Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh TÓM TẮT Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) thường gặp, nhất là ở bệnh nhân vô sinh nam. Nhiều nghiên cứu cho rằng GTMTT gây tổn thương tinh hoàn. Điều trị GTMTT bằng thuyên tắc hoặc phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn sẽ chặn đứng lại những tổn thương của tinh hoàn và trong phần lớn các trường hợp sẽ cải thiện sự sinh tinh cũng như chức năng tế bào Leydig, làm tăng testosterone-máu. Biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn là tràn dịch tinh mạc, tổn thương động mạch tinh hoàn và tái phát giãn tĩnh mạch tinh. Sử dụng kỹ thuật vi phẫu qua đường bẹn hoặc dưới bẹn làm giảm đáng kể những biến chứng trên. summary VARICOCELE Varicocele is abnormal tortuosity and dilatation of the testicular veins within the spermatic cord. The varicocele is the most common correctable cause of male infertility. Mounting evidence clearly demonstrates that varicocele causes progressive duration-dependent injury to the testis. Varicocelectomy can halt the progressive duration-dependent decline in semen quality found in men with varicoceles. Varicocelectomy can also improve Leydig cell function, resulting in increased testosterone levels. Varicocelectomy results in significant improvement in semen analysis in 60% to 80% of men. Reported pregnancy rates after varicocelectomy vary from 20% to 60%. There are many techniques for varicocelectomy including retroperitoneal, inguinal, and subinguinal varicocele repairs with and without magnification, laparoscopic repair, and percutaneous varicocelectomy with radiographic embolization of the internal spermatic veins. The most common complications after varicocelectomy are hydrocele formation, testicular artery injury, and varicocele persistence or recurrence. The incidence of these complications can be reduced by employing microsurgical techniques, with inguinal or subinguinal operations, and exposure of the external spermatic and scrotal veins. MỞ ĐẦU Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) là sự giãn và xoắn bất thường của tĩnh mạch tinh đoạn đi trong thừng tinh. Bệnh chiếm 15% ở giới nam, và 20% đến 40% những người nam vô sinh.(1) GTMTT bên trái chiếm 90% và 10% GTMTT xảy ra hai bên.(1) GTMTT bên phải đơn độc ít gặp: nguyên nhân thường do huyết khối hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch chủ hoặc đảo ngược phủ tạng.(2) Trong các nguyên nhân của vô sinh nam, GTMTT thường gặp nhất và có thể chữa khỏi. Theo Gorelick và Goldstein, GTMTT là nguyên nhân của 35% trường hợp vô sinh nam nguyên phát và 75%-81% trường hợp vô sinh nam thứ phát.(3) Hình 1. Hệ thống động, tĩnh mạch của tinh hoàn. SINH BỆNH HỌC Nguyên nhân gây giãn và xoắn tĩnh mạch tinh là do sự trào ngược của dòng máu vào tĩnh mạch tinh trong. Một số yếu tố thuận lợi của GTMTT: Yếu tố giải phẫu. Tĩnh mạch tinh phải ngắn và đổ xéo góc vào tĩnh mạch chủ dưới; trong khi đó tĩnh mạch tinh trái dài hơn và đổ gần như vuông góc vào tĩnh mạch thận (1,4). Ngoài ra, một số trường hợp giãn tĩnh mạch tinh do tĩnh mạch tinh không có van hoặc hệ thống van tĩnh mạch bị suy yếu Áp lực cao trong tĩnh mạch thận trái. Một số nghiên cứu cho thấy: ở người bị GTMTT, áp lực trong tĩnh mạch thận trái cao hơn so với người bình thường. Nguyên nhân có thể do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước.(1) GTMTT thường ảnh hưởng đến tĩnh mạch tinh trong (tĩnh mạch tinh chính danh), kế đến là tĩnh mạch cơ bìu và tĩnh mạch tinh ngoài. Tĩnh mạch ống dẫn tinh và tĩnh mạch dây treo tinh hoàn ít bị ảnh hưởng. Nếu chỉ cột tĩnh mạch tinh trong, giãn tĩnh mạch có thể tái phát ở tĩnh mạch dây treo tinh hoàn.(8,9) Ngoài ra ở bệnh nhân GTMTT có một số bất thường như: thể tích tinh hoàn nhỏ, rối loạn sinh tinh do sự thay đổi mô học của tinh hoàn, bất thường của tinh dịch đồ, giảm nồng độ testosterone và thay đổi nhiều hormon khác. Những bất thường này hồi phục tốt sau phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn.(6,7,8) Hiện nay, cơ chế chính xác gây tổn thương tinh hoàn ở bệnh nhân GTMTT vẫn chưa rõ. Có thể do nhiều yếu tố góp phần.(6) Cơ chế tổn thương do tăng nhiệt độ ở bìu (làm nhiệt độ tinh hoàn tăng lên 0,6-0,8oC) được nhiều người chấp nhận nhất. Ngoài ra còn một số giả thuyết ít được chấp nhận như: trào ngược các chất chuyển hóa từ thượng thận-thận vào tĩnh mạch tinh, ứ đọng máu tĩnh mạch, tăng prostaglandin hoặc catecholamin trong tĩnh mạch tinh.(1,6) CHẨN ĐOÁN 1. Triệu chứng cơ năng Phần lớn các trường hợp GTMTT không có triệu chứng. Ở người lớn, GTMTT thường được phát hiện khi bệnh nhân khám vô sinh. Ở người trẻ, bệnh nhân đến khám chủ yếu vì đau tức, khó chịu ở vùng bìu với đặc điểm: giảm khi nằm nghỉ, tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hoặc vận động nhiều. Bệnh nhân cũng có thể đến khám vì thấy bìu to hoặc thậm chí nhìn thấy các mạch máu ở bìu giãn to hằn lên dưới da. 2. Triệu chứng thực thể Khám bệnh nhân ở hai tư thế nằm ngữa và đứng trong phòng ấm. Trường hợp điển hình có thể nhìn thấy khối giãn tĩnh mạch to ngoằn ngoèo phía trên tinh hoàn; sờ có cảm giác như “búi giun”. Trường hợp giãn nhẹ: khám bìu cẩn thận và làm nghiệm pháp Valsalva mới phát hiện được GTMTT. Trong khi khám phải đánh giá mức độ teo nhỏ của tinh hòan bằng cách: § Đo bằng thước đo Prader. § So sánh kích thước tinh hoàn hai bên để phát hiện sự bất đối xứng (sự khác biệt có ý nghĩa khi thể tích tinh hoàn này nhỏ hơn 75% thể tích tinh hoàn kia hoặc khi thể tích hai tinh hoàn chênh lệch hơn 2 ml).(10,14,15) Ngoài ra, khám bìu cẩn thận để loại trừ các nguyên nhân đau bìu cấp (xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh…). Khi một bệnh nhân bị GTMTT đột ngột, GTMTT không xẹp đi ở tư thế nằm hoặc GTMTT bên phải nên lưu ý đến nguyên nhân bướu thận hoặc bướu sau phúc mạc.(2) 3. Triệu chứng cận lâm sàng Siêu âm Doppler màu là phương pháp giúp chẩn đoán và theo dõi GTMTT.(10,12,13) Trên siêu âm Doppler màu, chẩn đoán GTMTT khi có ít nhất 1 tĩnh mạch trong đám rối tĩnh mạch dây leo có đường kính 3 mm trở lên và có hồi lưu khi làm nghiệm pháp Valsalva. Một số tác giả đề nghị làm siêu âm Doppler màu vùng bìu cho tất các bệnh nhân vô sinh nam để phát hiện GTMTT.(14) Chụp cản quang tĩnh mạch tinh là phương tiện chẩn đoán GTMTT chính xác nhất. Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm hại, kết quả lại tuỳ thuộc vào người thực hiện, nên chụp cản quang tĩnh mạch tinh chỉ nên chỉ định cho những trường hợp GTMTT tái phát hoặc trong một số nghiên cứu khoa học.(11,12,13) Phân tích tinh dịch đồ ít nhất hai lần và khảo sát nội tiết tố (ở những bệnh nhân vô sinh nam).(7,9) Siêu âm bụng và CT scan bụng nếu nghi ngờ GTMTT thứ phát do bướu thận hoặc bướu sau phúc mạc.(2) Bảng 1. Phân độ giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT)(9) Độ Mô tả Lâm sàng (sờ thấy) Độ III (nặng) Nhìn thấy các tĩnh mạch giãn, nổi ngoằn ngoèo dưới da bìu. Độ II (trung bình) Không nhìn thấy, chỉ sờ thấy (không cần làm nghiệm pháp Valsalva). Độ I (nhẹ) Chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva. Dưới lâm sàng (không sờ thấy) Tĩnh mạch giãn lớn hơn 3 mm trên siêu âm, phát hiện hồi lưu trên Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva. ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa không có hiệu quả đối với GTMTT. Sau điều trị phẫu thuật, 60%-80% số bệnh nhân có tinh dịch đồ cải thiện đáng kể, 20%-60% bệnh nhân có vợ thụ thai.(9) Điều trị GTMTT sẽ chặn đứng những tổn thương chức năng tinh hoàn và trong phần lớn trường hợp sẽ cải thiện sự sinh tinh và chức năng của tế bào Leydig.(9) 1. Chỉ định mổ GTMTT lớn gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài. GTMTT ảnh hưởng đến tinh hoàn (giảm thể tích tinh hoàn). GTMTT ảnh hưởng đến tinh dịch đồ (ở nam giới trên 17 tuổi và các trường hợp vô sinh nam).(9,12,13) Đối với những trường hợp GTMTT khám lâm sàng không sờ thấy, chỉ định điều trị ngoại khoa còn nhiều bàn cãi.(16,17) Theo một số nghiên cứu, chỉ nên phẫu thuật trong trường hợp GTMTT dưới lâm sàng bên phải kèm theo GTMTT mức độ lớn hơn bên trái.(18) Bảng 2. So sánh các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh của Goldstein (9) Phương pháp Khả năng bảo tồn động mạch Tràn dịch tinh mạc Tái phát Khả năng bị biến chứng nặng Sau phúc mạc Không 7 15-25 Không Mổ mở đường bẹn Không 3-30 5-15 Không [...]... ngược dòng: chọc vào tĩnh mạch đùi phải, luồn catête mạch máu vào tĩnh mạch chủ dưới để đi đến tĩnh mạch tinh Chụp hình hệ tĩnh mạch tinh, sau đó thuyên tắc tĩnh mạch Tỉ lệ thành công 75%-90% Thời gian tiến hành thuyên tắc mất 1-3 giờ Có một số biến chứng nguy hiểm: coil hoặc bong bóng di chuyển gây tắc tĩnh mạch thận hoặc thuyên tắc phổi; huyết khối tĩnh mạch đùi, hoặc thủng tĩnh mạch đùi; sốc phản... động mạch tinh dẫn đến teo tinh hoàn.(9) Phẫu thuật đường sau phúc mạc cho phép bộc lộ và cột các tĩnh mạch tinh dãn ở vị trí cao, gần nơi đổ vào tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ Ở vị trí này số lượng tĩnh mạch tinh ít, nên ít bị bỏ sót Ngoài ra, động mạch tinh ở đây chưa phân nhánh nên dễ phân biệt với tĩnh mạch tinh Nhược điểm của đường sau phúc mạc là tỉ lệ tái phát cao do còn sót đám rối vi tĩnh. .. yếu: thuyên tắc tĩnh mạch tinh bị giãn (xuôi dòng hay ngược dòng) và phẫu thuật Các phẫu thuật gồm: mổ mở (đường sau phúc mạc, đường bẹn, đường dưới bẹn và đường bìu có hoặc không có kính phóng đại) và phẫu thuật nội soi 1- Thuyên tắc tĩnh mạch Thuyên tắc xuôi dòng: chọc vào các tĩnh mạch tinh giãn ở vùng bẹn, chụp hình hệ tĩnh mạch tinh, sau đó bơm chất tạo xơ vào các tĩnh mạch tinh giãn Thuyên tắc... Nguyên nhân do hệ bạch mạch bị tắc nghẽn trong quá trình cột tĩnh mạch tinh Nhiều trường hợp, tràn dịch tinh mạc lớn cần phẫu thuật.(9,20) Tổn thương động mạch tinh Kích thước động mạch tinh rất nhỏ (0,5-1,5 mm), hơn nữa trong quá trình bóc tách dễ gây ra co mạch, vì thế bằng mắt thường rất khó nhận biết Tổn thương động mạch tinh dẫn đến teo tinh hoàn và/hoặc suy giảm sự sinh tinh. (9) 4 Tái phát Sau... kính phóng đại để thực hiện vi phẫu thuật Ưu thế của vi phẫu thuật: dễ nhận biết và bảo tồn động mạch tinh và hệ bạch mạch, tránh biến chứng teo tinh hoàn hoặc tràn dịch tinh mạc Khi mổ vi phẫu, nên dùng đường bẹn hay đường dưới bẹn vì dễ thực hiện cột tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài và tĩnh mạch dây chằng bìu.(8,9) Hiện nay vi phẫu đường bẹn hay dưới bẹn là “tiêu chuẩn vàng” trong điều... tồn động mạch tinh và hệ bạch mạch, tránh biến chứng teo tinh hoàn và tràn dịch tinh mạc Ngoài ra phẫu thuật nội soi bụng có ưu thế khi cần cột tĩnh mạch hai bên Nhược điểm: ngoài việc phải gây mê, là những biến chứng nặng như tổn thương ruột, mạch máu hay tạng; tắc mạch do khí; viêm phúc mạc… Tỉ lệ tái phát cao vì bỏ sót tĩnh mạch tinh ngoài.(9,20,21) 3 Biến chứng sau điều trị Tràn dịch tinh mạc là... phúc mạc là tỉ lệ tái phát cao do còn sót đám rối vi tĩnh mạch cận động mạch tinh Những vi tĩnh mạch này có thông nối với tĩnh mạch tinh trong và có khả năng giãn trở lại sau cột tĩnh mạch tinh và là nguyên nhân gây tái phát.(9) Bảng 3 Kết quả sau mổ GTMTT(15) Các thông số đánh giá Điều trị mổ mở Phẫu thuật nội soi X quang can thiệp Cải thiện tinh dịch 66% 50-70% 60% Tỉ lệ thụ thai 35% 12-32% 10-50%... tác giả sử dụng đường bẹn hoặc đường dưới bẹn Đối với đường mổ này, số lượng tĩnh mạch tinh khá nhiều, động mạch tinh thường phân làm 2-3 nhánh và bị bao quanh bởi nhiều tĩnh mạch nhỏ, nhịp đập của động mạch tinh thường khó nhận biết Dù theo phương pháp mổ mở nào, với mắt thường, phẫu thuật viên sẽ khó nhận biết được động mạch tinh do kích thước quá nhỏ và nhịp đập rất nhẹ Vì thế xu hướng hiện nay là... Khảo sát hình ảnh X quang những trường hợp tái phát, Kaufman(23) nhận thấy tái phát xảy ra ở những nhánh thông nối với tĩnh mạch tinh từ các tĩnh mạch quanh động mạch (periarterial), song song bẹn (parallel inguinal), giữa-sau phúc mạc (mid-retroperitoneal), và hiếm gặp hơn là từ các tĩnh mạch xuyên bìu (transcrotal) So sánh các phương pháp mổ mở thì đường mổ sau phúc mạc hay tái phát hơn vì thường bỏ . là tĩnh mạch cơ bìu và tĩnh mạch tinh ngoài. Tĩnh mạch ống dẫn tinh và tĩnh mạch dây treo tinh hoàn ít bị ảnh hưởng. Nếu chỉ cột tĩnh mạch tinh trong, giãn tĩnh mạch có thể tái phát ở tĩnh mạch. Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh TÓM TẮT Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) thường gặp, nhất là ở bệnh nhân vô sinh nam. Nhiều nghiên cứu cho rằng GTMTT gây tổn thương tinh hoàn soi. 1- Thuyên tắc tĩnh mạch Thuyên tắc xuôi dòng: chọc vào các tĩnh mạch tinh giãn ở vùng bẹn, chụp hình hệ tĩnh mạch tinh, sau đó bơm chất tạo xơ vào các tĩnh mạch tinh giãn. Thuyên tắc