Sốc phản vệ và một số cập nhật I. ĐẠI CƯƠNG:(4), (5) - Sốc là hậu quả của suy chức năng hệ tuần hoàn cấp làm cho việc cung cấp các dưỡng chất đặc biệt là oxy cho tổ chức cũng như việc đào thải các chất cặn sinh ra từ hoạt động của tổ chức bị suy giảm. BẢNG 1: PHÂN LOẠI LÂM SÀNG SỐC Dạng sốc Nhiễm trùng Tim Phân phối Gi ảm thể tích Tắc nghẽn Đặc điểm Vi sinh nhi ễm trùng phóng thích độc chất làm ảnh hư ởng phân phối Nhát bóp không hi ệu quả làm tư ới máu mô R ối loạn thần kinh gây r ối lo ạn phân ph ối dịch dẫn Th ể tích d ịch giảm làm gi ảm cung lư ợng Cung lư ợng tim kém, tím tái, h ạ huyết áp, m ạch dịch, cung lư ợng tim không đầy đủ tới axít hóa tim nhẹ Nguyên nhân Vi trùng Nh ồi máu cấp Do thần kinh Viêm ruột Tràn khí màng ph ổi, chèn ép màng tim Virus Bệnh cơ tim Xuất huyết Nấm Tim b ẩm sinh Phản vệ Phỏng nặng Độc chất Tiểu đư ờng âm thầm Ph ản ứng dị ứng Suy tuy ến thượng thận  Sốc phản vệ là phản ứng quá mẫn tức thì đe dọa tính mạng bệnh nhân. Sốc phản vệ do dị nguyên kết hợp với kháng thể của bệnh nhân phóng thích các hóa chất trung gian (histamine, prostaglandin) làm dãn mạch gây sốc. Ngoài biểu hiện sốc, bệnh nhân còn có thể có dấu hiệu khó thở do phù nề thanh quản hoặc khò khè do co thắt phế quản. Nếu không cấp cứu kịp thời sẽ dẫn đến tử vong.  Các chất gây phản ứng phản vệ thường là: kháng sinh, SAT, thuốc cản quang có Iod, ong đốt, thức ăn.  1 số số liệu thống kê: o Theo thống kê tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 100 – 500 (0.002%) trường hợp tử vong do phản vệ gây biến chứng hô hấp và tim mạch; o Trẻ dưới 15 tuổi, tỷ lệ nam mắc bệnh gấp đôi nữ; o Tuổi trung bình mắc phải là 10,5.  Cơ chế bệnh sinh: 1. 1. Mẫn cảm: dị nguyên xâm nhập vào cơ thể sẽ kích thích đại thực bào và gây biệt hóa lympho B và T thành tương bào (plasmacell). Chính các tương bào (plasmacell) này sẽ tạo ra kháng thể dị ứng IgE, là thành phần sẽ gắn kết trên bề mặt dưỡng bào (mastcell). 2. Hóa sinh: khi dị nguyên tái xuất hiện, nó sẽ gắn vào IgE trên bề mặt mastcell gây phóng thích histamine và các hóa chất trung gian khác như serotonin, bradykinine,prostaglandine D2 3. Bệnh lý: histamine và các hóa chất trung gian khác sẽ đi đến các cơ quan và gây ra các phản ứng: o da: nổi mề đay o thanh quản: phù nề, co thắt o mạch máu: dãn mạch gây sốc o tiêu hóa: dãn cơ vòng - Dấu hiệu gợi ý sốc mất bù là (khả năng tử vong rất cao khoảng 99%): HA tâm thu dưới đường bách phân thứ 5 theo tuổi <70 mmHg: trẻ 1 – 2 tháng <70 mmHg + (2 x tuổi): 1 – 10 tuổi <90 mmHg: trẻ ≥10 tuổi. - Một số điểm chủ chốt trong bệnh sử hướng nghĩ đến phản ứng nặng:  tiền sử phản ứng dị ứng nặng  tiền sử có tăng mức độ của phản ứng  tiền sử bệnh lý phế quản  đang điều trị thuốc chẹn Beta Bảng 2: CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU TRONG PHẢN ỨNG DỊ ỨNG TRIỆU CHỨNG DẤU HIỆU Nhẹ Cảm giác bỏng rát miệng Ngứa môi, miệng, họng Buồn nôn Đau bụng Ban sẩn, mề đay Phù mạch Xung huyết kết mạc Vừa Ho, thở khò khè Mất, giảm nhu động ruột Vã mồ hôi Co thắt phế quản Nhịp tim nhanh Xanh tái Kích thích Nặng Khó thở Trụy mạch Nôn Tiêu tiểu không tự chủ Co thắt phế quản nặng Phù thanh quản Sốc Ngừng tim Ngừng thở II. SINH BỆNH HỌC:(3) 1. CƠ CHẾ MIỄN DỊCH: - Qua trung gian IgE:  Cơ chế cổ điển được khởi đầu khi một dị nguyên (tác nhân gây dị ứng) tương tác với IgE chuyên biệt đã được gắn tại thành phần Fc trên thụ thể RI của dưỡng bào và/hoặc bạch cầu ái kiềm.  Ở những cá thể dị ứng, quá trình tạo ra IgE chuyên biệt dị ứng rất phức tạp. Thông qua hoạt động của tế bào T giúp đỡ mang CD4 (Th2), tế bào B sẽ được huy động để biệt hóa những tế bào sản xuất IgE. Cytokine interleukin- 4 và thụ thể của nó đóng vai trò quan trọng trong quá trình phát triển và biệt hóa các lympho bào Th2 cũng như thúc đẩy các tế bào B, vốn có rất nhiều ở những mô bạch huyết ngoại biên, sản suất IgE.  Khi được tạo ra, các IgE sẽ khuếch tán qua các mô và mạch máu và sau đó định lại tại các thụ thể IgE có ái lực cao tại các dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm. Hình 1: cơ chế qua trung gian IgE  Khi tác nhân gây dị ứng khuếch tán gần dưỡng bào hoặc tế bào ái kiềm, nó sẽ tương tác với bất kỳ chỗ nào có gắn kết với IgE chuyên biệt cho tác nhân đó. Nếu dị nguyên có nhiều cực, nó có thể gắn kết đồng thời với nhiều thụ thể trên bề mặt tế bào (liên kết chéo), làm cho các thụ thể kết hợp lại khởi nguồn cho các tín hiệu gian tế bào. Nếu các tín hiệu này đủ mạnh, dưỡng bào hoặc bạch cầu ái kiềm sẽ được hoạt hóa và thoái biến gây phóng thích các hóa chất trung gian như histamine và khởi phát viêc sản xuất các chất trung gian khác và cytokine.  Các chất trung gian này có thể tác động trưc tiếp lên các mô gây ra các triệu chứng dị ứng, hoặc chiêu mộ và hoạt hóa các tế bào viêm, đặc biệt là eosinophil. Tới lượt mình, các tế bào được chiêu mộ sẽ phóng thích nhiều chất trung gian hơn nữa và làm bùng nổ chuỗi phản ứng viêm dị ứng. - Qua trung gian IgG (chưa thấy ở người): Hình 2: cơ chế qua trung gian IgG [...]... ngứa,  biểu hiện tuần hoàn: tình trạng sốc phản vệ với mạch nhanh, huyết áp thấp, tay chân lạnh, vật vã bứt rứt,  biểu hiện hô hấp: nghẹt mũi, khó thở thanh quản, khò khè, tím tái,  o biểu hiện tiêu hóa: ói mửa, tiêu chảy, đau bụng Phản ứng phản vệ: nổi mề đay, đỏ da, ngứa, đau bụng, nôn ói, than mệt nhưng mạch và huyết áp bình thường, o Sốc phản vệ: có biểu hiện sốc o 3 Chẩn đoán phân biệt: o Đau khi... kg và EpiPen adult (0.3mg adrenaline) cho trẻ trên 30 kg  Trước khi dùng thuốc cho bệnh nhân cần: hỏi tiền sử dị ứng thuốc, đặc biệt người có cơ địa dị ứng Đây là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất  Thử test đối với Penicilline và Streptomycine  Ghi vào sổ khám bệnh và thông báo cho thân nhân bệnh nhân biết tác nhân gây sốc phản vệ để báo cho nhân viên y tế biết khi khám bệnh LƯU ĐỒ CẤP CỨU SỐC... bào và bạch cầu ái kiềm bởi vancomycin, dẫn tới phóng thích histamine, có liên quan trong hội chứng Red man, gây hạ huyết áp và phản ứng phản vệ chiếm đến gần 15% bệnh nhân điều trị Cơ chế này chưa rõ  Qua trung gian opiate như meperidine và codeine có thể gây phóng thích histamine thông qua sự kích hoạt trực tiếp dưỡng bào Triệu chứng thường nhẹ như mề đay thường gặp nhất mặc dù phản ứng phản vệ cũng... lồng ngực  phát hiện các dấu hiệu của sốc  kiểm tra tần số, nhịp tim trên điện tâm đồ  điều trị cấp cứu suy tuần hoàn: o  nếu bệnh nhân đang bị sốc thì truyền 20ml/kg dung dịch điện giải, dung dịch keo tĩnh mạch hoặc trong xương Nếu chưa cho Adrenalin thì tiêm bắp Adrenalin với liều 10 µg/kg  không cần thiết cho thuốc vận mạch vì Adrenalin dùng trong sốc phản vệ đã là thuốc vận mạch   Epinephrine... Sa02 mỗi 1 – 2 giờ trong 24 giờ tiếp theo  Tất cả bệnh nhân phản ứng hoặc sốc phản vệ đó cần được theo dõi tại bệnh viện ít nhất 24 – 48 giờ vì nguy cơ tái sốc  Đối với bệnh nhân chỉ biểu hiện dị ứng da: không xử trí adrenaline, chỉ cho kháng histamin và theo dõi Lưu ý: nhiều bệnh nhân sẽ có hiện tượng 2 pha Hiện tượng này chưa được biết rõ và thường dễ xuất hiện hơn nếu can thiệp điều trị trễ Hơn 90%... tâm trương) - Các hoạt động của histamine trong phản ứng phản vệ xảy ra khi liên kết với các thụ thể H1 và H2 tại tế bào đích - Thụ thể H3 có liên quan trong phản ứng phản vệ ở chó làm ảnh hưởng sự đáp ứng tim mạch với norepinephrine nhưng ở người thì chưa được nghiên cứu 3.2.Tryptase: là một protease có rất nhiều trong dưỡng bào, có thể hoạt hóa bổ thể và con đường đông máu cũng như liên kết với kallikrein... thể: Vài loại thuốc có liên quan tới các phản ứng tức thì đe dọa tính mạng - Các cơ chế khác: nhiều cơ chế không qua trung gian IgE đã được đưa ra để giải thích phản ứng phản vệ gây ra bởi chất cản quang Quá trình này có liên quan tới sự tương tác các phân tử RCM với thành phần Fc của IgE hoặc IgG đã được gắn sẵn trên bề mặt của dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm, gây ra liên kết chéo và sự hoạt hóa 2 Phản. .. rắn nhưng có vai trò trong sốc do thuốc và chất cản quang  Thêm anti H2 vào H1 không tạo ra sự khác biệt về huyết áp cũng như triệu chứng nhưng có tác dụng giảm thời gian nổi mề đay ít nhất là 2 giờ o  Cơ chế: o  Diphenhydramine (Benadryl)  Cạnh tranh Histamin tại thụ thể H1 ở đường tiêu hóa, mạch máu và đường thở Pipolphen  Antihistamine không ức chế phản ứng phản vệ, không ức chế phóng thích... ngăn màng phospholipid vỡ  Ức chế hoạt hóa và sự tập trung các tế bào viêm  Cần 12 – 24 giờ mới có tác dụng o  5.Tiên lượng: o  Sốc là dấu hiệu tiên lượng xấu  Điều trị sớm là tiên lượng tốt o 6 Phòng ngừa: Epipen o  hướng dẫn cách sử dụng Epipen và antihistamine  giáo dục bệnh nhân: tránh các tác nhân gây bệnh, nhận biết các dấu hiệu sớm của sốc phản vệ, điều trị sớm các triệu chứng dị ứng ... mô học cho thấy rằng hoặc không có chất nào thâm nhập vào mô cả hoặc chỉ có tích tụ eosinophil mà thôi - Pha tái diễn của phản ứng 2 pha trong phản ứng phản vệ rất đa dạng và có thể xảy ra sớm trong vòng 1 giớ hoặc trễ hơn sau 72 giờ sau triệu chứng đầu tiên Trong khi đó, khoảng thời gian 2 pha trong phản ứng dị ứng là hằng định từ 2 đến 8 giờ - Phản ứng dị ứng do penicillin qua trung gian IgE cho thấy . Sốc phản vệ và một số cập nhật I. ĐẠI CƯƠNG:(4), (5) - Sốc là hậu quả của suy chức năng hệ tuần hoàn cấp làm cho việc cung. sinh Phản vệ Phỏng nặng Độc chất Tiểu đư ờng âm thầm Ph ản ứng dị ứng Suy tuy ến thượng thận  Sốc phản vệ là phản ứng quá mẫn tức thì đe dọa tính mạng bệnh nhân. Sốc phản vệ. mửa, tiêu chảy, đau bụng. o Phản ứng phản vệ: nổi mề đay, đỏ da, ngứa, đau bụng, nôn ói, than mệt nhưng mạch và huyết áp bình thường, o Sốc phản vệ: có biểu hiện sốc. o 3. Chẩn đoán phân biệt: