1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM QUA TRỰC TRÀNG TRONG XÁC ĐỊNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM QUA TRỰC TRÀNG TRONG XÁC ĐỊNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Chuyên ngành : NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 62.72.07 Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Trường Thành HÀ NỘI – 2011 Các chữ viết tắt BN Bệnh nhân CTM Giải phẫu bệnh 2 3 DLBQ Dẫn lưu bàng quang FDA Cục quản lý thuốc và thực phẩm Hoa kỳ M Metastasis N Node PAP Men phosphatase acid của tuyến tiền liệt PIN Prostate intraepithelial neoplaisia ( tân sản nội mô tuyến tiền liêt). PDLTTTL Phì đại lành tính tuyến tiền liệt PSA Prostate specific antigen ( Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt) PSAD PSA density (PSA tỷ trọng) PSAf PSA free (PSA tự do) PSAt PSA total (PSA toàn thể) SA Siêu âm SAOB Siêu âm ổ bụng SATT Siêu âm qua trực tràng ST Sinh thiết STTTL Sinh thiết tuyến tiền liệt T Tumor (Khối u) TT Trực tràng TTL Tuyến tiền liệt TSM Tầng sinh môn UPD U phì đại UTBM Ung thư biểu mô UTTTL Ung thư tuyến tiền liệt ZC Zone Centrale (Vùng trung tâm) ZP Zone péripherique (Vùng ngoại vi) ZT Zone de Transition (Vùng chuyển tiếp) [PSA] Nồng độ PSA (+) Dương tính (-) Âm tính 3 4 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3 1.1 Mô phôi học tuyến tiền liệt 3 1.2 Giải phẫu 4 1.2.1 Hình thể ngoài 4 1.2.2 Cấu trúc giải phẫu 5 1.2.3 Liên quan tuyến tiền liệt 7 1.2.4 Phân bố mạch máu và hệ bạch huyết TTL 9 1.3.Tình hình nghiên cứu lâm sàng,cận lâm sàng UTTTL tại Việt nam và trên thế giới……………………………………………………………………….11 1.3.1 Dịch tễ học 11 1.3.2 Những yếu tố nguy cơ 11 1.3.3 Sinh lý bệnh học của UTTTL 13 1.3.4 Giải phẫu bệnh học UTTTL 14 1.3.5 Chẩn đoán lâm sàng UTTTL 20 1.3.6 Các thăm dò cận lâm sàng UTTTL 22 1.3.7 Các phương pháp sinh thiết 29 4 5 1.3.8 Chẩn đoán giai đoạn UTTTL 34 1.3.9 Điều trị UTTTL 36 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Đối tượng 37 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 37 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Cỡ mẫu……………………………………………………………… 38 2.2.2 Nghiên cứu hồi cứu…………………………………………………….38 2.2.3 Nghiên cứu tiến cứu………………………………………………… 38 2.2.4 Đạo đức y học………………………………………………………….38 2.2.5 Sử dụng trang thiết bị………………………………………………….38 2.2.6 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: 39 2.2.7 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng:……………………… ……… 41 2.2.8 Phương pháp STTTL dưới hướng dẫn SATT…………… …………43 2.2.9 Diễn biến liên quan tới thủ thuật STTTL ………………………….… 50 2.2.10 Kết quả giải phẫu bệnh:……………….……… …………………… 50 2.2.11 Phương pháp điều trị sau ST…………… ………………… ………50 2.2.12 Đánh giá mối quan hệ giữa lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả STTTL dưới hướng dẫn của SATT…………… ……….……………………… 51 2.3 Phân tích số liệu…………………… ………………………………… 51 CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 52 3.1 Kết quả lâm sàng……………………………………………………… 52 3.1.1 Tuổi của BN 52 3.1.2 Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên tới lúc khám bệnh 53 3.1.3 Triệu chứng đến khám bệnh 53 3.1.4 Các bệnh lý phối hợp và tiền sử ngoại khoa… ……………………… 54 5 6 3.1.5 Thăm trực tràng 55 3.2 Kết quả cận lâm sàng ………………………………………………… 55 3.2.1 Cấy vi khuẩn, tổng phân tích nước tiểu ……………………… 55 3.2.2 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận ………………………………….56 3.2.3 Nồng độ PSA huyết thanh ………………………………… 57 3.2.4 PSA tỷ trọng ……………………………………………… 58 3.2.5 Chẩn đoán SA ………………………………………………………….58 3.3 Kết quả STTTL ………………………………………………………… 61 3.3.1 Số vị trí ST – Số mẫu lấy được ………….…………………………….61 3.3.2 Kết quả STTTL với số mẫu ST lấy được ……………………… … 62 3.3.3 Tỷ lệ mẫu ST(+) của phương pháp ST 10 mẫu và dưới 10 mẫu… 63 3.3.4 Phân nhóm thang điểm Gleason……………………………………… 63 3.4 Diễn biến sau thủ thuật STTTL………………… …………………… 65 3.4.1 Các tai biến, biến chứng xảy ra trong và sau thủ thuật…………………65 3.4.2 Cảm giác đau của BN sau ST ………………………………………….65 3.4.3 Đái khó ( so sánh trước và sau ST)………………………… ……… 66 3.4.4 Phương pháp điều trị BN sau ST ……………………… ……………67 3.5 Kết quả GPB:…………………………………………………………….69 3.5.1 Kết quả GPB sau mổ………………………………………………… 69 3.5.2 So sánh kết quả STTTLvà kết quả GPB……………………………….70 3.6 Đối chiếu kết quả STTTL với triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng … 71 3.6.1 So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL……………………………71 3.6.2 So sánh kết quả SAOB với STTTL ………………………………… 71 3.6.3 So sánh kết quả SATT với STTTL…………………………………….72 3.6.4 Khối lượng TTL của nhóm ST (+) và ST (-)………….……………….73 3.6.5 Nồng độ PSA huyết thanh và kết quả STTTL ………….…………… 74 3.6.6 Tỷ trọng PSA và kết quả STTTL ……………………………….…… 75 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………… 77 4.1 Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………….77 4.1.1 Tuổi của bệnh nhân…………………………………………………….77 4.1.2 Các triệu chứng lâm sàng…………………………………………… 78 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng………………………………………………… 82 6 7 4.2.1 Xét nghiệm hóa sinh – vi sinh………………………………………….82 4.2.2 Kết quả SA…………………………………………………………… 83 4.2.3 Các chỉ số PSA trong máu………………………………………… …85 4.3 Diễn biến liên quan tới STTTL (trước và sau ST)……………………….87 4.3.1 Chuẩn bị STTTL……………………………………………… …… 87 4.3.2 Tai biến ,biến chứng trong và sau ST………………………………….88 4.3.3 Quy trình giảm đau………………………………………………….…90 4.4 Kết quả sinh thiết TTL……………………………………………………91 4.4.1 Kết quả STTTL dưới hướng dẫn SATT…………………………….….90 4.4.2 Giá trị của phương pháp STTTL …………………………………… 93 4 5 Điều trị …………………………………………………………………94 KẾT LUẬN………………………………………………………………….96 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………… 98 DANH SÁCH HÌNH ẢNH, BẢNG, BIỂU ĐỒ Số thứ tự Nội dung Trang 1.Ảnh minh họa: Ảnh 2.1 Hệ thống máy siêu âm BK Pro Focus 2202…………… 39 Ảnh 2.2 Chuẩn bị sinh thiết 44 Ảnh 2.3 Khay dụng cụ sinh thiết 45 Ảnh 2.4 Thực hiện thủ thuật STTTL qua SATT 46 Ảnh 2.5 Cố định 10 mẫu ST 47 Ảnh 2.6 Cố định 8 mẫu ST 47 7 8 Ảnh 2.7 Cố định 6 mẫu ST 47 Ảnh 2.8 Cố định 4 mẫu ST 47 Ảnh 2.9 Kim ST ở đỉnh TTL 48 Ảnh 2.10 Kim ST tới đáy TTL 48 Ảnh 3.1 Hình ảnh phá vỡ cấu trúc của TTL và có ổ giảm âm trên SAOB 59 Ảnh 3.2 Hình ảnh cấu trúc âm đồng nhất, ranh giới tuyến và vỏ rõ trên SAOB 59 Ảnh 3.3 Hình ảnh PDLTTTL trên SATT 60 Ảnh 3.4 Hình ảnh UTTTL trên SATTT 60 Ảnh 3.5 UTBM tuyến, G 2 64 Ảnh 3.6 UTBM tuyến , G 3 64 Ảnh 3.7 UTBM tuyến, G 4 64 Ảnh 3.8 UTBM tuyến, G 5 64 2. Bảng: Bảng 1.1 Bảng phân loại UTTTL theo TNM 19 Bảng 1.2 PSA và kết quả thăm TT trên 2468 BN của Cooner 22 Bảng1. 3 Phân loại TMN Quốc tế của UTTTL 35 Bảng 3.1 Phân bố độ tuổi nghiên cứu ( n = 104) 52 Bảng 3.2 Thời gian xuất hiện triệu chứng tới lúc khám bệnh 53 Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 53 Bảng 3.4 Bệnh lý phối hợp của BN nghiên cứu 54 Bảng 3.5 Kết quả thăm khám TTL qua trực tràng 55 Bảng 3.6 Chẩn đoán xét nghiệm nước tiểu 55 Bảng 3.7 Đánh giá chức năng thận 56 Bảng 3.8 Phân bố nồng độ PSA huyết thanh 57 Bảng 3.9 Phân nhóm PSAD 58 Bảng 3.10 Kết quả thăm dò TTL qua SAOB 59 Bảng 3.11 Kết quả chẩn đoán UTTTL qua SATT 61 Bảng 3.12 Phân nhóm số lượng mẫu ST được đọc kết quả 61 8 9 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa kết quả STTTL với số mẫu ST 62 Bảng 3.14 Phân nhóm tỷ lệ mẫu ST(+) của BN UTTTL 63 Bảng 3.15 Phân nhóm BN UTTTL theo thang điểm Gleason 63 Bảng 3.16 Các tai biến, biến chứng của thủ thuật STTTL 65 Bảng 3.17 Cảm giác đau sau ST 65 Bảng 3.18 So sánh mức độ đái khó trước và sau ST 66 Bảng 3.19 Các phương pháp điều trị với BN ST(+) 67 Bảng 3.20 Các phương pháp điều trị với BN ST (-) 68 Bảng 3.21 So sánh kết quả STTTL với kết quả GPB sau mổ: 69 Bảng 3.22 So sánh kết quả ST 10 mẫu với kết quả GPB 70 Bảng 3.23 So sánh kết quả thăm trực tràng với STTTL 71 Bảng 3.24 So sánh kết quả SAOB với kết quả STTTL 72 Bảng 3.25 Kết quả SATT với STTTL 72 Bảng 3.26 Phân bố khối lượng TTL qua SAOB 73 Bảng 3.27 Phân bố khối lượng TTL qua SA trực tràng 74 Bảng 3.28 Bảng liên quan giữa [PSA] và kết quả ST 74 Bảng 3.29 Phân nhóm PSAD 75 Bảng 4.1 Phân bố nhóm tuổi ST (+) 77 Bảng 4.2 Triệu chứng lâm sàng của các nghiên cứu 80 Bảng 4.3 Tỷ lệ phát hiện UTTTL theo nồng độ PSA 86 3. Biểu đồ: Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của BN nghiên cứu……………………… 52 Biểu đồ 3.2 Kết quả xét nghiệm nước tiểu…………………………… 56 Biểu đồ 3.3 Đánh giá chức năng thận…………………………… 57 Biểu đồ 3.4 Phân bố nhóm [PSA] nghiên cứu……………………… 58 Biểu đồ 3.5 Mối liên quan giữa số lượng mẫu ST với kết quả STTTL 62 Biểu đồ 3.6 Phân nhóm mức độ cảm giác đau sau ST…………… 66 Biểu đồ 3.7 Các phương pháp điều trị của BN ST (+)……………… 68 Biểu đồ 3.8Các phương pháp điều trị của BN ST (-)……………… 69 4.Hình minh họa: Hình 1.1 Hình thể ngoài TTL 4 Hình 1.2 Hình thể ngoài TTL (nhìn từ mặt sau)…………………… 5 Hình 1.3 Các vùng TTL theo Mc Neal …………………………… 6 Hình 1.4 Liên quan tuyến tiền liệt……………………………….… 7 9 10 Hình 1.5 Động mạch cấp máu cho TTL…………………………… 10 Hình 1.6 Mức độ biệt hóa tế bào UTTTL………………………… 16 Hình 1.7 Vùng giải phẫu TTL trên mặt cắt ngang……………… 23 Hình 1.8 Sinh thiết qua tầng sinh môn…………………………… 31 Hình 1.9 Sinh thiết qua SA trực tràng…………………………… 33 Hình 1.10 Chọc hút bằng kim nhỏ Franzen……………………… 33 10 [...]... lệ mắc bệnh n y [76], [112], [117] Y u tố phát triển: Người ta th y ở những bệnh nhân UTTTL có sự tăng tỷ lệ của một số y u tố phát triển như là : Y u tố phát triển nguyên bào sợi ( FGF), y u tố chuyển dạng beta 1 và beta 2, y u tố phát triển biểu mô (EGF), y u tố chuyển dạng - alpha…[117] Y u tố kinh tế: Tỷ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển, điều kiện cở sở vật chất y tế hiện đại luôn... [93] Theo Nguyễn Văn Hưng, bảng phân loại mô bệnh học của Young và cộng sự năm 2000 đã bổ sung những thiếu sót của bảng phân loại TNM và Cabanne [10] Bảng phân loại của Young và cs về UTTTL như sau [10]: - Ung thư biểu mô tuyến thông thường - Các biến thể đặc biệt của UTBM tuyến và các UTBM khác: + UTBM tuyến ống lớn + UTBM tuyến nh y + UTBM tế bào nhẫn + UTBM nh y + UTBM tuyến v y + UTBM v y 24 25 -... viền bởi 3 loại tế bào: Tế bào chế tiết, tế bào đ y và tế bào chuyển tiếp Vì thế ung thư biểu mô xuất phát từ ống tuyến có thể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào đ y hoặc ung thư biểu mô loại chuyển tiếp Cũng tương tự như thế nhận định cho biểu mô niệu đạo tuyến tiền liệt, phân biệt tăng sản và ung thư biểu mô tuyến tiền liệt [98] 13 14 1.Lỗ niệu đạo sau 2.Lỗ ống phóng tinh và túi tinh 3.Khe... nguồn gốc từ vùng n y Đ y là vùng dễ x y ra quá trình viêm Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thuỳ bên và những tuyến xung quanh niệu đạo Đ y là vùng phát sinh ra u phì đại lành tính tuyến tiền liệt, - cũng sinh ra khoảng 25% UTTLT Vùng ngoại vi: Chiếm 70% thể tích tuyến ,tạo nên phần sau dưới của tuyến và sinh - ra khoảng 67% ung thư biểu mô TTL Vùng quanh tuyến niệu đạo 15 16 Hình... vùng trung tâm, vùng n y nằm ở phía sau, bên dưới và hai bên của TTL Các ống tuyến của vùng n y đổ vào niệu đạo phần xa ở hai bên ụ núi và mào niệu đạo + Vùng chuyển tiếp (ZT): Được tạo nên bởi 2 th y nhỏ Vùng n y nằm ở phần giữa của TTL và nằm ở hai bên của niệu đạo Các ống tuyến đổ vào niệu đạo phần gần, ở ngay trên chỗ tiếp khẩu của ống phóng tinh + Vùng trung tâm (ZC): Duy nhất nằm ở giữa, đóng... Liên quan tuyến tiền liệt Tuyến tiền liệt là tuyến cố định, chỉ có thể di động hạn chế chiều trước sau bằng cách áp sát tuyến vào khớp mu và thành bụng bởi lực ép trong trực tràng, phía bên TTL không thể di động được Sự cố định n y được tạo nên bởi những y u tố cấu tạo thành hốc tuyến - Hốc TTL, được cấu tạo nên bởi: + Phía trước bởi cân trước TTL (puboprostatic ligament) + Phía sau được tạo nên bởi... một màng nhân mỏng và hạt nhân nhỏ, mảnh, vắng mặt gián phân và tế bào khổng lồ Những nang tuyến thì đều đặn hơi gấp lại vào chính nó, được bao quanh bằng một màng cơ bản Acid Phosphatase tuyến tiền tuyến (PAP) và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được phân bố như nhau nhưng tập trung nhiều nhất bên cạnh thành ống Những tế bào đ y không có hoạt động chế tiết [29], [30] Ống tuyến tiền liệt được... hóa, khối u được tạo nên từ những khối giới hạn kém, ít biệt hóa, ở đó có các tuyến có cấu trúc kém, hợp nhất lại Ở đ y bao gồm những khối u đa nhân giới hạn kém và những khối u hiếm gặp của tế bào giả thận + Độ 5: Ung thư biểu mô không biệt hóa, sự tạo thành tuyến là tối thiểu, khối u được tạo thành từ những d y, những d y hoặc từ những tế bào đơn độc, sự xâm nhập lớp đệm rất lớn Ở đ y cũng bao gồm... [117] Y u tố gen và di truyền: UTTTL thường gặp trong một số gia đình (thiên hướng gen) + Thể di truyền (5%) được quy ước bởi sự tồn tại 2 trường hợp ung thư tuyến tiền liệt được chẩn đoán trước 55 tuổi ở bố và con trai với nguy cơ tăng gấp 10 lần 21 22 + Thể gia đình (15%) được quy ước bởi tần số mắc bênh ung thư tuyến tiền liệt ở 3 người có quan hệ huyết thống gần (bố, anh trai, chú, bác) thì có nguy... giữa, đóng khuân ở giữa vùng ngoại vi và mặt sau niệu đạo Các ống xuất tinh ch y qua vùng trung tâm để đi vào ụ núi + Vùng những tuyến xung quanh niệu đạo: Thành của niệu đạo d y 11mm, được tạo thành bởi những sợi cơ trơn dọc, trong đó chứa đựng các tuyến quanh niệu đạo Ống của các tuyến n y đổ vào niệu đạo gần + Vùng có tổ chức xơ và cơ ở trước (Stroma): Được tạo nên bởi những sợi cơ dọc ngoài của . 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ SINH THIẾT DƯỚI HƯỚNG DẪN. TRÀNG TRONG XÁC ĐỊNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ 1 2 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN ĐÌNH LIÊN NGHIÊN CỨU. viền bởi 3 loại tế bào: Tế bào chế tiết, tế bào đ y và tế bào chuyển tiếp. Vì thế ung thư biểu mô xuất phát từ ống tuyến có thể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào đ y hoặc ung thư