Điều Trị Loãng Xương I. ĐẠI CƯƠNG Loãng xương là một bệnh nội tiết với hai đặc điểm chính: lực của xương bị suy yếu và cấu trúc của xương bị suy giảm, và hệ quả là gãy xương. Và khi đã bị gãy xương thì bệnh nhân lại tăng nguy cơ với những hệ quả nghiêm trọng khác, như:  Tăng nguy cơ gãy xương một lần nữa.  Làm giảm tuổi thọ.  Mắc nhiều biến chứng khác  Chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể. Do đó, mục tiêu chính của điều trị loãng xương là: 1. Phòng chống hay giảm thiểu nguy cơ gãy xương. Đây là mục tiêu hàng đầu mang tính chiến lược. 2. Đối với những bệnh nhân đã bị gãy xương, mục tiêu điều trị là nhằm ngăn chận nguy cơ gãy xương lần thứ hai hay lần kế tiếp. 3. Ngăn chận tình trạng mất chất khoáng trong xương và cải thiện chất lượng xương. II. ĐIỀU TRỊ 2.1 Biên pháp không dùng thuốc  Thay đổi lối sống, thói quen thiếu lành mạnh hàng ngày như ngưng hút thuốc lá, có thể nâng cao sức khỏe cho xương.  Tập thể dục thường xuyên cũng có thể tăng MĐX, giảm mất xương, nâng cao hiệu năng của cơ bắp, và giảm nguy cơ gãy xương 2.2 Biện pháp dùng thuốc Hiện nay có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương và gãy xương một cách hữu hiệu (Bảng 1) Bảng 1: Các thuốc phòng chống và điều trị loãng xương được FDA phê chuẩn Thuốc và thương hiệu Liều lượng Chỉ định Estrogen Replacement 0,625 mg PO QD Phòng chống loãng xương sau mãn kinh Raloxifene (Evista) 60 mg PO QD Phòng chống và điều trị loãng xương sau mãn kinh Calcitonin (Miacalcin) 200 IU QD xịt mũi or 100 IU SQ QD Điều trị loãng xương (>5 năm sau mãn kinh) Alendronate (Fosamax) 5 mg PO QD or 35 mg Q / tuần 10 mg PO QD or 70 mg Q / tuần 5 or 10 mg PO QD Phòng chống loãng xương Điều trị loãng xương cho nữ và nam Risedronate (Actonel) 5 mg PO QD or 35 mg PO Q / tuần 5 mg PO QD Phòng chống và điều trị loãng xương sau mãn kinh Phòng chống và điều trị loãng xương do corticosteroid ở nam và nữ Ibandronate (Boniva) 2.5 mg PO QD 150 mg PO Q / tháng Phòng chống và điều trị loãng xương sau mãn kinh Zoledronate (Aclasta) 5mg IV infusion / năm Phòng chống và điều trị loãng xương sau mãn kinh Phòng chống và điều trị loãng xương do corticosteroid ở nam và nữ Giảm nguy cơ tử vong sau gãy xương Teriparatide (Forteo) recombinant human parathyroid hormone 20g SQ QD Phòng chống và điều trị loãng xương sau mãn kinh và nam. Strontium Ranelate 2 grams SQ QD Phòng chống và điều trị loãng xương sau mãn kinh. Denosumab (Prolia) Phòng chống và điều trị loãng xương. Giảm nguy cơ gãy xương Giảm nguy cơ tử vong 2.2.1 Calcium Duy trì lượng calcium đầy đủ qua ăn uống là một biện pháp hữu hiệu, rất cần thiết cho việc ngăn ngừa tình trạng calcium bị di chuyển khỏi xương. Ảnh hưởng của bổ sung calcium trong xương tùy thuộc vào độ tuổi, tình trạng mãn kinh, lượng calcium hấp thụ hàng ngày, và lượng vitamin D cần thiết. Tăng lượng calcium qua nguồn thực phẩm là cần thiết trong thời kì tăng trưởng để đạt được MĐX cao nhất. Viện y khoa của Mĩ đề nghị lượng calcium cần thiết hàng ngày như trình bày trong (Bảng 2) Bảng 2: Lượng calcium cần thiết để duy trì xương mạnh Độ tuổi Lượng calcium cần thiết mỗi ngày (mg) 9-18 tuổi, phụ nữ còn sữa 1300 19-50 tuổi 1000 Trên 50 tuổi 1200 Lượng calcium tối đa an toàn: 2500 mg/ngày Các sản phẩm nông nghiệp (sữa tươi, phó mát, sữa chua hay yogurt) giàu chất calcium. Nhưng các thực phẩm khác như nước táo, nước cam, ngũ cốc, bông cải xanh, cải xoăn, mù tạc xanh, cải bẹ, rau muống, v.v… cũng là những nguồn giàu calcium. Cá hồi, cá mòi, sò, v.v… cũng chứa nhiều calcium. Thức uống chứa nhiều calcium gồm có nước cam, nước táo, và các nước trái cây hiện đang có tại Việt Nam như nước yến, nước thơm (khóm), và nước dừa tươi. Calcium carbonate chứa khoảng 40% calcium nguyên thủy và được sử dụng như là nguồn bổ sung calcium (như Tums, Oscal, Caltrate, và một số hiệu khác). Calcium carbonate nên sử dụng với thức ăn, vì bệnh nhân với chứng achlorhydria không thể hấp thụ muối calcium tốt với một bao tử trống không Ảnh hưởng phụ của calcium carbonate bao gồm phù và táo bón 2.2.2 Vitamin D Vitamin D có thể giảm nguy cơ gãy xương cột sống và xương ngoài cột sống. Tác dụng của vitamin D có thể qua trung gian cơ bắp và té ngã, vì vitamin D làm tăng cơ bắp và qua đó giảm nguy cơ té ngã. Để ngừa tình trạng thiếu vitamin D, phần lớn các phương án điều trị cần phải đảm bảo đầy đủ lượng vitamin D cho bệnh nhân, thường ở mức độ 400- 800 IU mỗi ngày. Trong tình trạng thiếu vitamin D, độ vitamin D nên được chuẩn hóa thành độ 25-(OH) vitamin D trên >32 ng/ml để ngăn ngừa tuyến cận giáp sản xuất hormon cận giáp (PTH). Điều trị tình trạng thiếu vitamin D cần sử dụng liều lượng vitamin D cao (chẳng hạn như 50.000 IU/tuần trong 8 tuần), nhưng bệnh nhân ở liều lượng cao như thế cũng cần phải được theo dõi để ngừa tình trạng tăng calcium niệu (hypercalciuria) và calcium trong máu (hypercalcemia). Một số nghiên cứu cho thấy bổ sung cholecalciferol (vitamin D 3 ) dẫn đến 1,7 lần tăng nồng độ 25-OH vitamin D so với bổ sung bằng sterol ergocalciferol (vitamin D 2 ). 2.2.3 Liệu pháp thay thế hormone (Hormone replacement therapy – HRT) Ở phụ nữ sau thời kì mãn kinh, HRT có khả năng ngăn ngừa mất xương và tăng MĐX qua cơ chế:  tương tác với các thụ thể estrogen trên bề mặt của các tế bào xương,  kích hoạt các gen và protein xương,  giảm hoạt động của những cytokines kích hoạt tế bào hủy xương. Trước đây, HRT được xem là điều trị chuẩn cho các phụ nữ sau mãn kinh với MĐX thấp, vì các nghiên cứu quan sát cho thấy HRT giảm nguy cơ bệnh tim khoảng 50%. Tuy nhiên, HRT được FDA phê chuẩn cho việc phòng ngừa (prevention), chứ không cho điều trị (treatment) loãng xương. HRT có khả năng tăng MĐX, và giảm nguy cơ gãy xương. Tuy nhiên, sử dụng estrogen lâu dài tăng nguy cơ bị ung thư vú, tử cung. 2.2.4 SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) SERMs là một nhóm thuốc liên kết với các thụ thể estrogen và kích hoạt trên một số mô liên quan. Raloxifene (Evista) là một loại thuốc trong nhóm SERM được FDA phê chuẩn cho phòng chống và điều trị loãng xương qua tác dụng làm tăng MĐX, tuy nhiên không giảm nguy cơ gãy xương Raloxifene không làm tăng nguy cơ bệnh tim và có thể giảm nguy cơ tai biến, giảm nguy cơ ung thư vú. Một vài nghiên cứu qui mô hơn để thẩm định ảnh hưởng của raloxifene đến ung thư vú, bệnh tim mạch ở những phụ nữ có nguy cơ cao đang được tiến hành. Tác dụng phụ của raloxifene bao gồm vọp bẻ (cramp), nóng bừng (hot flushes), và gia tăng huyết khối (deep venous thrombosis), tức cũng giống như ảnh hưởng phụ của estrogen. Tamoxifen, một loại thuốc khác trong nhóm SERM, thường được sử dụng trong việc điều trị ung thư vú với thụ thể estrogen dương tính (estrogen receptor-positive breast cancer) cũng có tác dụng tích cực với xương. Tuy nhiên, tamoxifen cũng kích hoạt màng dạ con (endometrium) và có thể dẫn đến tăng sản trong tử cung (uterine hyperplasia) hay u ác tính. 2.2.5 Calcitonin Calcitonin là một loại peptide axít (32-amino acid peptide) do các tế bào parafollicular của tuyến giáp sản xuất. Calcitonin có khả năng ức chế các tế bào hủy xương thông qua các thụ thể calcitonin.Calcitonin với liều lượng thấp (khoảng 50 IU mỗi hai ngày) có thể tăng MĐX ở xương cột sống. Mức độ ảnh hưởng của calcitonin đến xương có thể đạt độ ổn định sau 19-26 tháng điều trị. Calcitonin có 2 dạng lưu hành được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng xương ở phụ nữ sau 5 năm mãn kinh, gồm dạng tiêm chích và xịt mũi, liều lượng 100, 200 IU/ngày Ảnh hưởng phụ của calcitonin thường không đáng kể, bao gồm nóng bừng và đau ở chỗ tiêm thuốc (nếu dùng calcitonin qua đường tiêm) và sổ mũi (nếu sử dụng nasal calcitonin). 2.2.6 Bisphosphonates Cơ chế tác dụng:  Bisphosphonates ức chế hoạt động hủy xương thông qua những cơ chế phức tạp ở bậc tế bào.  Bisphosphonates có một ái lực hóa học mạnh cho các tinh thể calcium và liên kết ngẫu nhiên trên bề mặt của xương.  Bisphosphonates làm gián đoạn các hoạt động của tế bào hủy xương trực tiếp bằng cách ức chế quá trình sản xuất acid, lysosomal enzymes, và qua đường mevalonate.  Ngoài ra, chúng còn gián tiếp kích hoạt qua các tế bào tạo xương và macrophages. Đặc tính sinh học  Bisphosphonates uống qua đường miệng thường có độ hấp thu thấp. Khoảng 3% được hấp thu trong tình trạng ổn định (không ăn uống), và sự hấp thu bị suy giảm nếu thuốc được sử dụng với thức ăn hay bia rượu.  Xương nhanh chóng tiếp thu khoảng 50% của lượng bisphosphonate được hấp thụ. Phần còn lại được bài tiết bởi thận trong vòng vài giờ.  Alendronate (Fosamax), risedronate (Actonel), ibandronate (Boniva) và zoledronate (Aclasta) là những thuốc được FDA phê chuẩn cho điều trị loãng xương (Bảng 1). Điều trị phối hợp [...]... đoán loãng xương nhưng chưa gãy xương cũng nên được điều trị để phòng chống gãy xương và chống mất xương Bằng chứng về hiệu quả chống gãy xương trong nhóm này gồm có thuốc bisphosphonate và risedronate  Phụ nữ với mật độ xương tương đối thấp nhưng chưa gãy xương sau tuổi 50 không cần phải điều trị, vì nguy cơ gãy xương trong nhóm này rất thấp Có thể theo dõi trong vòng 1 đến 3 năm xem mật độ xương. .. bị gãy xương Có thể minh họa chiến lược trên bằng một vài tình huống như sau:  Phụ nữ với chẩn đoán loãng xương và có tiền sử gãy xương sau tuổi 50 nên được điều trị, Thuốc điều trị có thể là bisphosphonate, raloxifene, parathyroid hormone hay strontium ranelate  Phụ nữ với mật độ xương tương đối thấp (osteopenia) nhưng có tiền sử gãy xương sau tuổi 50 cũng nên được điều trị để ngăn ngừa gãy xương. .. sẽ dẫn đến chứng đặc xương (osteopetrosis); ngược lại, khi OPG giảm sẽ dẫn đến loãng xương Denosumab là một kháng thể đơn (monoclonal antibody) hoạt động với cơ chế duy trì tỉ số tối ưu giữa RANKL và OPG, có hiệu quả làm tăng MĐX, giảm nguy cơ gãy xương, giảm nguy cơ tử vong 2.3 Các đối tượng có chỉ định điều trị loãng xương  Nếu chỉ số T của mật độ xương trên -1, không cần điều trị Nếu chỉ số T nằm... -2.4 và có gãy xương thì nên điều trị Nhưng nếu chỉ số T dưới -2.5, bệnh nhân nên được điều trị, bất kể bệnh nhân đã hay chưa bị gãy xương  Trong thời kì sau mãn kinh hơn 20 năm, có thể dùng raloxifene hay bisphosphonates  Đối với phụ nữ trên 75 tuổi, bisphosphonates có thể dùng để chống gãy xương đùi, một dạng gãy xương nguy hiểm nhất  PTH chỉ nên dùng trong các trường hợp loãng xương nặng (như... calcium để phòng ngừa gãy xương 2.4 Thời gian điều trị Theo y học thực chứng, câu trả lời là điều trị trong vòng 3-5 năm Chưa có bằng chứng để biết mức độ hiệu nghiệm của các thuốc trên sau 5 năm là như thế nào Tuy nhiên có bằng chứng cho thấy khi ngưng điều trị bằng bisphosphonates và raloxifene thì chu trình chuyển hóa xương lại tăng làm cho mật độ xương bị giảm và tăng nguy cơ gãy xương Nhưng ngược lại,... loại thuốc có thể sử dụng cho việc điều trị loãng xương, với tác dụng tăng độ chu chuyển của xương bằng cách tăng độ tạo xương và giảm cường độ hủy xương, có hiệu quả tăng MĐX và giảm nguy cơ gãy xương Liều sử sụng 2g/ngày uống và buổi tối tác dụng phụ thường gặp gồm: nhức đầu, buồn nôn, tiêu chảy, hiếm gặp thuyên tắc tĩnh mạch 2.2.9 Denosumab Qui trình chu chuyển xương chịu sự kiểm soát của một yếu... kích thích tạo xương và có thể tăng MĐX cao hơn các thuốc chống hủy xương Cơ chế tác dụng  PTH trực tiếp kích hoạt các tế bào tạo xương  PTH kích thích sự phân chia các tế bào tiền tạo xương thành tế bào tạo xương và ức chế các tế bào hủy xương, và do đó làm tăng các tế bào tạo xương một cách tích cực  Ngoài ra, PTH còn “châm ngòi” cho hàng loạt yếu tố tăng trưởng trong các tế bào xương, kể cả các... gian điều trị bằng bisphosphonates có thể làm tổn hại đến các mô xương và làm cho xương trở nên mõng, cấu trúc xương bị suy giảm TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 Harrison’s Principle of Internal medicine – 17th Edition 2008 2 Davidson’s Principles and Practice of Medicine – 20th Edition 2007 3 Kumar and Clark’s Clinical Medicine - 7th Edition 2009 4 Kelly’s Textbook of Rheumatology- 8 th Edition 2008 5 Loãng xương: ... mức độ cũng nhẹ và không ảnh hưởng đáng kể  Không được chỉ định cho các bệnh nhân với các nguy cơ ung thư xương, hội chứng Paget, alkaline phosphatase gia tăng mà không có nguyên nhân, các bệnh nhân từng được điều trị bằng bức xạ, các bệnh nhân có liên quan đến các bệnh xương khác (ngoài loãng xương) và tăng calcium trong máu Teriparatide thường được cung cấp với một y cụ dùng cho tiêm vào phía dưới... insulin-like growth factor I (IGFI) Phối hợp nhiều thuốc Điều trị bằng PTH và alendronate cùng một lúc không đem lại hiệu ứng cộng hưởng, nhưng nếu bisphosphonate được sử dụng sau PTH có vẻ hiêu quả hơn Tác dung phụ  Phản ứng tại chỗ chích, các vết đỏ thường xuất hiện ở nơi tiêm  Nhức đầu và nôn ói xảy ra trong khoảng 10% bệnh nhân được điều trị với liều lượng 20 mg  Tăng calcium trong máu cũng có . và điều trị loãng xương sau mãn kinh Phòng chống và điều trị loãng xương do corticosteroid ở nam và nữ Ibandronate (Boniva) 2.5 mg PO QD 150 mg PO Q / tháng Phòng chống và điều trị loãng. Hiện nay có nhiều loại thuốc có thể điều trị chống loãng xương và gãy xương một cách hữu hiệu (Bảng 1) Bảng 1: Các thuốc phòng chống và điều trị loãng xương được FDA phê chuẩn Thuốc. chống loãng xương sau mãn kinh Raloxifene (Evista) 60 mg PO QD Phòng chống và điều trị loãng xương sau mãn kinh Calcitonin (Miacalcin) 200 IU QD xịt mũi or 100 IU SQ QD Điều trị loãng