Gãy thân xương đùi I Đại cương: Danh từ gãy thân xương đùi để ổ gãy nằm vị trí mấu chuyển lớn khốt ngón tay khối lồi cầu xương đùi khoát ngón tay Gặp lứa tuổi: Trẻ sơ sinh tai biến sản khoa Mọi lứa tuổi trẻ em gặp Gặp nhiều người lớn, nguời già gặp di ung thư Mất nhiều máu: 1.5 – lít, cộng với đau dễ dẫn tới shock cấp cứu lưu ý bất động hồi sức chống shock Gãy đùi loại gãy mổ nằm 10% tổng số gãy xương có mổ Nên mổ sớm khơng vội (do thường nhiều máu nên cần thời gian để hồi sức nâng cao thể trạng) trẻ em thường điều trị không mổ Nhưng từ 12 tuổi trở nên bắt đầu mở rộng định mổ Tuổi già cần mổ để ngồi dậy sớm, kể gãy ung thư 7 Cách mổ trước là: 1/3 đinh nội tuỷ đinh chốt ngang, 1/3 đinh chốt ngang Sau 1982 làm theo kỹ thuật sau: 50% số cas đinh nội tuỷ kín 50% đóng kín đinh chốt ngang II Giải phẫu bệnh: Đường gãy: 1) Gãy ngang chéo: loại đường gãy cưa khó nắn chỉnh nắn có nguy di lệch thứ phát bột 2) Gãy chéo vát/ chéo xoắn: dễ di lệch thứ phát nắn giữ trong bột 3) Gãy có mảnh vụn, gãy tầng, gãy có thêm đường nứt thân xương loại gãy khơng vững, khó nắn chỉnh giữ bột Phân loại theo Win quist: 1) Kiểu 1: Gãy ngang hay gãy chéo có mảnh rời 2) Kiểu 2: Gãy ngang kèm mảnh rời to < 50% bề ngang 3) Kiểu 3: Gãy ngang kèm mảnh rời to 50 – 100% bề ngang 4) Kiểu 4: Gãy nhiều mảnh, đầu gãy xa III Chẩn đoán: người lớn xương đùi xương to khoẻ lại có bao bọc xung quanh nên phải lực mạnh làm gãy xương đùi Gãy thân xương đùi thường gặp trường hợp tai nạn lao động, giao thông Đôi ta gặp gãy thân xương đùi bệnh lý di ung thư Mục đích chẩn đốn: Lưu ý shock máu điều trị thực thụ nhiều ngày, nhiều tuần Lâm sàng: thường dễ 1) Cơ năng: - Trong tai nạn bệnh nhân cảm nhận thấy tiếng rắc đùi, tiếp đau dội - Vận động đùi cẳng chân giảm hồn tồn 2) Tồn thân: có biểu shock chấn thương máu: mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp hạ (shock đau máu) 3) Thực thể: - Đùi biến dạng rõ: sưng to nhanh, khép - Bàn chân, cẳng chân xoay ngoài, bờ dựa mặt giường - Chi ngắn, gấp góc, cảm nhận chỗ gồ lên đầu xương gãy - Đầu gối gấp xoay ngồi - Các triệu chứng bầm tím vùng thấp khớp gối xuất muộn - Tràn dịch khớp gối: có bao hoạt dịch tứ đầu đùi - Khơng nên tìm dấu hiệu đau chói, lạo xạo xương, cử động bất thường đau cho bệnh nhân làm trầm trọng thêm shock 4) Phát biến chứng tổn thương mạch máu, thần kinh gãy thấp 1/3 động mạch đùi sau qua vòng khép chạy sát xương để tới khoeo Động mạch rách dễ Chẩn đoán rách ngầm gây tắc mạch từ từ muộn khó Chẩn đốn, có theo dõi chặt phát được: tê bì, lạnh tím dần Ngồi cần phát thương tổn: - Mạch chày sau, chày trước - Thần kinh hông khoeo trong: Mất cảm giác gan chân 5) Ngồi cịn phải khám vùng háng, dấu hiệu gãy xương đầu xương đùi, trật khớp háng, tổn thương dây chằng khớp gối…kèm theo 6) Tìm tổn thương phối hợp ngực bụng sọ 4 Đối với trường hợp khơng điển hình : 1) trẻ em: gãy cành tươi: - Lâm sàng: điểm đau cố định - Giảm - Không tỳ - Chẩn đoán xác định nhờ Xquang 2) Trẻ sơ sinh: - Sau đỡ đẻ ngơi mơng trẻ có động tác cử động bất thường, không đập chân - Khơng có shock - Đùi sưng, nắn Xquang: Sau cố định tạm thời chống shock : 1) Xquang xương đùi: a Loại phim: - Thẳng nghiêng: phải lấy đầu đầu xương đùi kèm gãy cổ hay gãy lồi cầu xương đùi - Chụp télé để biết kích thước ống tuỷ Ngày với phương tiện khoan ống tuỷ loại đinh đa dạng, yêu cầu chụp télé khong cần trước b Kết quả: cần đánh giá được: vị trí gãy, đường gãy, mảnh phụ, gãy hay đoạn, độ di lệch, đường nứt dọc thân xương gãy bệnh lý, ống tuỷ rộng hay hẹp 2) Xquang khung chậu khớp gối: nhằm phát tổn thương kèm theo 3) Xquang tim phổi thẳng: Đánh giá tình trạng tồn thân, hơ hấp, tim mạch chuẩn bị mổ người già cần làm thêm điện tâm đồ IV Điều trị: Nguyên tắc: 1) Sơ cứu tốt để chống shock a Cố định tạm thời: - Mục đích: giảm đau, giảm biến chứng,dự phòng shock - Phương pháp: + Nẹp gỗ nẹp: nẹp đến ngang nách, nẹp từ chậu hông đến bàn chân đặt dưới, nẹp mé đùi từ bẹn đến bàn chân, sau buộc chặt lại băng cuộn + Khi khơng có phương tiện kéo nhẹ nhàng cho chi buộc chi gãy vào chi lành, di chuyển bệnh nhân ván cứng b ủ ấm, ổn định tinh thần cho bệnh nhân c Khám nhanh phát thương tổn nặng gãy thân xương đùi sọ não, ngực bụng, biểu tổn thương mạch, thần kinh d Tiêm thuốc trợ tim mạch, hô hấp e Giảm đau: Morphin (cần loại trừ có tổn thương ngực bụng sọ) f Truyền dịch, máu… 2) Cố định tốt, đủ thời gian, tập sớm Điều trị thực thụ: 1) Điều trị bảo tồn: thường định từ – 15 tuổi mềm, dễ nắn, khả tự điều chỉnh lớn, mổ dễ gây tổn thương sụn tiếp hợp a Gãy sản khoa trẻ sơ sinh: cần cố định thẳng trục bìa carton cho thẳng trục 10 – 12 ngày có can hết đau, trẻ lại vận động bình thường, lớn lên khơng để lại dấu vết gãy xương b trẻ bú: < – tuổi: bó bột ếch, bó ln đùi bên lành, để đùi gấp dạng cho dễ chăm sóc vệ sinh c Trẻ – tuổi: Dán băng dính kéo chân lên trời, cho hở mông khỏi giường – cm d Trẻ -12 tuổi: - Gây mê, nắn kéo chỉnh tốt, sau bó bột chậu – lưng – chân để – 12 tuần tuỳ độ tuổi (càng nhỏ tuổi thời gian bất động ngắn) - Đối với gãy phức tạp, gãy dễ di lệch thứ phát: xuyên đinh kéo liên tục dính băng dính kéo liên tục tuần, kiểm tra thấy nắn chỉnh đạt u cầu chuyển sang bó bột e Trẻ em > 12 tuổi: thường mổ: - Gãy ngang: nên mổ - Gãy chéo xoắn: nắn bột Bó bột trẻ em gây cứng khớp f Về kĩ thuật bó bột : - Gãy cao1/3 trên, đầu dạng xoay ngồi: nắn bó cần để đầu chi tư dạng, xoay - Gãy thấp 1/3 dưới, đầu bị co kéo gập sau (cơ sinh đôi) - Gãy gãy thân xương đùi trẻ em chụp kiểm tra kết nắn bó trục xương tương đối thẳng, đầu xương gối < 2cm xem được, thể bù trừ g Về bó bột người lớn: bỏ 20 năm - Khi nắn bó bột cần gây mê tồn thân để đạt giãn hoàn toàn, dễ nắn chỉnh, bột chậu lưng chân - Bó bột dễ làm cứng khớp, teo lại dễ liền xương h Phương pháp xuyên đinh kéo tạ: - Chỉ định: + Trẻ em + Người lớn: để chuẩn bị mổ - Sử dụng đinh Kirchner xuyên lồi củ trước xương chày, tổn thương dây chằng khớp kéo đùi nhằm: mềm cơ, đỡ sưng nề có lợi cho mổ Kéo rịng rọc - Có nhược điểm: nhiễm khuẩn chân đinh, ảnh hưởng rộng trong, rộng ngoài, sau liền xương cứng gối nhiều 2) Mổ kết hợp xương: Bao gồm đinh nội tuỷ kín, đinh nội tuỷ hở, đinh có chốt ngang nẹp vít a Chỉ định: - Người lớn - Đa số gãy trẻ em > 12 tuổi b Đinh nội tuỷ hở: - Chỉ định: + Gãy xương đùi 1/3 + Gãy người già để dậy tránh nằm lâu dễ dẫn đến biến chứng nằm lâu ống tuỷ rộng nhồi thêm xi măng xương + Gãy bệnh lý di ung thư xương: ung thư vú, phổi, tiền liệt tuyến, tuyến giáp - Chống định: + Gãy 1/3 + Gãy nhiều mảnh kiểu 3, + Gãy hở độ đến muộn (dùng cố định ngoài) + Da phần mềm quanh ổ gãy bị thương tổn + Điều kiện gây mê + Có biến dạng đùi cong trước - Hay dùng đinh Kuntcher - Ưu : + Phương tiện mổ rẻ tiền, không cần trang thiết bị mổ riêng, máy tăng sáng + Nắn xương giải phẫu dễ đóng kín + Nhìn trực tiếp đầu xương thấy rõ chỗ nứt xương, vỡ mảnh không di lệch mà Xquang không thấy + Lắp xương diện gãy, đỡ bị xoay, vững + ổ gãy tầng có đoạn cố định khơng cho xoắn vặn lúc khoan ống tuỷ + Trường hợp ổ gãy không liền, lấy bỏ tổ chức xương, ghép xương - Nhược: + Để lại sẹo da + Mất máu + Lấy bỏ máu tụ tổ chức khác ổ gãy cần cho liền xương + Nhiễm khuẩn + Giảm tỉ lệ liền xương c Đinh nội tuỷ kín: Đóng đinh nội tuỷ tăng sáng với đinh thường - Chỉ định: - Chống định - Sử dụng đinh to 12 – 13mm - Ưu: + Giữ tưới máu nuôi nguyên vẹn màng xương + Tỉ lệ nhiễm khuẩn thấp + gây sẹo tứ đầu đùi + Giữ vụn xương quanh ổ gãy nên kích thích liền xương - Nhược: cần có điều kiện phẫu thuật viên trang thiết bị d Đinh có chốt ngang: đóng kín với đinh chốt ngang - Ưu điểm lớn đinh chốt ngang gãy nhiều mảnh tầng Chỉ định cho ổ gãy thấp hơn, chỗ nối thân xương hành xương, kể gãy liên lồi cầu Nhờ đinh to chịu lực tỳ đến 300% so với xương nên tì sớm - Nhược : địi hỏi có đầy đủ phương tiện, kỹ thuật viên e Nẹp vít - Chỉ định: Gãy 1/3 1/3 - Ưu điểm: + Cố định nhờ sức ép diện gãy + Tập phục hồi chức sớm dù gãy gần khớp khớp gối thường mềm + Nằm viện ngắn, dậy sớm đỡ biến chứng - Nhược: + Nguy nhiễm khuẩn + Cố định khơng vững, q tháng cịn đau, kiểm tra không liền (5 – 10%) + Cố định vững nên can yếu phải để nẹp 18 tháng được lấy bỏ + Gãy nẹp các lỗ vít tì q sớm - Phương pháp: + Mỗi đầu xương có vít + Chỗ khuyết xương nên lấy xương xốp mào chậu ghép + Hút ống dẫn lưu to + Kháng sinh trước mổ 3) Sau mổ cần hướng dẫn tập phục hồi chức thật tốt cho bệnh nhân Nếu tỳ nặng sớm: Cong, gãy đinh, gãy nẹp V Các thể lâm sàng: Gãy hở xương đùi: 1) Mổ kết hợp xương ngay: - Chỉ định: + Gãy hở độ 1, + Mổ trước 8h + Có phương tiện phẫu thuật viên tốt - Chú ý : + Nếu quanh ổ gãy dập nát nhiều dễ nhiễm khuẩn.Các thương tổn sâu hở nhỏ kém, không nên kết hợp xương: vật nổ, súng đạn, nơi bẩn + Khi mổ rửa vết thương kỹ trước cắt lọc + Đường rạch mổ đóng, chỗ có vết thương hở nên để hở 2) Cố định ngoài: - Nhược: + Khơng tạo sức ép đầu gãy: khó liền + Nhiễm khuẩn chân đinh + Giảm cử động gối - Tuy phương pháp tốt gãy hở nặng đến muộn - Kỹ thuật: + Vết thương để hở + Đặt đầu xương vào vị trí + ổ gãy khơng có dị vật - Có nhiều mẫu, mẫu tốt tạo sức ép đầu gãy, mẫu không tạo sức ép đầu gãy cần lấy bỏ cho tì đè để tạo điều kiện chóng liền xương 3) Kéo liên tục: - Sau cắt lọc, rạch rộng xuyên đinh kéo tạ - ổ gãy theo dõi, chăm sóc, sưng nề giảm, vị trí xương vào Sau – 10 ngày đóng kín da Sau xét mổ cần 4) Cắt lọc rạch rộng để hở: Sau cắt lọc rộng vết thương ổ gãy xói rửa với lượng nước lớn áp lực cao sau để hở bất động bột Theo ý kiến hội chỉnh hình lớn: - Mọi gãy hở để hở - Sau ngày cần kết hợp xương, song lại để da hở - Sau 14 ngày đóng kín vết thương Để hở vết thương lâu bệnh viện, vết thương cần bảo vệ thật kĩ Nếu khơng đóng vết thương sau ngày Tổn thương thần kinh, mạch máu: 1) Thần kinh: gặp 2) Mạch máu: thương tổn động mạch đùi < 2% - Xử trí: + Trường hợp cần kết hợp xương: Nếu đến sớm kết hợp xương trước sau xử trí mạch máu, đến muộn xử trí mạch máu trước kết hợp xương sau + Trường hợp ổ gãy không cần kết hợp xương: khâu mạch máu trước kéo liên tục mào chày Gãy thân xương đùi kèm theo gãy cổ xương đùi bên: - – 5% - Chẩn đoán muộn chụp phim hụt, để sót - Xử trí : + Mổ gãy cổ xương đùi trước với – vít xốp 6,5 mm vít trượt ép ổ gãy DHS + Thân xương đùi mổ sau với nẹp vít Gãy thân xương đùi kèm theo gãy liên lồi cầu xương đùi: - Mổ vào khớp kiểm tra diện khớp - Các vít xốp bắt lệch tâm để chổ cho đinh nội tuỷ - Đinh nội tuỷ đóng dài đến cách sụn khớp cm - Nếu gãy thành nhiều mảnh, đường gãy đứng ngang: mổ với nẹp vít Gãy bệnh lí sau lực nhẹ: người già lỗng xương người có di ung thư - Cần sinh thiết mổ - Đóng đinh nội tuỷ, ống tuỷ rộng thêm xi măng xương Gãy đạn: - Tốc độ thấp: điều trị gãy kín, khơng cần cắt lọc - Tốc độ cao: cắt lọc, rạch rộng gãy hở độ Sau cố định ngồi hay kéo liên tục VI Biến chứng, di chứng: Nhiễm khuẩn sau mổ : a Nhiễm khuẩn sau mổ kết hợp xương với nẹp vít đỡ nguy hiểm sau mổ đóng đinh Kuntcher vi khuẩn theo đinh lan rộng hố tuỷ đầu gãy không thoát dịch b Trường hợp đinh to chắc: Để đinh yên, mở rộng vết thương lấy hết xương chết cho kháng sinh c Đinh hỏng, đinh cỡ nhỏ: Rút đinh để hở rộng vết thương d Nếu xương chết to quá, lấy đinh để hở cố định Chậm liền, không liền : - Sau tháng chưa liền chậm liền - Hay thấy ổ gãy thấp thân xương đùi ống tuỷ rộng đinh nội tuỷ không - Xquang CT: + Can phì đại đầu xương bè kiểu chân voi + có khe sóng uốn lượn đầu xương + Hình ảnh xương bị xơ sẹo đầu gãy - Xử trí: Nếu đinh nội tuỷ khơng cố định khơng vững, thay đinh to hơn, ghép xương tự thân, bó bột thêm Nếu nẹp bị hỏng, gãy, mổ lại thay nẹp ghép xương tự thân Can lệch : - Thường gặp sau điều trị chỉnh hình với kéo bó bột - Lệch gấp góc trước bù trừ tốt nhờ háng gối, tốt vẹo sang bên sau - Lệch gối với ngắn chi 1-1.5 cm có chức tốt bù đắp băng đế giày - Di lệch xoay đễ phát với khám lâm sàng, phim Xquang khó xác định Bị xoay nhiều cần mổ sửa lại - Lâm sàng: Chân chân dài chân ngắn Viêm đau khớp gối - Điều trị: đục xương, kết hợp xương (đặt xương Xquang) Gãy lại: - Xảy – tuần đầu can non, bệnh nhân bị ngã cong dập đinh - Do cứng khớp gối,động tác tập thô bạo - Thường sau gãy tháng khó gãy lại - Cần lưu ý sau mổ kết hợp xương đùi với nẹp vít, bất động tốt nẹp vít tạo nên liền xương “kỳ đầu”, phim Xquang không thấy can xương, ổ gãy có liền song yếu chịu lực học, không lấy bở sớm nẹp Sau mổ nẹp vít phải 18 tháng lấy bỏ, ổ gãy liên can to sùi, ví dụ sau đóng đinh nội tuỷ, ổ gãy bất động khơng hồn tồn, to sùi lại vững học - Nếu ổ gãy bị khuyết vỏ xương cứng nên ghép xương tự thân vào chỗ khuyết - Gãy lại hay thấy dùng đinh nhỏ dùng đinh nhỏ – 9mm Khi gãy cần uốn thẳng lại rút ngay, không chờ liền xương, không rút Nên dùng đinh to 12 – 14 mạch máu khó bị cong gãy Cứng gối: Là di chứng nặng Do: - Điều trị: + Xuyên đinh lồi cầu gây viêm khớp + Tập gối chậm + Khi tập không di động xương bánh chè, không tập co tứ đầu đùi + Do đường rạch trước trong, trước ngồi làm dính tứ đầu đùi vào can xương, vào da - Loại gãy: + Gãy nhiều mảnh, can xương to sùi dính vào tứ đầu + Gãy thấp đầu gãy chọc vào gây thương tổn túi hoạt dịch tứ đầu - Ngồi cịn cứng dính quanh khớp Tắc mạch mỡ: mỡ vào mao mạch gây nhồi máu phổi  ... chày Gãy thân xương đùi kèm theo gãy cổ xương đùi bên: - – 5% - Chẩn đốn muộn chụp phim hụt, để sót - Xử trí : + Mổ gãy cổ xương đùi trước với – vít xốp 6,5 mm vít trượt ép ổ gãy DHS + Thân xương. .. bề ngang 4) Kiểu 4: Gãy nhiều mảnh, đầu gãy xa III Chẩn đốn: người lớn xương đùi xương to khoẻ lại có bao bọc xung quanh nên phải lực mạnh làm gãy xương đùi Gãy thân xương đùi thường gặp trường... có shock - Đùi sưng, nắn Xquang: Sau cố định tạm thời chống shock : 1) Xquang xương đùi: a Loại phim: - Thẳng nghiêng: phải lấy đầu đầu xương đùi kèm gãy cổ hay gãy lồi cầu xương đùi - Chụp télé