Đau thắt ngực ổn định (Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính) William Heberden l ngời đầu tiên mô tả thuật ngữ đau thắt ngực từ hơn 220 năm nay. Cho đến bây giờ, đây l loại bệnh khá thờng gặp ở các nớc phát triển v có xu hớng gia tăng rất mạnh ở các nớc đang phát triển. Theo ớc tính hiện ở Mỹ có khoảng gần 7 triệu ngời bị đau thắt ngực v hng năm có thêm khoảng 350 000 ngời bị đau thắt ngực mới. Đau thắt ngực ổn định còn đợc gọi l Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực l triệu chứng thờng có trong hai tình trạng của bệnh tim thiếu máu cục bộ, đó l: đau thắt ngực ổn định v đau thắt ngực không ổn định. A. Đau thắt ngực ổn định l tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vi tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sng thờng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ v đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thờng liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa. B. Đau thắt ngực không ổn định l tình trạng bất ổn về lâm sng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều v di hơn, xảy ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi v cơn đau ít đáp ứng với các Nitrates. Cơn đau ny thờng liên quan đến tình trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vnh. I. Triệu chứng lâm sàng Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ. A. Triệu chứng cơ năng 1. Cơn đau thắt ngực điển hình: 17 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu a. Vị trí: Thờng ở sau xơng ức v l một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hm, thợng vị, sau lng. Hay gặp hơn cả l hớng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5. b. Hoàn cảnh xuất hiện: Thờng xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trờng hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi t thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh. c. Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực nh thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trớc ngực v đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi d. Thời gian cơn đau: Thờng khoảng vi phút, có thể di hơn nhng không quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thờng kéo di hơn l đau do gắng sức. Những cơn đau m chỉ kéo di dới 1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoi tim. 2. Phân loại đau thắt ngực ổn định: Cho đến nay cách phân loại mức độ đau thắt ngực theo Hiệp hội Tim mạch Canada (Canadian Cardiovascular Society - CCS) l đợc ứng dụng rộng rãi nhất v rất thực tế. B. Khám lâm sàng: Khám thực thể ít đặc hiệu nhng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hởng đến tim. 1. Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vnh có thể phát hiện thấy l: Tăng huyết áp, mảng Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của bệnh động mạch ngoại vi. 2. Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T 3 , T 4 ; tiếng ran ở phổi Ngoi ra ít có triệu chứng thực thể no l đặc hiệu. 18 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 3. Khám lâm sng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực nh: Hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh mng ngoi tim, viêm khớp ức sờn Bảng 2-1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS. Độ Đặc diểm Chú thích I Những hoạt động thể lực bình thờng không gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. II Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thờng. Đau thắt ngực xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thờng bằng cầu thang hoặc đi bộ di hơn 2 dãy nh. III Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thờng. Đau thắt ngực khi đi bộ di từ 1-2 dãy nh hoặc leo cao 1 tầng gác. IV Các hoạt động thể lực bình thờng đều gây đau thắt ngực. Đau thắt ngực khi lm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ. II. Các xét nghiệm chẩn đoán Hình 2-1. Các xét nghiệm chẩn đoán đau thắt ngực. 19 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu A. Điện tâm đồ lúc nghỉ: l một thăm dò sng lọc trong bệnh mạch vnh. 1. Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thờng. Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn. ĐTĐ còn giúp phát hiện các tổn thơng khác nh phì đại thất trái, bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích 2. ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T v đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình thờng cũng không thể loại trừ đợc chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ. B. Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lợng cũng nh điều trị. 1. NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc lm giãn ĐMV v đợc theo dõi liên tục bằng một phơng tiện no đó nh ĐTĐ gắng sức hay siêu âm tim gắng sức. Độ nhạy v độ đặc hiệu của từng phơng pháp gắng sức l có sự khác nhau. 2. Phơng pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ: a. Gắng sức thể lực: Cơ chế: Lm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, lm cơ tim tăng co bóp, tăng tiền gánh v hậu gánh. Việc tăng nhu cầu ôxy cơ tim sẽ dẫn đến tăng nhịp tim v ảnh hởng đến huyết áp. Dựa vo sự tăng nhịp tim ny để xác định khả năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi nhịp tim tăng lên sẽ lm cho nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên v lúc đó sẽ xuất hiện những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác m khi nghỉ có thể sẽ không thấy. 20 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh nhân v giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Tuy nhiên gắng sức thể lực không thể thực hiện đợc ở những bệnh nhân có chứng đi cách hồi, bệnh phổi nặng, bệnh khớp, hoặc những dị tật, những bệnh có ảnh hởng đến khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân. b. Dùng một số thuốc làm giãn ĐMV: nh Adenosin v Dipyridamole. Cơ chế: Adenosin lm giãn các vi mạch của hệ thống mạch vnh, do đó nếu có hẹp một nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tợng thiếu máu cơ tim tơng ứng với nhánh ĐMV bị hẹp (hiện tợng ăn cắp máu). Dipyridamole cũng có cơ chế giống nh Adenosin nhng xuất hiện tác dụng chậm hơn v kéo di hơn. Các thuốc ny thờng dùng cho phơng pháp chẩn đoán tới máu cơ tim bằng phóng xạ. c. Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nhịp tim (Dobutamine v Arbutamine) Cơ chế: L các thuốc kích thích 1 giao cảm, lm tăng co bóp cơ tim, lm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim. Các thuốc ny thờng dùng khi lm siêu âm gắng sức. 3. Các phơng pháp gắng sức: a. Điện tâm đồ gắng sức: Đánh giá đợc những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vnh. Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán đợc những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh ĐMV khi lm ĐTĐ gắng sức. 21 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an ton cho bệnh nhân (nhất l sau NMCT). Tuy nhiên, ĐTĐ gắng sức ít có giá trị ở những bệnh nhân m ĐTĐ cơ bản đã có những bất thờng nh dy thất trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truyền ĐTĐ gắng sức cũng không dự đoán đợc mức độ hẹp ĐMV v không định vị chính xác đợc vùng cơ tim thiếu máu. Bảng 2-2. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị bệnh mạch vnh trên điện tâm đồ gắng sức. Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce. Nghiệm pháp dơng tính sớm ( 3 phút). Kết quả gắng sức dơng tính mạnh (ST chênh xuống 2 phút). ST chênh xuống 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức. ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping). Thiếu máu cơ tim xuất hiện ở mức nhịp tim còn tơng đối thấp ( 120 ck/phút). Huyết áp không tăng hoặc tụt đi. Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim 120 chu kỳ/phút. b. Siêu âm tim gắng sức: L thăm dò có giá trị, đơn giản v có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim thiếu máu v vị trí ĐMV tơng ứng bị tổn thơng. Siêu âm gắng sức có thể lm với gắng sức thể lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc (Dobutamine). Tuy nhiên, kết quả của thăm dò ny còn phụ thuộc nhiều vo kinh nghiệm của ngời lm siêu âm v đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi ) c. Phơng pháp phóng xạ đo tới máu cơ tim: Thờng dùng Thalium 201 hoặc Technectium 99m . Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo đợc từng vùng tới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới 22 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu C. Siêu âm tim thờng quy 1. Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có). 2. Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, mng tim, cơ tim ). D. Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ trong ngy, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co thắt ĐMV (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vnh có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoi ra có thể thấy đợc một số các rối loạn nhịp tim khác. Bảng 2-3. Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC. Nhóm I: Có chỉ định thống nhất Không khống chế đợc triệu chứng với điều trị nội khoa tối u. Bệnh nhân có nguy cơ cao khi lm NPGS (bảng 2-2). Có bằng chứng của rối loạn chức năng thất trái từ mức độ vừa. Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn. Nghề nghiệp hoặc lối sống có những nguy cơ bất thờng. Nhóm II: (Thờng có chỉ định, nhng cần cân nhắc) Bệnh nhân trẻ tuổi có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử NMCT. Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS. Nhóm III: (Thờng không có chỉ định) Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái v không có nguy cơ cao trên NPGS. E. Chụp động mạch vành: l phơng pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không v mức độ cũng nh vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV. 1. Chỉ định chụp ĐMV: Nhìn chung chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vnh l nhằm mục đích can thiệp nếu có thể. Vì đây l một thăm dò chảy máu v 23 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân. Hội Tim mạch Hoa kỳ v Trờng môn Tim mạch Hoa kỳ (AHA/ACC) đã có những khuyến cáo về chỉ định chụp ĐMV ở bệnh nhân suy vnh nh trong bảng 2-3. III. Điều trị A. Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong v biến chứng, cải thiện chất lợng cuộc sống. Hình 2-2. Tiến triển của mảng xơ vữa ĐMV. B. Lựa chọn phơng pháp 1. Có 3 phơng pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV, mổ lm cầu nối chủ vnh. Thêm vo đó, cần phải điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho ngời bệnh. 2. Việc chỉ định phụ thuộc vo tình trạng bệnh v nên bắt đầu cũng nh duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trờng hợp điều trị nội khoa thất bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có chỉ định chụp ĐMV v can thiệp kịp thời. C. Điều trị nội khoa 1. Các thuốc chống ngng kết tiểu cầu: a. Aspirin: Lm giảm tỷ lệ tử vong v nhồi máu cơ tim tới 33% (SAPAT). Liều dùng từ 75 - 325 mg/ngy. b. Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin: 24 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngy. Tác dụng phụ có thể gặp l hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công thức máu khi dùng. Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao v ít tác dụng phụ hơn Ticlid, liều 75mg/ngy. c. Trong trờng hợp có chỉ định chụp ĐMV m có can thiệp đặt stent thì cần dùng phối hợp giữa một trong hai loại thuốc ny với Aspirin v dùng cho bệnh nhân ít nhất trớc 2 ngy can thiệp. Sau can thiệp ĐMV thuốc ny cùng Aspirin phải đợc dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ cần dùng Aspirin. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo di thêm 9 tháng cng cho lợi ích rõ rệt hơn. d. Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng tiêm đợc chứng minh l cải thiện tốt tỷ lệ sống v ít biến chứng ở bệnh nhân đợc nong động mạch vnh hoặc đặt Stent. Hình 2-3. Cơ chế tác dụng của các thuốc chống ngng tập tiểu cầu. 25 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 2. Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Đợc chứng minh l có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh ĐMV. a. Chỉ định: Bệnh nhân có rối loạn lipid máu m có tiền sử đau thắt ngực hoặc NMCT. Bệnh nhân sau lm cầu nối ĐMV. b. Các nhóm thuốc: ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor), Fluvastatin (Lescol) l những thuốc đợc chứng minh l rất tốt trong ngăn ngừa bệnh động mạch vnh. Thử nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ rệt nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân đợc dùng thuốc so với nhóm chứng. Dẫn xuất Fibrat: nh Gemfibrozil (Lopid), Fenofibrat (Lipanthyl),Benzafibrat (Banzalip). Nicotinic acid (Niacin). Các loại Resins gắn acid mật: Colestipol, Cholestyramine. 3. Các dẫn xuất Nitrates: a. Cơ chế: Lm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch lm giảm tiền gánh v một phần hậu gánh của thất trái. Có thể lm tăng dòng máu của ĐMV do lm giảm áp lực cuối tâm trơng của thất trái v lm giãn ĐMV. Ngoi ra còn có một phần tác dụng ức chế ngng kết tiểu cầu. b. Lựa chọn thuốc: (Bảng 2-4). c. Tác dụng phụ: Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt liều khi có triệu chứng ny. Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA. 26 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu [...]... bệnh nhân có co thắt ĐMV Thuốc chẹn giao cảm đợc sử dụng nh thuốc hng đầu trong điều trị suy vnh (nếu không có chống chỉ định) Nó đã đợc chứng minh l lm giảm tỷ lệ tử vong v nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định b Chống chỉ định: Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất Suy tim nặng Bệnh mạch máu ngoại vi Đái tháo đờng, rối loạn mỡ máu l những chống chỉ định tơng đối... bệnh nhân suy tim c Tác dụng phụ: Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm, nên thuốc đợc coi l chống chỉ định ở bệnh nhân có suy tim hoặc nhịp chậm 6 ức chế men chuyển: Chỉ nên dùng ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định sau NMCT có rối loạn chức năng thất trái hoặc bệnh nhân có THA kèm theo Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết áp v suy thận 7 Điều... có bệnh tổn thơng 1 động mạch vnh, lợi ích vợt trội của can thiệp ĐMV không cần phải bn cãi Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị tổn thơng nhiều động mạch vnh, trớc đây thờng chỉ định cho phẫu thuật, nhng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng tơng tự nh mổ lm cầu nối (Thử nghiệm BARI) Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đờng thì mổ lm cầu nối ĐMV tỏ ra u thế hơn 2 Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp... hẹp tốt E Mổ làm cầu nối chủ - vành 1 Chỉ định: Bệnh nhiều động mạch vnh bị hẹp (vd Tổn thơng 3 ĐMV), tổn thơng thân chung, tổn thơng phức tạp không phù hợp cho can thiệp m đoạn xa còn tốt 2 So sánh với điều trị nội khoa: Lm giảm triệu chứng v cải thiện tỷ lệ tử vong đáng kể (Nghiên cứu CASS, ECSS, VACS) So với can thiệp ĐMV: Cho kết quả tơng tự với bệnh tổn thơng không nhiều ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV... thấy tổn thơng khu trú, không phải ở thân chung, không phải bệnh cả 3 ĐMV, chức năng thất trái còn tốt thì nên u tiên cho can thiệp ĐMV 3 Các phơng pháp trong điều trị can thiệp động mạch vnh bao gồm: nong động mạch vnh bằng bóng, đặt Stent trong ĐMV, bo gọt mảng xơ vữa có định hớng (Directional Coronary Angioplasty), khoan mảng xơ vữa (Rotablator) Sự lựa chọn các phơng pháp ny tuỳ thuộc vo tổn thơng... có THA v có yếu tố co thắt kèm theo Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90 mg x 3 lần/ngy Không dùng ở bệnh nhân có giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120 - 240 mg x 2 lần/ngy Có thể lm giảm chức năng co bóp thất trái v lm chậm nhịp tim Không dùng thuốc ny ở bệnh nhân suy tim c Tác dụng phụ: Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu Gây giảm sức... gian sẽ xuất hiện hệ thống vi tuần hon mới để tới máu cho cơ tim b Có thể thực hiện kỹ thuật ny khi mổ tim hoặc qua đờng ống thông tim c Kỹ thuật ny đợc chỉ định khi việc lựa chon các phơng pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh nhiều ĐMV m tổn thơng phức tạp không can thiệp đợc v đoạn xa không phù hợp cho lm cầu nối) 2 Gene liệu pháp: vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu với hy vọng dùng gene để biến... Cẩn thận khi uống với các thuốc giãn mạch khác Chống chỉ định dùng cùng với Sildenafil (Viagra) Chú ý l thờng có sự quen thuốc khi dùng Nitrates liên tục kéo di, do đó cần dùng ngắt quãng (không nên dùng liên tục) Bảng 2-4 Các loại Nitrates Tên thuốc Đờng Liều . đau thắt ngực ổn định v đau thắt ngực không ổn định. A. Đau thắt ngực ổn định l tình trạng không có những diễn biến nặng lên bất ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng vi tuần gần đây. Với đau. đau thắt ngực ổn định thì tình trạng lâm sng thờng ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra khi gắng sức, đỡ khi nghỉ v đáp ứng tốt với Nitrates. Đau thắt ngực ổn định thờng liên quan đến sự ổn. ngời bị đau thắt ngực v hng năm có thêm khoảng 350 000 ngời bị đau thắt ngực mới. Đau thắt ngực ổn định còn đợc gọi l Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc Suy vành. Cơn đau thắt ngực l