Gãy đầu dưới xương cánh tay Gãy đầu dưới xương cánh tay có nhiều dạng, hay gặp như sau: 1. Gãy lồi cầu ngoài: Thường thấy ở trẻ em chưa đi học, khi ngã chống tay, lực đẩy theo xương quay thúc lên lồi cầu làm lồi cầu ngoài rời ra. Đẩy co kéo làm lồi cầu xoay 180, diện gãy quay ra ngoài, đây là loại gãy phải mổ phổ biến nhất dù ở tuổi mẫu giáo. 2. Gãy trên lồi cầu : Đây là loại gãy phổ biến ở trẻ em, đường gãy ngoại khớp chỗ xương bị yếu, toàn là gãy duỗi do ngã chống tay, thường điều trị không mổ. 3. Gãy liên lồi cầu chữ T, chữ Y: Đây là gãy nội khớp di lệch nhiều ở người lớn, thân xương gãy có đầu nhọn thúc xuống dưới, làm bửa rời 2 khối lồi cầu và ròng rọc ra xa nhau. Gãy trên lồi cầu xương cánh tay. I. Đại cương :  Dịch tễ: Là một dạng gãy đầu dưới xương cánh tay, phổ biến nhất ở trẻ em, chủ yếu từ 5 – 15 tuổi, nam chiếm 70%.  Đa số gãy duỗi sau ngã chống tay. Bên gãy thường là bên trái.  Xương gãy trên khớp khuỷu~3cm, đường gãy ngoại khớp. Đầu dưới luôn di lệch ra sau. Đầu trên chọc ra trước tại nếp khuỷu, có thể chọc vào động mạch cánh tay và thần kinh giữa.  Xương gãy thường ít biến chứng (biến chứng do gãy xương) nhưng đôi khi làm hỏng động mạch cánh tay và có thể gây hội chứng Volkmann.  Thường điều trị bảo tồn, rất ít mổ và dễ liền, tiên lượng cơ năng tốt song hay gây 2 di chứng (biến chứng của điều trị): trồi xương cản trở gấp khuỷu và cẳng tay vẹo vào trong xấu. II. Giải phẫu bệnh và phân loại: 1. Đường gãy và di lệch: a) Nơi gãy  Là 1 vùng xương yếu và mỏng do có hố mỏm khuỷu và hố mỏm vẹt. Đây là loại gãy ngoại khớp cho dù trong khớp khuỷu có thể tràn dịch, lẫn máu. b) Gãy duỗi:  Đường gãy chéo từ trước dưới tới sau trên. Đầu trên nhọn di lệch ra trước, hay chọc thủng phần mềm phía trước, đe doạ bó mạch thần kinh. Đầu dưới di lệch ra sau. Các cơ gấp và sấp kéo đầu gãy dưới xoay và gấp góc vào trong. c) Gãy gấp :  Đường gãy chéo từ sau dưới đến trước trên. Đầu dưới di lệch ra trước và xoay trong. Đầu trên nhọn di lệch ra sau có thể đâm thủng gân cơ tam đầu và làm thủng da. Thường không làm tổn thương mạch máu, thần kinh. 2. Thương tổn mạch máu, thần kinh : a) Mạch máu :  Một số trường hợp động mạch cánh tay bị thương tổn song phần nhiều là bị chèn gấp chứ ít khi bị rách hay đứt.  Nguy cơ chính là thiếu máu: Sưng nề căng dưới cân, xương di lệch chèn ép làm cản trở lưu thông mạch máu nên tổ chức cơ ở tay bị vàng hoặc trắng bệch, rồi bị thoái hoá và hoại tử. Cuối cùng cơ ở cẳng tay bị xơ hoá mạnh. Các ngón tay bị co rút. Đó là co cứng do thiếu máu nuôi (Hội chứng Volkmann). b) Thần kinh :  Thần kinh giữa và trụ (?) có thể bị liệt nhẹ trong khoảng 5% tổng số. Thường liệt thần kinh được hồi phục hoàn toàn. 3. Phân loại : a) Theo cơ chế và di lệch gấp duỗi :  Gãy duỗi: chiếm 95%. Do chấn thương gián tiếp: bệnh nhân ngã chống gan tay ra trước, khi khuỷu duỗi.  Gãy gấp (hay gặp ở người lớn hơn): Do chấn thương trực tiếp, ví dụ: bệnh nhân ngã ra sau, chống lên khuỷu tay gấp nhọn. b) Theo mức độ di lệch các đầu gãy, trên Xquang:  Gãy độ 1 : Chỉ gãy 1 lớp vỏ xương, không lệch: hiếm  Gãy độ 2 : Gãy cả 2 vỏ xương với đầu dưới bị đẩy ra sau: ít gặp  Gãy độ 3 : Đầu dưới lệch ra sau, lên trên, vào trong (gãy duỗi). Có thể di lệch hoàn toàn nhưng vỏ xương còn tiếp xúc nhau: phổ biến.  Gãy độ 4 : Di lệch như độ 3 nhưng 2 đầu gãy rời xa nhau. III. Chẩn đoán :  Sau ngã chống tay, bên trái hay bị hơn bên phải 2 – 4 lần. Triệu chứng  Tay lành đỡ lấy tay đau, khuỷu gấp nhẹ chừng 30. Nếu nhẹ nhàng, gấp hơn vẫn được.  Vùng trên khuỷu sớm bị sưng to, xuất hiện phỏng nước do ứ trệ gây rối loạn dinh dưỡng, các ngón tay sưng, tím lạnh.  Sờ vùng khuỷu thấy phía trước có đầu xương nhọn thuộc đầu trên trồi ra tại nếp khuỷu. Phía sau gân cơ tam đầu mềm bình thường, không căng như ở trật khớp khuỷu. Các mỏm xương (mỏm khuỷu, mỏm trên lồi cầu, và mỏm trên ròng rọc) vẫn cân đối tạo tam giác cân.  Cần khám mạch : có khi mạch bị chèn, bị rách với mạch ngoại vi yếu. Đôi khi thấy khoang trước cẳng tay căng cứng.  Khám thần kinh : Dây thần kinh giữa và thần kinh quay  Xquang: Phim thẳng cần chú ý đầu dưới lệch vào trong và vẹo nghiêng kết hợp với phim nghiêng để chia 4 độ. IV. Điều trị: 1. Nắn bó bột: a. Chỉ định:  Hầu hết chỉ cần nắn bó và thương ổ gãy liền hết. Dù sưng nề ít, cần nắn cấp cứu, để lại muộn là không đúng.  Kĩ thuật:  Vô cảm : Trẻ nhỏ cho nhịn ăn uống 6h để gây mê. Trẻ lớn hơn có thể gây tê đám rối nách. Sau đó lắp đai kéo ngược ở nách.  Thì 1 : Người nắn 2 kéo ở cổ bàn tay thẳng khuỷu để động mạch đi kèm được giải thoát.  Thì 2 : đưa cẳng tay ra ngoài chừng 20, kết hợp nắn đầu dưới ra ngoài.  Thì 3 : vừa duy trì sức kéo, vừa gấp dần khuỷu, lúc này người nắn 2 chuyển chỗ lên đầu (để kéo), người nắn chính ôm các ngón và đầu dưới xương cánh tay và dùng 2 ngón đẩy đầu dưới ra trước. Nếu đẩy được thì nhẹ nhàng gấp khuỷu để không cản trở xương.  Thì 4 : Nên để gấp khuỷu 120 và xoay sấp cẳng tay để ổ gãy được vững. Sau đó lót êm trước nếp khuỷu và làm bột cánh cẳng bàn tay rạch dọc.  Xong chụp kiểm tra ngay. Nếu không đạt , gây mê thêm và nắn lại ngay. Nếu đạt thì treo gác tay cao cho đỡ sưng nề. Để bột tuỳ tuổi, chừng 5-6 tuần. Sau đó phục hồi tự nhiên không cần tập.  Nếu vùng khuỷu nề nhiều thì không nắn được cấp cứu mà treo gác tay 3-4 hôm rồi mới nắn. b. Theo dõi trong thời gian bột :  Khi ngón tay hơi co, thụ động duỗi đau chói, phải nghĩ tới hội chứng Volkmann để nới rộng bột và gác tay cao. 2. Kéo qua mỏm khuỷu: a) Chỉ định :  Sưng nề to quá, không thể nắn chỉnh được.  Nắn được song không vững, khi để gấp khuỷu 110 thì chèn mạch máu.  Có dấu hiệu thiếu máu nuôi Volkmann (đầu chi lạnh, ngón tay hơi co, mạch yếu thụ động,duỗi đầu ngón đau buốt).  Phải kéo lên trời, cẳng tay nên để sấp, tập gấp khuỷu dễ vì có trọng lực, kéo để không bị cẳng tay vẹo vào trong. 3. Mổ đặt lại: a) Chỉ định:  Gãy di lệch ở diện khớp, nắn không đạt phải mổ.  Nên mổ sớm, cố định vững và tập sớm thì tốt, nếu lưỡng lự vì thử điều trị nội, nắn không đạt, thời gian tốt nhất cho mổ sẽ mất đi, khó đặt lại, thậm chí bị co rút phần mềm, viêm cơ cốt hoá. Trừ những trường hợp không mổ sớm được : bị sây sát da nhiều, bị thương tổn phần mềm, bị vết thương hở, bị thêm nhiều thương tổn khác, toàn trạng kém. b) Có 2 cách mổ :  Nắn kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng, ghim 2 đinh Kirschner qua da, chéo và song song qua ổ gãy. Được Muller làm từ 1939.  Mổ cố định bên trong, trẻ bé cố định với các đinh chéo, đinh Kirchner hay Steinann nhỏ, néo ép. Trẻ lớn, người lớn cố định với 2 nẹp vít 2 bên cột xương. V. Di chứng : 1. Can lệch :  Lệch ngang ở trẻ em, khả năng tự thích nghi với di lệch ngang rất khá. Dù di lệch nhiều song không vẹo nghiêng, khả năng tự sửa chữa rất tốt.  Lệch nhiều, can còn non : nên mở phá can đặt lại, cố định với ghim đinh Kirchner.  Lệch nhiều, can chắc : không nên phá can đặt lại 2. Chồi xương  Từ đầu trên làm làm cho không gấp được khuỷu hết tầm. Gãy sớm thì phá can đặt lại. Gãy muộn thì chờ ổ gãy liền vững thì mổ sớm gặm bỏ xương chồi để tăng gấp khuỷu. 3. Cẳng tay vẹo vào trong :  Di chứng này khá phổ biến (~ 30%). Bình thường theo sinh lý thì cẳng tay và cánh tay là 0 hoặc cẳng tay vẹo ngoài trung bình 11 và nhiều nhất 26. Sau gãy nếu cẳng tay vẹo trong thì xấu. So với tay lành chênh 10 thì để mặc, nếu chênh 30 thì mổ đục xương sửa lại trục. Sau đó ghim đinh Kirchner cố định hay bó bột giữ trục tốt, khuỷu để thẳng vói trẻ em; cố định vững chắc với nẹp vít, tập cử đọng sớm với trẻ lớn, người lớn. Chừng 10% số cas vẹo trong là là do rối loạn phát triển nhan xương lồi cầu trong tiêu, vì vậy đục xương sửa trục vài lần cho tới khi trưởng thành. 4. Co rút gân Volkmann :  Được mô tả năm 1991. Cơ gấp ngón bị thiếu máu nuôi, xơ hoá, co rút.  Còn sớm, bị nhẹ: nẹp bột chỉnh duỗi dần.  Co quắp nặng: chuyên khoa mổ tác rời hạ thấp nguyên uỷ cơ gấp ngón, mổ kéo dài gân, mổ làm ngắn xương. . Gãy đầu dưới xương cánh tay Gãy đầu dưới xương cánh tay có nhiều dạng, hay gặp như sau: 1. Gãy lồi cầu ngoài: Thường thấy ở trẻ em chưa đi học, khi ngã chống tay, lực đẩy theo xương. khuỷu tay gấp nhọn. b) Theo mức độ di lệch các đầu gãy, trên Xquang:  Gãy độ 1 : Chỉ gãy 1 lớp vỏ xương, không lệch: hiếm  Gãy độ 2 : Gãy cả 2 vỏ xương với đầu dưới bị đẩy ra sau: ít gặp  Gãy. Đầu dưới di lệch ra sau. Các cơ gấp và sấp kéo đầu gãy dưới xoay và gấp góc vào trong. c) Gãy gấp :  Đường gãy chéo từ sau dưới đến trước trên. Đầu dưới di lệch ra trước và xoay trong. Đầu