơ nhẵn, cơ này co theo hai hướng: hướng chu vi và hướng theo trục. 3) Lớp vỏ ngoài: là lớp mô liên kết, có dây thần kinh giao cảm. Lớp này khó bị thương tổn hơn. 2. Những trạng thái tổn thương mạch máu có thể gặp: 1) Trong thời bình: vết thương mạch máu phần lớn là tổn thương do vật sắc nhọn đâm vào do đó thương tổn gọn, khu trú. Ngoài ra còn do gãy xương chọc vào, đụng dập, thương tổn lúc này dập nát rộng hơn. 2) Trong thời chiến chủ yếu do hoả khí (đạn, mảnh). Có 2 loại: loại có tốc độ thấp (dưới 1000m/s) như kiểu súng săn, và loại có tốc độ cao (trên 1000m/s) như M16 hay AK 47. Loại có tốc độ cao gây thương tổn rộng hơn ta tưởng do hiện tượng “lỗ hổng” ngay sau viên đạn xuyên qua (cavitation). 3) Vết thương đứt đôi và mất đoạn: - Cả chu vi mạch bị đứt, 2 đầu co lại theo 2 chiều : đầu lòng mạch co lại làm cho máu cục dễ hình thành, tự cầm máu dễ dàng hơn, và 2 đầu mạch đứt xa nhau hơn nên khó tìm khi mổ. 4) Vết thương bên hoặc xuyên qua: chu vi mạch không bịt kín hoàn toàn, lớp cơ co lại theo chiều chu vi làm vết thương miệng vết thương to rộng, khó tự cầm máu.Trường hợp vết thương xuyên qua động mạch và tĩnh mạch tạo ra 1 dòng máu từ động mạch sang tĩnh mạch. 5) Tổn thương lớp nội mạc: thường gặp trong chấn thương kín, chỉ lớp nội mạc bị dập nát, bong ra gây máu cục bịt kín lòng mạch. Khối máu cục này ngày càng dài ra theo dòng máu, có thể bị đứt đoạn, trôi xuống dưới gây tắc mạch ở xa. 6) Co thắt mạch: chỉ xảy ra trong 1 thời gian ngắn, hiếm gặp. III. Các hình thái lâm sàng: 1. Vết thương mạch máu chảy thành tia: 1) Thực tế không phải là hay gặp, thường chỉ gặp ở mạch máu nằm ngay dưới da và thường do vật sắc nhọn đâm vào. 2) Việc chẩn đoán dễ dàng, quan trọng là sơ cứu cầm máu lại. 2. Vết thương thấm đẫm máu: 1) Do tĩnh mạch bị tổn thương. 2) Do các mô xung quanh dầy và dập nát nên máu không thể chảy thành tia. 3. Vết thương không có chảy máu: do máu cục hình thành, do các mô xung quanh ngăn lại và do sơ cứu mà vết thương mạch máu đã được cầm lại. Có thể gặp 3 hoàn cảnh: 1) Khối máu tụ dưới da: Khối máu tụ căng cứng, do lớp cận xung quanh bọc lại, gây chèn ép tĩnh mạch làm cho chi ở phía bên ngoài tím lại. Hoặc khối máu tụ đập, dãn nở và to nhanh chóng (ít gặp). 2) Vết thương khô: - Bề ngoài chỉ là vết thương phần mềm, dễ bỏ sót. Nếu khám sẽ thấy hội chứng thiếu máu ngoại biên: mạch giảm hoặc mất, da lạnh nhợt, vận động và cảm giác giảm, mất. Đây là một hội chứng rất có giá trị để Chẩn đoán có hay không chấn thương mạch máu. Một khi phát hiện, cần phải nghĩ ngay đến thương tổn mạch máu và tìm mọi cách để xử trí ngay. 3) Chấn thương kín: Do các đầu xương gãy chọc vào hoặc do chèn ép, đụng dập từ ngoài vào. Bên ngoài không thấy có vết thương, cần phải phát hiện hội chứng thiếu máu ngoại biên. Đặc biệt là phải phát hiện hội chứng khoang (cẳng chân) và thương tổn mạch máu do gãy mâm chày. - Hội chứng khoang:… 4. Tổn thương mạch máu do các thủ thuật thăm dò, can thiệp gây nên. IV. Diễn biến của tổn thương mạch máu: Nhiều khi bệnh nhân đến không chỉ với những hình thái lâm sàng trên mà với những triệu chứng do sơ cứu và xử trí không đúng của tuyến trước. Do vậy cần đánh giá đúng tình trạng của bệnh nhân cũng như tình trạng của mạch máu. 1. Tình trạng nặng của vết thương mạch máu phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố. 1) Những tổn thương phối hợp: - Tổn thương tại chỗ: phần mềm, thần kinh, xương… - Tổn thương toàn thân: thương tổn ở các nơi khác. 2) Khối lượng máu mất: Kích thước mạch máu. Vị trí mạch máu: ở nông gần da hay ở trong sâu. Việc sơ cứu cầm máu và hồi sức. 3) Thời gian xử trí: Quan trọng, ảnh hưởng lớn đến kết quả cũng như tính mạng bệnh nhân. - Xử trí càng sớm, chi tổn thương càng dễ được bảo tồn, càng ít ảnh hưởng đến tính mạng. Can thiệp càng sớm, chi bị thương tổn càng dễ được bảo tồn, để muộn thì nhiều khi không những không cứu được chi mà còn mất cả tính mạng. 2. Những nguyên nhân gây tử vong: 1) Shock mất máu. 2) Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, hoại tử sinh hơi. 3) Những tai biến khi phục hồi dòng máu: thả garo và thả clamp mạch sau khi khâu nối mạch. Những động tác này làm tụt đột ngột khối lượng tuần hoàn do máu chảy xuống vùng dưới tổn thương, vùng này coi như rỗng trong suốt thời gian trước khi phục hồi, mặt khác các mạch vùng này lại giãn nở do thiếu oxy, giải phóng một lượng lớn các sản phẩm chuyển hoá yếm khí vào hệ tuần hoàn gây ngộ độc, truỵ tim mạch, mất máu do chảy máu từ chỗ khâu hoặc từ các mô dập nát. Suy thận cấp có thể gây vô niệu do thiếu oxy thận và do các sản phẩm chuyển hóa yếm khí gây nên. Cũng chính vì vậy mà cần cân nhắc giữa bảo tồn và cắt cụt chi khi đã thiếu máu trong một thời gian dài. 3. Tổn thương tại chỗ chi tương ứng có thể có những hậu quả nghiêm trọng: từ hoại tử, mất cơ năng, cho đến di chứng tổn thương. 1) Hoại tử chi do thiếu máu phải cắt cụt. Có nhiều yếu tố tác động: - Vùng giải phẫu nguy hiểm: động mạch khoeo có tỉ lệ cắt cụt cao gấp 5 lần so với các động mạch khác. - Tổn thương tại chỗ phối hợp nghiêm trọng: ngoài thương tổn động mạch còn có những thương tổn khác như: tĩnh mạch, thần kinh, xương, phần mềm. Những thương tổn này nhiều khi quyết định chi bảo tồn còn khả năng sống nữa hay không. - Thời gian can thiệp: càng lâu sau khi bị tổn thương thì khả năng cắt cụt càng lớn. - Tình trạng nhiễm khuẩn: vết thương do hoả khí ngóc ngách dị vật nhiều kết quả kém hơn vết thương do dao đâm. - Hồi sức trong thời gian sau khi bị tổn thương: vết thương mạch máu gây chảy máu càng làm tăng tình trạng thiếu máu , thiếu O2 ở gần chi tương ứng. 2) Mất cơ năng chi: Do động mạch thương tổn bị tắc hay hẹp, chi không hoại tử nhưng cơ năng giảm sút do thiếu máu. Phía tĩnh mạch có thể bị cản trở gây ứ trệ làm cho chi bị phù, rối loạn dinh dưỡng. 3) Di chứng của vết thương mạch máu: - Phồng động mạch: Lúc đầu là khối máu tụ thông với động mạch rồi dần dần hình thành một túi phồng. Đây là giả phồng vì lót túi phồng không phải là nội mạc mà là lớp cơ của động mạch. - Thông động mạch - tĩnh mạch: có thể hình thành ngay kỳ đầu do vết thương đâm xuyên, hoặc do túi phồng động mạch vỡ vào tĩnh mạch tạo thành dòng máu chảy từ động mạch vào tĩnh mạch gây nên những rối loạn dinh dưỡng phía ngoại vi đồng thời tăng gánh tim phải. Tim trái làm bù do mất máu sang phải vì lỗ thông. V. Cận lâm sàng: Thông thường lâm sàng đã đủ để Chẩn đoán xác định có thương tổn mạch máu hay không, trong trường hợp nghi ngờ, nếu có điều kiện, trước khi mổ thăm dò, cần làm các xét nghiệm sau: 1. Siêu âm doppler: dùng đầu dò siêu âm phát hiện những thay đổi về cường độ dòng chảy và xác định vị trí tổn thương. 2. Chụp động mạch: chọc kim trực tiếp hoặc luồn kim từ xa để đưa ống thông từ phía trên tổn thương, bơm thuốc cản quang sẽ thấy các hình ảnh: thuốc cản quang tràn ra ngaoif lòng mạch, lòng mạch thu nhỏ lại cùng với xuất hiện các nhánh bên, hình cắt cụt, hình nham nhở trong lòng mạch hay hình ảnh thuốc sang tĩnh mạch. VI. Xử trí: 1. Sơ cứu: 1) Mục đích: cầm máu tạm thời. 2) Phương pháp: a. Băng ép vòng quanh chi. b. Nhét mèche vào sâu trong vết thương để cầm máu. Chú ý thời gian đặt càng ngắn càng tốt (nghĩa là sớm chuyển bệnh nhân đi điều trị thực thụ) do nhét mèche làm tăng khả năng nhiễm khuẩn. c. Garo: - Chỉ định: + Khi các biện pháp trên không kết quả. + Mỏm cụt. + Chi đã dập nát không còn khả năng bảo tồn. + Chờ mổ, thời gian điều trị thực thụ sau đặt không quá 2 h. - Nếu có điều kiện, có thể cầm máu tạm thời bằng cách đút 1 sonde Foley vào lòng mạch, bơm căng quả bóng. Nếu tốt hơn dùng 1 đoạn ống nhựa làm nòng nối giữa đầu trên và đầu dưới để bảo đảm nuôi dưỡng chi trong khi chờ đợi điều trị thực thụ. - Trong khi vận chuyển bệnh nhân hoặc chờ mổ, tốt nhất là hồi sức để giữ huyết áp, kháng sinh để chống nhiễm khuẩn, Heparin để chống máu cục tiếp tục hình thành. 2. Điều trị thực thụ: a. Cầm máu và phục hồi lưu thông dòng máu là mục đích tối đa. Chỉ thắt mạch khi không đủ chuyên môn và phương tiện. Sau khi thắt đương nhiên có nguy cơ hoại tử do thiếu máu nuôi dưỡng. Có nhiều cách: - Khâu nối 2 đầu trực tiếp sau khi cắt lọc. - Khâu nối 2 đầu có đoạn ghép ở giữa. - Vá vết thương bên, khâu vết thương bên: thường dùng tĩnh mạch tự thân để ghép, ít khi dùng đoạn mạch nhân tạo. b. Hồi sức: tốt nhất là truyền máu, khi không có điều kiện mới dùng các dịch thay thế máu, giữ được huyết áp sẽ bảo vệ tốt hơn đoạn chi bị tổn thương. c. Chống nhiễm khuẩn: [...]... hết là cắt lọc sạch vết thương: Lấy hết dị vật, loại bỏ hết khối máu tụ, cắt lọc hết mô dập nát, cầm máu tốt Phải cắt lọc cho tốt rồi mới đặt vấn đề khâu phục hồi dòng máu, nếu không chắc chắn sẽ thất bại - Kháng sinh chỉ là giải pháp hỗ trợ d Xử trí các tổn thương phối hợp: các tổn thương phối hợp sẽ làm nặng nề và phức tạp hơn cho vết thương mạch máu, nhiều khi chính những tổn thương phối hợp này... kéo dài cuộc mổ 2) Vết thương phối hợp nặng: sọ não, ngực, bụng… 3) Vết thương tại chỗ nặng: vết thương tĩnh mạch, thần kinh, xương, phần mềm (cơ dập nát nhiều), mất da lớn 4) Garo đã quá 5h: thông thường đẻ garo quá 2 h đã gây những bất thường của chi 5) Thiếu máu không hồi phục: xuất hiện các nốt phỏng ở da, cơ căng đau, giảm (mất) vận động, cảm giác VII Theo dõi sau mổ: 1 Chảy máu: có thể có 2 thời... dùng nẹp và đinh bất động ngoài ổ gãy để tránh dị vật vùng vết thương Đối với thần kinh nên khâu nối sau 1 vài tháng nếu không có điều kiện kỹ thuật.Với vết thương tĩnh mạch lớn (khoeo, đùi, cánh tay, dưới đòn…) cần phải khâu phục hồi lưu thông mới đảm bảo miệng nối động mạch được tốt e Mở cân: để làm giảm tình trạng thiếu O2 phía dưới chi bị tổn thương Chỉ định mở cân thì đầu trong các trường hợp sau:... dài - Hội chứng khoang: Chi đã phù nề, nhất là thấy các cơ cứng, áp lực khoang cao trên 30mmHg - Vết thương vùng khoeo - Dập nát phần mềm nhiều - Tổn thương tĩnh mạch nặng nề - Động mạch đã được thắt 3 Chỉ định cắt cụt thì đầu: Cần pahỉ nhận định cho đúng trước khi quyết định khâu phục hồi lưu thông dòng máu, nếu không sẽ làm nghiêm trọng hơn đến tính mạng bệnh nhân hoặc cuối cùng vẫn là cắt cụt chi... về kĩ thuật: miệng nối quá căng, cố định xương không tốt, chảy máu miệng nối - Chảy máu thứ phát sau hơn 7 ngày: Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn gây miệng nối 2 Thiếu máu: do miệng nối bị tắc 1 phần hay hoàn toàn: thường là cục máu đông hình thành ngay tại miệng nối Do kĩ thuật nối không tốt, không cắt bỏ hết tổn thương của thành mạch trước khi khâu nối Cần phát hiện sớm để tránh biến chứng hoại... nối không tốt, không cắt bỏ hết tổn thương của thành mạch trước khi khâu nối Cần phát hiện sớm để tránh biến chứng hoại tử 3 Phù: Sau khi phục hồi lưu thông, chi bị phù Có 2 yếu tố gây ra: - Tổn thương tĩnh mạch kèm theo không được xử trí (thắt) hoặc khâu nối lại nhưng tắc - Thời gian can thiệp muộn, tình trạng thiếu O2 nặng, shock kéo dài . chiều chu vi làm vết thương miệng vết thương to rộng, khó tự cầm máu. Trường hợp vết thương xuyên qua động mạch và tĩnh mạch tạo ra 1 dòng máu từ động mạch sang tĩnh mạch. 5) Tổn thương lớp nội. cầm máu lại. 2. Vết thương thấm đẫm máu: 1) Do tĩnh mạch bị tổn thương. 2) Do các mô xung quanh dầy và dập nát nên máu không thể chảy thành tia. 3. Vết thương không có chảy máu: do máu cục. Lớp này khó bị thương tổn hơn. 2. Những trạng thái tổn thương mạch máu có thể gặp: 1) Trong thời bình: vết thương mạch máu phần lớn là tổn thương do vật sắc nhọn đâm vào do đó thương tổn gọn,