CHƯƠNG 7 MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT NHỊP TIM. (MONITORING CARDIAQUE, ELECTROCARDIOGRAPHIE, RECONNAISSANCE DU RYTHME) NHỮNG MỤC TIÊU CHÍNH : Gồm có :  Các chỉ định của monitoring  Các kỹ thuật của monitoring điện tâm đồ  Sự giải thích điện tâm đồ  Tầm quan trọng của ghi điện tâm đồ  Các nhịp tim gặp trong ngừng tim  Làm sao nhận diện những rối loạn khác của nhịp tim I/ NHẬP ĐỀ Khi gặp một trường hợp ngừng tim, sự nhận diện nhịp sẽ cho phép xác định điều trị thích đáng. Do đó phải thực hiện một monitoring tim (monitoring cardiaque) càng nhanh càng tốt khi ngừng tim. Vài bệnh nhân có nguy cơ phát triển một loạn nhịp có thể đưa họ đến một ngừng tim hay những suy thoái nghiêm trọng khác của tình trạng lâm sàng. Một sự phát hiện sớm và điều trị những loạn nhịp này có thể ngăn ngừa ngừng tim nơi vài bệnh nhân và ngăn ngừa sự chuyển nặng quan trọng nơi những bệnh nhân khác. Thí dụ, những bệnh nhân có nguy cơ là những bệnh nhân với đau ngực, giảm trạng thái tri thức, suy tim, hồi hộp hay choáng. Phải thực hiện một monitoring tim nơi tất cả các bệnh nhân với nguy cơ bị một loạn nhịp nghiêm trọng. Khi một loạn nhịp hiện diện, một monitoring đơn giản chỉ với một chuyển đạo có thể lôi kéo sự chú ý nhưng sẽ không luôn luôn cho phép thiết lập một cách chính xác loại loạn nhịp nào hiện diện ; mỗi khi có thể được, phải thực hiện một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo để xác nhận loạn nhịp. Một monitoring chỉ với một chuyển đạo không phải là một kỹ thuật đáng tin cậy để phát hiện một thiếu máu cục bộ cơ tim (sự hạ xuống của đoạn ST). Phải thực hiện một đường 12 chuyển đạo nơi những bệnh nhân có cơn đau ngực gợi ý một hội chứng động mạch vành cấp tính. Đứng trước một ngừng tim, sự nhận biết một rung thất và một tim nhịp nhanh không mạch, như là nhịp cần một sốc điện, là mấu chốt để thực hiện điều trị hiệu quả. Các máy khử rung ngoài (défibrillateur externe) tự động hay bán tự động có thể nhận diện những nhịp này một cách chính xác nhờ một sự phân tích điện tử. Nếu hiện diện một nhịp cần một sốc điện, máy khử rung sẽ tự nạp năng lượng thích hợp và sẽ cho người thao tác chỉ thị rằng cần một sốc điện. Sự đưa vào các máy khử rung ngoài tự động (DEA) đã cho phép sự hồi sinh các bệnh nhân bị rung thất/tim nhịp nhanh thất được thực hiện bởi nhân viên không có khả năng nhận biết nhịp, ở ngoài bệnh viện cũng như trong bệnh viện. Sự phân tích đúng đắn các bất thường của rối loạn nhịp tim cần đến kinh nghiệm và trình độ chuyên môn ; tuy nhiên một người không phải chuyên môn có thể giải thích phần lớn các nhịp một cách đủ để xác định một điều trị thích hợp. Ưu tiên chính là nhận biết rằng nhịp là bất thường và rằng tần số tim là chậm hoặc nhanh một cách không thích đáng. Phải sử dụng một phương pháp tiến hành có cấu trúc (une démarche structurée) để giải thích nhịp, như được mô tả trong chương này, để tránh những sai lầm. Nhu cầu của một điều trị tức thời sẽ được xác định chủ yếu bởi những tác dụng của loạn nhịp lên bệnh nhân hơn là bởi tính chất của loạn nhịp. Khi có một loạn nhịp, trước hết phải khám bệnh nhân, và sau đó giải thích nhịp một cách chính xác chừng nào có thể được. Phải điều trị bệnh nhân, chứ không phải điện tâm đồ ! II/ NHỮNG KỸ THUẬT MONITORING CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ A/ NHỮNG MÁY MONITORING TIM Những máy theo dõi tim (appareil de monitoring cardiaque) cho thấy điện tâm đồ trên một màn ảnh en temps réel. Tín hiệu (signal) thu được từ các điện cực dính (électrode adhésive) được đặt trên da của bệnh nhân và được truyền đến moniteur hoặc nhờ các sợi dây hoặc bằng télémétrie. Phần lớn các moniteur có những đặc điểm khác, như khả năng in đường điện tâm đồ (tracé ECG) hay tích trữ các đường khác nhau. Phần lớn các máy mới đây cũng có khả năng chỉ tần số và có có những bộ phận báo động (alarme), có thể được được lên chương trình để cho một tín hiệu khi tần số tim ở trên hay dưới những giới hạn được xác lập trước. Phần lớn có một monitoring đối với những tham số khác ví dụ như huyết áp, và độ bảo hòa oxy, điều này quan trọng để đánh giá một bệnh nhân có nguy cơ. LÀM SAO BUỘC MONITEUR Các điện cực được gắn vào bệnh nhân bằng cách sử dụng những vị trí được biểu hiện trên hình. Điều này sẽ cho phép monitoring trong những “ chuyển đạo ngoại biên được biến đổi ” I, II hay III. Phải đảm bảo rằng da được khô ráo, không quá ướt (ta có thể dùng một tampon với cồn và/hoặc một compresse khô để lau) và nên đặt các điện cực trên một bề mặt da tương đối không có lông, hay phải cạo thật nhiều lông. Tốt hơn là đặt các điện cực trên các bề mặt xương hơn là trên cơ, nhằm giảm thiểu các giao thoa do các artefact cơ lên tín hiệu điện tâm đồ. Những vị trí được biến đổi có thể được sử dụng nếu cần (thí dụ nếu chấn thương, vừa mới được mổ, bệnh ngoài da ) Thường nhất, các điện cực có một màu sắc đặc biệt để giúp đặt đúng đắn. Các vị trí cổ điển là :  Đỏ ở tay phải  Vàng ở tay trái  Lục ở cẳng chân trái (được đặt ở bụng hay thành ngực dưới trái). Ta bắt đầu monitoring trong những chuyển đạo được biến đổi II bởi vì thường thường chính chuyển đạo này cho các sóng P biên độ tốt nhất và một biên độ tốt của các phức hợp QRS, nhưng có thể biến đổi theo một chuyển đạo khác nếu cần có được một tín hiệu điện tâm đồ tốt hơn. Phải cố gắng làm giảm thiểu những artefact cơ và những artefact liên kết với các cử động bằng cách giải thích với bệnh nhân monitoring là gì và giữ cho bệnh nhân được ấm và trong trạng thái thư giãn. B/ MONITORING CẤP CỨU Trong tình huống cấp cứu, như đứng trước một bệnh nhân bị ngã qụy, phải đánh giá nhịp tim càng nhanh càng tốt. Có hai phương pháp : 1/ Các électrode auto-adhésive loại compresse. Các điện cực này có thể được sử dụng để monitoring và cũng để cho trực tiếp các sốc điện (hands free), mà không phải cầm các compresse này. Phải đặt các điện cực theo vị trí quy ước của các palette, một dưới xương đòn phải và một trên thành ngực trái. Ta có thể sử dụng những vị trí thay thế trước và sau nếu các vị trí cổ điển không thể được sử dụng (thí dụ pacemaker thường trực ở vị trí ngực phải, nếu chấn thương ngực trái). 2/ Quick-look paddles. Phần lớn các máy khử rung cho phép rằng đường điện tâm đồ thấy được bởi các palette được đặt trên thành ngực. Điều này chỉ thuận tiện cho một “ quick look ” hay một cái nhìn nhanh chóng và nhất thời của nhịp tim. Không nên ngừng các xoa bóp ngực để dành vài giây đánh giá nhịp. Khi monitoring được thực hiện bởi các palette, phải giữ chứng để tránh các artefact quá quan trọng liên kết với các cử động. Sau đó phải thực hiện monitoring bằng cách sử dụng các điện cực dính (électrode adhésive) và những chuyển đạo cổ điển càng nhanh càng tốt. III/ CHẨN ĐOÁN TỪ MỘT MONITOR TIM Việc nhìn và in từ một monitoring tim chỉ có thể được sử dụng để nhận biết chứ không phải để phân tích những đoạn ST hay một sự giải thích phức tạp hơn của điện tâm đồ. Khi một loạn nhịp được phát hiện bởi một moniteur, phải ghi một tracé của nhịp mỗi khi có thể được. Nếu một loạn nhịp tồn tại đủ lâu, phải dự kiến một đường điện tâm đồ 12 chuyển đạo. Không thể luôn luôn có thể nhận diện một loạn nhịp trên một đường điện tâm đồ chỉ với một chuyển đạo duy nhất. Trái tim là một cơ quan 3 chiều (un organe tridimensionnel) và một điện tâm đồ 12 chuyển đạo cho phép xem xét những tín hiệu điện đến từ tim trong 3 chiều. Đôi khi, những dữ kiện cho phép nhận diện chính xác một nhịp tim có thể thấy được trên chỉ một hay hai chuyển đạo của đường điện tâm đồ hoàn toàn và việc xem xét chỉ một chuyển đạo không cho phép thực hiện điều đó. Việc ghi điện tâm đồ có thể giúp giải thích nhịp vào lúc đó nhưng cũng hữu ích để chẩn đoán sau này và giúp xác định điều trị lâu dài. Do đó sự xử trí đúng đắn một loạn nhịp tim, gồm cả một loạn nhịp liên kết với ngừng tim, hàm ý một sự ghi có chất lượng tốt cũng như một sự giải thích và một điều trị đúng đắn vào lúc ghi điện tâm đồ. Những thông tin thiết yếu về bản chất và nguồn gốc của một loạn nhịp nhanh cũng có thể thu được lúc quan sát và ghi sự đáp ứng với điều trị (thí dụ sau khi xoa bóp các xoang cảnh hay sau khi cho adénosine). Mỗi khi có thể được, đáp ứng đối với những can thiệp chẩn đoán hay điều trị này phải được ghi bởi một điện tâm đồ liên tục, nếu có thể bằng nhiều chuyển đạo. IV/ ABC CỦA ĐIỆN TÂM ĐỒ. Trong lúc nghỉ ngơi, các tế bào cơ tim và cả sợi dẫn truyền được khử cực, một hiệu số điện thế khoảng 90 milivolt xuất hiện giữa nội tế bào (được tích điện âm) và khoang ngoài tế bào. Một sự đi qua nhanh của calcium và/hoặc sodium xuyên qua màng tế bào làm phát khởi sự khử cực, điều này phát sinh tín hiệu điện, sẽ lan tràn xuyên qua toàn bộ mô dẫn truyền và sẽ làm phát khởi sự co thắt của những tế bào cơ tim. Trong một nhịp xoang (rythme sinusal) bình thường, sự khử cực được khởi phát trong một nhóm các tế bào “ tạo nhịp” được biet hóa, được gọi là nút xoang-nhĩ (noeud sino-auriculiare), định vị gần chỗ nối của tâm nhĩ phải và tĩnh mạch chủ trên. Một làn sóng khử cực lan tràn từ nút xoang-nhĩ xuyên qua cơ tâm nhĩ, điều này được thấy trên điện tầm đồ bởi một sóng P. Sự co tâm nhĩ là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện này. Sự lan tỏa về sau của sự khử cực của cơ tâm thất xảy ra bắt đầu từ mô dẫn truyền biệt hóa. Trước hết có một sự dẫn truyền chậm xuyên qua nút nhĩ-thất, tiếp theo sau bởi một sự dẫn truyền nhanh ở toàn bộ tâm thất bởi các sợi biệt hóa của mô dẫn truyền (các sợi Purkinje). Bó His mang các sợi này từ nút nhĩ-thất và sau đó chia thành một nhánh phải và một nhánh trái, các nhánh này sau đó phân bố trong các tâm thất lần lượt phải và trái. Sự dẫn truyền nhanh xuyên qua các sợi này cho phép các tâm thất co bóp một cách điều hòa. Sự khử cực của bó His, của các nhánh của nó và của cơ tâm thất thấy được trên điện tâm đồ bởi phức hợp QRS. Sự co tâm thất là đáp ứng cơ học đối với kích thích điện này. Giữa sóng P và phức hợp QRS có một đoạn ngắn đẳng điện, biểu thị thời hạn dẫn truyền xuyên qua nút nhĩ-thất. Chuỗi bình thường khử cực tâm nhĩ, tiếp theo bởi sự khử cực tâm thất (sóng P tiếp theo bởi phức hợp QRS) biểu thị nhịp xoang. Sóng T, tiếp theo phức hợp QRS, biểu thị sự phục hồi của điện thế nghỉ ở các tế bào của hệ dẫn truyền (tái khử cục tâm thất). Xét vì hệ His-Purkinje truyền xung động điện khử cực rất nhanh xuyên qua các tâm thất, nên phức hợp QRS có thời gian tương đối ngắn (bình thường < 0,12 giây) Khi một nhánh cửa bó His bị thương tổn hay thoái hóa, sự dẫn truyền nhanh ở tâm thất liên hệ bị cản trở. Các xung động khử cực bình thường lưu thông nơi bó His nguyên vẹn cho đến tâm thất liên hệ và sau đó xuyên qua mô cơ tâm thất chậm hơn nhiều. Trong tình huống bloc nhánh này, sự khử cực hoàn toàn của hai tâm thất cần một thời hạn dài hơn, điều này làm gia tăng thời gian của phức hợp QRS ở điện tâm đồ lên quá 0,12 giây bình thường. Một phức hợp QRS có thời gian gia tăng này được gọi là phức hợp rộng. V/ LÀM SAO GIẢI THÍCH MỘT ĐƯỜNG NHỊP ĐIỆN TÂM ĐỒ ? Một phân tích đúng đắn của đường nhịp (tracé du rythme) cần một kinh nghiệm nào đó, nhưng việc áp dụng vài nguyên tắc căn bản có thể cho phép giải thích phần lớn các nhịp được gặp và đưa đến một chẩn đoán mà một điều trị thích đáng sẽ dựa vào. Chuỗi hệ thống sau đây thành 6 giai đoạn có thể được áp dụng cho tất cả các đường nhịp :  Có một hoạt động điện không ?  Tần số của nhịp thất là gì ? [/b][/size][/color]  Nhịp của các QRS đều hay không đều ?[/b][/size][/color]  Bề rộng của phức hợp QRS bình thường hay gia tăng ?[/b][/size][/color]  Có một hoạt động nhĩ không ?[/b][/size][/color]  Mối liên hệ nào giữa hoạt động nhĩ và hoạt động thất ? [/b][/size][/color] 1/ Có một hoạt động điện hay không ? Nếu không có một hoạt động điện nào, sự kiểm soát acquisition nơi monitoring phải được kiểm tra nhằm đảm bảo rằng nó không quá yếu và phải đảm bảo rằng các điện cực và các dây cable đúng là được nối đồng thời vào bệnh nhân và vào moniteur. Khám bệnh nhân để kiểm tra xem có mạch hay không ? Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu không có một hoạt động điện nào trên điện tâm đồ, khi đó chẩn đoán là một vô tâm thu (asystolie). Thông thường nhất, một vô tâm thu nhĩ và thất cùng hiện diện, điều này làm cho đường điện tâm đồ là một đường không có một chút lệch (déflection) nào. Đường này thường hơi bị điều biến (modulé) bởi những giao thoa điện (interférence électrique), những cử động hô hấp hay những thủ thuật hồi sức. Một đường hoàn toàn thẳng thường nhất gợi ý rằng một chuyển đạo của monitoring bị tách ra. Một hoạt động nhĩ, (thường nhất dưới dạng các sóng P nhưng đôi khi các sóng rung nhĩ hay các sóng cuồng động nhĩ), có thể tồn tại trong một thời gian ngắn sau khi xuất hiện một vô tâm thu thất. Điện tâm đồ khi đó cho thấy những sóng P riêng rẻ không được đi kèm theo bởi một QRS nào cả (vô tâm thu với các sóng P). Việc nhận biết các sóng P này là quan trọng bởi vì nó có nghĩa là các tâm thất có thể đáp ứng với pacing và tạo nên một lưu lượng tim trong tình huống này. Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu một hoạt động điện hiện diện, phải nhìn xem ta có thể nhìn thấy những phức hợp QRS có thể được nhận biết hay không. Nếu không có một phức hợp QRS nào và nếu điện tâm đồ cho thấy một hoạt động nhanh, kỳ lạ và có hình dạng không đều xảy ra với một biên độ và một tần số có dạng vẻ hoàn toàn không đều, khi đó chẩn đoán có khả năng nhất là một rung thất. Trong trường hợp rung thất, mọi hoạt động điện được phối hợp (activité électrique coordonnée) bị mất, và không còn có một co thắt tâm thất nào hiệu quả và không có một lưu lượng tim nào nữa. Rung thất đôi khi được xếp loại thành rung thất mắt lớn (FV à grandes mailles) hay rung thất mắt nhỏ (FV à petites mailles), tùy theo biên độ của các phức hợp. Nếu có một nghi ngờ không biết đó là một vô tâm thu hay một rung thất mắt nhỏ, không nên thử khử rung ; trái lại, phải tiếp tục xoa bóp ngực và thông khí. Một rung thất mắt nhỏ sẽ khó phân biệt với một vô tâm thu, có ít khả năng có thể đáp ứng với một sốc điện và tạo nên một nhịp với thông máu hiệu quả. Sự tiếp tục một RCP có chất lượng tốt có thể cải thiện biên độ và tần số của rung thất và cải thiện những cơ may của một khử rung có hiệu quả về sau, như thế tạo nên một nhịp với sự thông máu hiệu quả. Cho các sốc điện liên tiếp trong mục đích khử rung cái điều được nghĩ là một rung thất mắt nhỏ có thể làm gia tăng các thương tổn cơ tim trực tiếp bởi dòng điện và đồng thời gián tiếp bởi những gián đoạn trong luồng máu động mạch vành. Nếu một hoạt động điện hiện diện và nếu có những phức hợp có thể được nhận biết, tiếp tục phân tích với giai đoạn tiếp theo. Nếu bệnh nhân không có mạch và nếu có những phức hợp có thể nhận biết trên điện tâm đồ và nếu ta có thể dự kiến chúng sinh ra mạch, khi đó, đó là hoạt động điện vô mạch (activité électrique sans pouls) và điều này cần một RCP tức thời. Không nên trì hoãn RCP trong khi nhịp được phân tích. 2/ Tần số tâm thất Tần số tâm thất bình thường lúc nghỉ ngơi nằm giữa 60 và 100 mỗi phút. Một tần số dưới 60 được gọi là tim nhịp chậm (bradycardie) ; trong khi một tần số trên 100 được gọi là tim nhịp nhanh (tachycardie). Giấy điện tâm đồ chuẩn được phân cỡ (calibré) thành mm, với một đường rõ nét hơn mỗi 5mm. Tốc độ trải ra (déroulement) của giấy bình thường là 25mm/giây và với tốc độ này, 5 ô vuông lớn (hay 25 ô vuông nhỏ) biểu hiện một giây. Phương pháp nhanh nhất để xác định nhịp thất là đếm số các ô vuông lớn (5mm) giữa hai phức hợp liên tiếp và sau đó chia 300 bởi con số này. Thí dụ, nếu có 4 ô lớn giữa hai phức hợp QRS tiếp theo nhau : nhịp là 300 : 4 = 75/phút. Kỹ thuật này ít hữu ích hơn đối với những nhịp không đều bởi vì các khoảng cách giữa các phức hợp QRS không hằng định. Phương pháp không thể áp dụng được khi khoảng cách giữa các phức hợp QRS không tương ứng với một con số chính xác các ô vuông lớn. Trong tình huống [...]... hết đó là một tim nhịp nhanh thất đa hình thái (TV polymorphe) Bởi vì tim nhịp nhanh thất này có thể gây nên ngừng tim, nên điều trị tức thời cũng sẽ giống với rung thất, và như vậy sự không nhận biết nhịp này tức thời sẽ không đưa đến một trị liệu không thích đáng Tuy nhiên, điều quan trọng là cần nhận biết một tim nhịp nhanh thất đa hình thái xảy ra sau sự phục hồi tức thì của ngừng tim, cũng như... nguy cơ tái phát của loạn nhịp có tiềm năng nguy hiểm này 2/ TIM NHỊP NHANH THẤT Tim nhịp nhanh thất có thể gây nên một sự giảm quá sức của lưu lượng tim, đưa đến một tình trạng ngừng tim, nhất là với những tần số cao hay trước sự hiện diện của một chức năng tâm thất trái bị biến đổi (loạn năng tâm thất trái, phì đại nghiêm trọng của tâm thất trái, hẹp van động mạch chủ) Một tim nhịp nhanh thất có thể... hình thái Trước sự hiện diện của một bloc nhánh, một tim nhịp nhánh trên thất sẽ có dạng một tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng Sau một nhồi máu cơ tim, nguồn gốc của mội tim nhịp nhanh phức hợp rộng sẽ hầu như luôn luôn là một tim nhịp nhanh thất Thái độ an toàn nhất là xem mọi tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng xảy ra trong bối cảnh này như là một tim nhịp nhanh thất, trừ phi hay cho đến khi được chứng... thể nhận thấy được biến mất B/ LOẠN NHỊP NHANH (TACHYARYTHMIES) Một tim nhịp nhanh bệnh lý có thể xảy ra từ cơ tâm nhĩ, từ nối nhĩ[*] thất (jonction AV) hay từ cơ tâm thất Một tim nhịp nhanh xoang (tachycardie sinusale) không phải là một loạn nhịp tim và thường biểu hiện một đáp ứng với một tình trạng sinh lý hay bệnh lý 1/ LOẠN NHỊP NHANH PHỨC HỢP HẸP (TACHYCARDIES A COMPLEXES FINS) Khi một tim nhịp. .. diện và điều trị những rối loạn nhịp, điều quan trọng là phải nhận biết những nguyên nhân khả dĩ bên dưới có thể ảnh hưởng lên sự lựa chọn một điều trị hiệu quả Những nguyên nhân này có thể được nhận diện từ thăm khám lâm sàng (nhồi máu cơ tim) hay từ điện tâm đồ Sự kéo dài của khoảng QT trên điện tâm đồ có thể làm dễ sự xuất hiện của các loạn nhịp thất, đặc biệt là tim nhịp nhanh thất do xoắn đỉnh và... lên tim phải, ví dụ bệnh phổi tắc mãn tính, nghẽn mạch phổi quan trọng, một bệnh tim bẩm sinh phức tạp và suy tim bất cứ nguyên nhân nào 2/ LOẠN NHỊP NHANH PHỨC HỢP RỘNG (TACHYCARDIES A COMLEXES LARGES) Một loạn nhịp nhanh phức hợp rộng được gây nên bởi :  một tim nhịp nhanh phát xuất trong tâm thất ở một nơi dưới chĩa của bó His : đó là nhịp nhanh thất (tachycardie ventriculaire)  một tim nhịp. .. (anomalie de conduction) đến các tâm thất (bloc nhánh phái hay trái) Nhũng hậu quả lâm sàng tùy thuộc nhất vào :  tần số trong khi loạn nhịp  sự hiện diện của một bệnh tim hay của một suy tim  thời gian của tim nhịp nhanh Tim nhịp nhanh thất có thể thoái biến thành rung thất (fibrillation ventriculaire), nhất là khi tim nhịp nhanh thất có tần số 200/phút hoặc hơn, nếu tim không ổn định do một thiếu... gần nhất, có thể rằng sự dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất là nguyên vẹn và rằng sự khử cục tâm thất được phát khởi bởi sự khử cực của tâm nhĩ Phải xem xét một đoạn khá dài của đường điện tâm đồ để đảm bảo rằng những biến thiên nhỏ của khoảng PR không phải là không được nhận biết Đôi khi sự dẫn truyền giữa các tâm nhĩ và tâm thất đảo ngược lại (sự khử cực tâm thất được theo sau bởi một sự dẫn truyền... gần như đều) Tần số trong tim nhịp nhanh thất có thể thay đổi giữa 100 và 300 phút, nhưng hiếm khi vượt quá trị số này Một hoạt đông tâm nhĩ thường có thể tiếp tục một cách độc lập với hoạt động tam thất và việc nhận diện những sóng P, phân ly với những phức hợp QRS, cho phép nhận diện nhịp như một tim nhịp nhanh thất Đôi khi những co bóp tâm nhĩ này có thể được dẫn đến các tâm thất, điều này cho những... một sự thoái hóa, hơn là cố gắng một cach keo dài nhận diện một cách chính xác nhịp A/ LOẠN NHỊP CHẬM (BRADYARYTHMIES) Một tim nhịp chậm (bradycardie) xảy ra khi tần số tâm thất dưới 60/phút Tim nhịp chậm cũng có thể là một trạng thái sinh lý nơi những người hết sức khỏe mạnh hay trong giấc ngủ, hoặc nó có thể do một điều trị bởi beta-bloquant Một tim nhịp chậm bệnh lý có thể gây nên bởi một loạn năng . CHƯƠNG 7 MONITORING TIM, ĐIỆN TÂM ĐỒ, NHẬN BIẾT NHỊP TIM. (MONITORING CARDIAQUE, ELECTROCARDIOGRAPHIE, RECONNAISSANCE DU RYTHME). chỉ định của monitoring  Các kỹ thuật của monitoring điện tâm đồ  Sự giải thích điện tâm đồ  Tầm quan trọng của ghi điện tâm đồ  Các nhịp tim gặp trong ngừng tim  Làm sao nhận diện những. một tim nhịp nhánh trên thất sẽ có dạng một tim nhịp nhanh thất phức hợp rộng. Sau một nhồi máu cơ tim, nguồn gốc của mội tim nhịp nhanh phức hợp rộng sẽ hầu như luôn luôn là một tim nhịp