Trn dịch mng ngoi tim Trn dịch mng ngoi tim l một tình trạng bệnh lý khá thờng gặp trên lâm sng. Bệnh có thể hon ton thầm lặng, không có triệu chứng nhng cũng có thể nguy kịch đến tính mạng bệnh nhân trong bệnh cảnh ép tim. Biểu hiện lâm sng tùy thuộc vo số lợng dịch cũng nh bản chất của dịch. I. Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu ép tim Khoang mng ngoi tim chứa đựng từ 15 đến 30 ml dịch giúp cho hai lá thnh v lá tạng không cọ sát vo nhau. Khả năng chứa tối đa của khoang mng ngoi tim l từ 80 đến 200ml dịch, với số lợng dịch ny trên lâm sng hầu nh không nhận thấy các biến đổi về huyết động. Các bệnh nhân viêm mng ngoi tim cấp áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng lm giảm sự trở về của hệ tĩnh mạch do đó khả năng chứa dịch của khoang mng tim sẽ tăng lên. Với sự tăng dần của lợng dịch nhiều trờng hợp khoang mng tim có thể chứa đến 2 lít dịch m vẫn cha có biến đổi huyết động trên lâm sng. Chèn ép huyết động hay gặp trong các trờng hợp dịch quá nhiều hay tăng quá nhanh hoặc trong các trờng hợp dịch có nhiều sợi fibrin, trn dịch mng tim do ung th. A. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng: a. Dịch mng tim tăng dần không lm biến đổi áp lực trong buồng tim thờng không có biểu hiện triệu chứng lâm sng. b. Đôi khi bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ, đè ép nặng ngực. c. Có thể có các biểu hiện do dịch mng tim đè ép vo các cơ quan lân cận. Khó nuốt do chèn ép vo thực quản, khó thở do chèn ép phổi v xẹp phổi, 411 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu nấc do chèn ép vo dây thần kinh honh, nôn v căng bụng do chèn ép các tạng trong ổ bụng. 2. Triệu chứng thực thể: a. Dịch mng tim số lợng ít thờng khó thấy các dấu hiệu trên khám thực thể. b. Dịch mng tim số lợng nhiều có thể thấy các dấu hiệu tiếng tim mờ, dấu hiệu của Edwart (gõ đục, tiếng thổi của phế quản) v ran ở phổi do chèn ép thứ phát. B. Nguyên nhân Các nguyên nhân hay gặp gây trn dịch mng ngoi tim nhiều l viêm mng ngoi tim không rõ nguyên nhân, tăng urê máu, hội chứng thận h, viêm mng ngoi tim do ung th hay u nhầy, suy tim ứ huyết, xơ gan, suy giáp, sau phẫu thuật tim v do thuốc. Bảng 23-1. Các nguyên nhân gây trn dịch mng tim 1. Vô căn 2. Nhồi máu cơ tim cấp 3. Các hội chứng sau tổn thơng cơ tim-mng tim: hội chứng Dressler; sau mở mng tim 4. Nguyên nhân chuyển hoá: hội chứng urê máu cao, phù niêm, giảm albumin máu 5. Do tia xạ 6. Phình tách động mạch chủ ngực 7. Chấn thơng: đụng dập, do dụng cụ, thủ thuật ) 8. Do virus: Coxsackie các týp A, B5, B6; Echovirus; Adenovirus, virus cúm, quai bị, thuỷ đậu, viêm gan B, HIV 9. Do vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, H. influenzae, não mô cầu, lậu cầu, lao, thơng hn, vi khuẩn gây sốt mò, sốt vẹt, L. hemophilia, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 412 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 10. Do nấm sâu, nấm phủ tạng: Histoplasmosis, Aspergillosis, Blastomycosis, Coccidiodomycosis 11. Các loại nhiễm trùng khác: amíp, Echinococcus, sốt Lyme, M. pneumonia, Rickettsia 12. U tiên phát (mesothelioma, teratoma, fibroma, leiomyofibroma, sarcoma, lipoma, angioma ) v di căn (ung th vú, phế quản, lơ-xê-mi, u lympho ) 13. Các bệnh miễn dịch (thấp tim, lupus ban đỏ hệ thống, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, viêm mạch, viêm nút quanh động mạch, xơ cứng bì, viêm da v cơ, bệnh Whipple, Behcet, Reiter, sốt Địa Trung Hải, viêm động mạch thái dơng, amyloidosis 14. Do thuốc: Procainamide, Hydralazine, Heparin, Warfarin, Phenytoin, Phenylbutazone, Dantrolene, Methysergide, Doxorubicin, Penicillin, Minoxidil, Interleukin C. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển sẽ thấy dấu hiệu điện thế thấp lan tỏa. Dấu hiệu luân phiên điện học hay gặp trong các trờng hợp dịch mng tim nhiều. 2. Phim chụp tim phổi: bóng tim không thay đổi khi dịch mng tim chỉ dy 1 đến 2mm, tim to thờng chỉ thấy trong các trờng hợp có trn dịch mng ngoi tim số lợng nhiều hơn 250ml. Tim to với dấu hiệu giãn rộng cung của tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch đơn (azygous) v giảm tới máu phổi gợi ý cho chẩn đoán trn dịch mng ngoi tim. 3. Siêu âm tim: L phơng pháp hữu hiệu nhất để chẩn đoán v theo dõi trn dịch mng ngoi tim. Ngoi giá trị chắc chắn trong chẩn đoán, siêu âm còn giúp cho việc đặt dẫn lu mng tim v đánh giá số lợng dịch còn lại trong khoang mng tim. Tuy nhiên siêu âm ít 413 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu có giá trị để chẩn đoán sinh bệnh học của các loại dịch mng tim khác nhau. a. Siêu âm hai bình diện cần tìm các dấu hiệu sau: Khoảng trống siêu âm giữa lá thnh v lá tạng của mng ngoi tim. Hình 23-1. Khoảng trống siêu âm khi có TDMT. Tăng vận động của các thnh tim Khi dịch mng tim nhiều có thể thấy dấu hiệu quả tim lúc lắc trong khoang mng tim. Đây chính l cơ chế của hiện tợng luân phiên điện học thấy đợc trên điện tâm đồ. b. Kích cỡ của lợng dịch mng ngoi tim có thể xác định thông qua khoảng cách giữa hai lá của khoang mng tim (độ dy của lợng dịch) v kiểu lan tỏa của dịch mng tim. Lợng dịch ít (dới 100ml) tập trung chủ yếu ở phía sau v độ dy thờng dới 1 cm. Lợng dịch trung bình (từ 100 tới 500ml). Lợng dịch thờng bọc xung quanh tim nhng độ dy vẫn dới 1 cm hoặc chỉ có ít ở xung quanh các mạch máu lớn. Lợng dịch nhiều (hơn 500ml) quả tim bị đẩy ra sau với lợng dịch bọc xung quanh lan lên tới cả các mạch máu lớn, cả ở bên, mỏm v phía trớc của tim. Độ dy của lợng dịch lớn hơn 1cm ở mọi vị trí. 4. Các xét nghiệm khác nh siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ trờng hạt nhân 414 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu có thể áp dụng trong một vi trờng hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về mng ngoi tim. 5. Xét nghiệm dịch màng tim ở những trờng hợp dịch nhiều có chọc hút dẫn lu. Các xét nghiệm cần lm l tìm trực khuẩn lao, sinh hóa, vi khuẩn v tế bo học. a. Xét nghiệm dịch sẽ cho phép xác định một số các nguyên nhân gây bệnh giúp ích rất nhiều cho việc điều trị. Dịch mng tim l máu thờng gợi ý có chảy máu mới vo trong khoang mng tim, tuy nhiên nếu dịch mu máu có thể gặp trong các trờng hợp bệnh ung th, nhiễm khuẩn hay viêm nhiễm. Nếu dịch có rất nhiều máu, cần gửi mẫu máu lm xét nghiệm khí máu. Nếu có dy đặc máu cục rõ rng thì rất có thể đã chọc vo mạch máu hay buồng tim. Dịch mủ nguyên nhân l do vi khuẩn nhiễm trùng. Dịch dỡng chấp thờng do tổn thơng hay tắc ống ngực. b. Cấy dịch đợc chỉ định trong các trờng hợp nghi ngờ có nguồn gốc gây bệnh l do nhiễm trùng, bao gồm cả nhiễm virus v nhiễm nấm. D. Điều trị 1. Nguyên lý chung: Điều trị bao gồm điều trị bệnh nguyên, điều trị các biến động về huyết động do dịch mng tim gây ra. 2. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da: a. Chỉ định trong các trờng hợp ung th, nhiễm khuẩn vi khuẩn, nấm. b. Trong các trờng hợp trn dịch mng ngoi tim số lợng dịch nhiều, dù triệu chứng lâm sng không điển hình cũng vẫn có thể chỉ định chọc dẫn lu mng ngoi tim. c. Chọc dịch mng ngoi tim không nên chỉ định ở các trờng hợp dịch mng tim ít. 415 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 3. Điều trị thuốc chống đông: cần hạn chế sử dụng thuốc chống đông trong tuyệt đại đa số các trờng hợp trn dịch mng ngoi tim. II. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu ép tim Khi dịch mng tim số lợng nhiều sẽ dẫn đến hiện tợng tăng áp lực trong khoang mng ngoi tim v từ đó sẽ dẫn đến hạn chế tâm trơng của tim, quá trình ép tim bắt đầu xảy ra. Bệnh cảnh ép tim đợc xác định bằng các triệu chứng của tăng áp lực trong các buồng tim, hạn chế sự giãn ra của tâm thất trong thời kỳ tâm trơng v lm giảm cung lợng tim. A. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng: Biểu hiện trên lâm sng l bệnh cảnh của cung lợng tim thấp: bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ g, có thể xỉu đi; giảm thể tích nớc tiểu; đặc biệt l biểu hiện khó thở; cảm giác chèn ép ngực; suy sụp, chán ăn v gầy sút trong các trờng hợp trn dịch mng ngoi tim mạn tính. 2. Triệu chứng thực thể: a. Tăng áp lực của tĩnh mạch trung tâm, thở nhanh; nhịp tim nhanh; tiếng cọ mng ngoi tim; tiếng tim mờ. b. Các triệu chứng giống nh suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có trn dịch mng phổi phối hợp c. Tụt huyết áp v dấu hiệu mạch đảo đợc xác định l huyết áp giảm thấp hơn 10mmHg khi bệnh nhân hít vo sâu. Cơ chế của hiện tợng ny l khi hít vo sâu sẽ lm tăng lợng máu tĩnh mạch trở về thất phải, do xung quanh tim l dịch ép không cho tim nở ra nên thất phải phải nở về phía thất trái lm giảm sự đổ đầy của thất trái, hậu quả cuối cùng l giảm sự tống máu ngoại biên gây 416 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu giảm huyết áp. Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim, nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế quản. Sẽ không thấy có mạch đảo trên bệnh nhân có ép tim nhng chức năng thất trái giảm nhiều v có tăng áp lực tâm trơng hoặc trong thông liên nhĩ, hở chủ hay ép từng vùng tim. B. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Siêu âm tim qua thành ngực: l phơng pháp bắt buộc phải thực hiện khi nghi ngờ có ép tim trên lâm sng. Nó sẽ giúp khẳng định chẩn đoán khi thấy có nhiều dịch trong khoang mng tim. a. Siêu âm hai bình diện cần phân biệt các trờng hợp có tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm v hạ huyết áp nh nhồi máu cơ tim thất phải, viêm co thắt mng ngoi tim. b. Các dấu hiệu của ép tim bao gồm: Có dịch ở trong khoang mng ngoi tim (biểu hiện bằng các khoảng trống về siêu âm tim). Dấu hiệu ép nhĩ phải thì tâm trơng thờng bắt đầu từ cuối tâm trơng v thấy rõ nhất ở mặt cắt cạnh ức trái trục ngang, dới sờn v 4 buồng từ mỏm. Đây l dấu hiệu có độ nhạy cao tuy nhiên độ đặc hiệu chỉ l 82% với giá trị dự báo dơng tính l 50%. A B Hình 23-2. Dấu hiệu ép thất phải (A) v ép nhĩ phải (B). 417 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Dấu hiệu ép thất phải thờng quan sát thấy tại thnh trớc thất phải v vùng phễu trong t thế nằm ngửa. Trục ngang v trục dọc cạnh ức trái l hai mặt cắt thuận lợi nhất để quan sát dấu hiệu ny. Cần sử dụng siêu âm TM để khẳng định dấu hiệu ny. Dấu hiệu ép thất phải đơn độc trên siêu âm có thể có trớc biểu hiện ép tim trên lâm sng. Dấu hiệu ép nhĩ trái. Tăng kích thớc thất phải v giảm kích thớc thất trái một cách bất thờng khi bệnh nhân hít vo sâu. Thay đổi theo nhịp thở của các dòng chảy qua van nhĩ thất, tăng bất thờng dòng chảy qua van ba lá v giảm bất thờng dòng chảy qua van hai lá khi bệnh nhân hít vo sâu. Bình thờng khi hít vo dòng chảy qua van ba lá không tăng quá 7%, còn dòng chảy qua van hai lá không giảm quá 10%. Nếu khi hít vo, sóng E qua van hai lá giảm hơn 25% thì rất gợi ý có biểu hiện ép tim trên siêu âm. Hình 23-3. Thay đổi theo hô hấp thì hít vo (INSP) v thở ra (EXP) của phổ Doppler xung dòng chảy qua van hai lá (phía trên) v van ba lá (phía dới) ở bệnh nhân TDMT ép tim. 418 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Giãn tĩnh mạch chủ dới. Tĩnh mạch chủ dới giãn hơn 50% khi bệnh nhân hít vo sâu l dấu hiệu rất nhạy (97%) nhng độ đặc hiệu chỉ l 40% trong chẩn đoán ép tim. Thất trái giả phì đại. 2. Thông tim phải: quan trọng cho chẩn đoán v đề ra hớng điều trị. Nó khẳng định chẩn đoán ép tim, đánh giá sự cản trở huyết động v xác định cung lợng tim, theo dõi sự tiến triển của huyêt động sau khi đã đợc chọc dẫn lu dịch mng ngoi tim. a. Các dấu hiệu huyết động cần xác định l áp lực nhĩ phải, áp lực mao mạch phổi bít, áp lực tâm trơng của động mạch phổi, áp lực giữa tâm trơng của thất phải, với chỉ số bình thờng từ 10 đến 30mmHg. Trong khi thở ra áp lực mao mạch phổi bít tăng nhẹ so với áp lực trong khoang mng tim do hoạt động nở ra của thất trái. Khi bệnh nhân hít vo áp lực mao mạch phổi bít sẽ tăng dẫn đến chênh áp rất thấp, thậm chí l âm giữa hệ thống tĩnh mạch phổi v thất trái. b. Khi chọc hút dẫn lu mng ngoi tim cần xác định sự giảm của hầu hết các áp lực trong thông tim (nhĩ phải, thất phải tâm trơng, khoang mng tim, áp lực mao mạch phổi bít v áp lực cuối tâm trơng của thất trái). C. Điều trị 1. Nguyên lý chung. Khi đã có chẩn đoán ép tim thì u tiên hng đầu l cần phải hút dẫn lu dịch mng ngoi tim. Phơng pháp có thể thực hiện l chọc hút qua da với gây tê tại chỗ, phẫu thuật dẫn lu (mở khoang mng tim dới xơng ức, mở cửa sổ mng tim v cắt mng tim gần ton bộ), nong mng ngoi tim qua da bằng bóng. Trong các trờng hợp trn 419 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu dịch mng ngoi tim sau mổ, phẫu thuật dẫn lu mng ngoi tim hay đợc chỉ định; các trờng hợp khác việc chọc hút qua da l phơng pháp u tiên đợc lựa chọn với bác sĩ có kinh nghiệm, theo dõi huyết động liên tục v có siêu âm kiểm tra. Soi lồng ngực dới mn tăng sáng sẽ giúp hạn chế tối đa các biến chứng của thủ thuật. 2. Điều trị nội khoa: Bao gồm bồi phụ đủ dịch, thuốc nâng huyết áp nếu có tụt áp nh Norepinephrine, Dobutamine, tránh dùng các thuốc giãn mạch nh Nitroglycerine, Nitroprusside 3. Điều trị chọc dẫn lu qua da: Có thể thực hiện nhanh chóng trong điều kiện cấp cứu, ít xâm lấn hơn các phơng pháp khác v chỉ cần sự chuẩn bị tối thiểu. Biến chứng có thể gặp l chọc vo tim v các mạch máu lớn, chọc vo phổi, phản ứng cờng phế vị Có thể đặt dẫn lu liên tục nhng nên tránh trong các trờng hợp bề dy dịch ít hơn 1cm, dịch khu trú hay có nhiều sợi fibrin dính chặt. 4. Nong màng ngoài tim bằng bóng qua da: Chỉ nên áp dụng khi có nhiều kinh nghiệm v ở các bệnh nhân ung th gây trn dịch mng ngoi tim. Bóng nong có thể sử dụng l bóng ngoại biên nh Mansfield kích cỡ từ 18 đến 30mm hay bóng Inoue. Sau khi nong có thể đặt dẫn lu một thời gian để hon ton hết dịch trong khoang mng ngoi tim. 5. Phẫu thuật: Trong các trờng hợp trn dịch phức tạp, sau mổ hay tái phát dịch thì có thể chỉ định phẫu thuật dẫn lu dịch mng ngoi tim. a. Mổ dẫn lu mng ngoi tim dới xơng ức. Có thể thực hiện bằng gây tê tại chỗ. Kỹ thuật thực hiện bằng cách mở một đờng rạch nhỏ dới 420 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu [...]... mng ngoi tim trực tiếp, sau đó sẽ đa ống dẫn lu vo khoang mng tim b Mở cửa sổ mng ngoi tim Nhằm mục đích tạo ra sự thông thơng giữa khoang mng tim v mng phổi trái Kết quả ngay lập tức l lm giảm bớt áp lực trong khoang mng tim, hơn nữa do lm tăng diện tiếp xúc nên sẽ lm tăng sự hấp thu dịch, từ đó tránh đợc hiện tợng tái phát trn dịch mng tim Đờng rạch thờng ở vị trí của ngực trái c Cắt mng ngoi tim ton... dịch mng tim Đờng rạch thờng ở vị trí của ngực trái c Cắt mng ngoi tim ton bộ hay gần ton bộ Phẫu tích mng ngoi tim ở vị trí sát tĩnh mạch chủ dới gần cơ honh cho đến các mạch máu lớn Phẫu thuật ny đợc lựa chọn trong các trờng hợp trn dịch khu trú hay trn dịch phối hợp với co thắt mng ngoi tim Tài liệu tham khảo 1 2 3 4 5 Chetcuti S Pericardial effusion In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual... Feigenbaum H Pericardial disease In:Feigenbaum H, ed Echocardiography, 5th ed Baltimore: Williams & Wilkins, 1994 Lorell BH, Grossman W Profiles in constrictive pericarditis, restrictive cardiomyopathy and cardiac tamponade in cardiac catheterization In: Bairn DS, Grossman W, eds Angiography and intervention, 5th ed Baltimore: Williams & Wilkins, 1996:801-822 Lorell BH Pericardial diseases In: Braunwald . bệnh cảnh ép tim. Biểu hiện lâm sng tùy thuộc vo số lợng dịch cũng nh bản chất của dịch. I. Tràn dịch màng ngoài tim không có dấu ép tim Khoang mng ngoi tim chứa đựng từ 15 đến 30 ml dịch giúp. các trờng hợp trn dịch mng ngoi tim. II. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu ép tim Khi dịch mng tim số lợng nhiều sẽ dẫn đến hiện tợng tăng áp lực trong khoang mng ngoi tim v từ đó sẽ dẫn. các trờng hợp dịch mng tim nhiều. 2. Phim chụp tim phổi: bóng tim không thay đổi khi dịch mng tim chỉ dy 1 đến 2mm, tim to thờng chỉ thấy trong các trờng hợp có trn dịch mng ngoi tim số lợng