ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN Đại cương Để việc điều trị tốt điều trước tiên bệnh cần được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và có điều trị thích hợp tích cực cho từng giai đoạn để làm chậm sự tiến triển của bệnh, giảm các biến chứng của bệnh thận mạn. Chuẩn bị bệnh nhân điều trị thay thế thận khi cần. . Thay đổi lối sống, giáo dục bệnh nhân Măc khác vì do tính phức tạp của điều trị nên cần động viên bệnh nhân tham gia tự theo dõi, gắn kết điều trị. Hầu hết bệnh nhân bệnh thân mạn đều có tăng huyết áp nên việc thay đổi chế độ ăn giảm lượng muối nhập và giảm cân giúp kiểm soát huyết áp. Tùy từng giai đoạn bệnh có chế độ ăn thích hợp; ngưng thuốc lá vì thuốc lá làm nặng thêm các nguy cơ tim mạch có sẵn trong bệnh thận mạn, họat động thể lực nhẹ đều đặn cũng giúp cải thiện được nguy cơ tim mạch. Điều trị bảo tồn Mục đích chính làm chậm diễn tiến, ngăn ngừa tiến triển của tình trang suy thận cũng như ngăn ngừa các biến chứng. Sự suy sụp chức năng thận trong bệnh thận mạn diễn tiến chậm và theo nhịp độ tương đối cố định. 1. Điều trị loại bỏ các yếu tố làm tăng tốc độ tiến triển của bệnh thận mạn( BTM). Sự suy sụp chức năng thận có thể nhanh hơn khi có những bệnh khác kết hợp. Điều trị những bệnh này có thể kéo chức năng thận về trị số trước đó. Các nguyên nhân làm nặng thêm suy thận thường gặp: - Trước thận: xuất huyết, nhiễm trùng, điều trị hạ áp quá mức gây tụt huyết áp ; giảm thể dịch do giảm cung cấp nước, viêm ruột, dùng lợi tiểu. - Nguyên nhân tại thận: tái phát bệnh cầu thận, viêm thận mô kẽ do thuốc hay do dị ứng, nhiễm trùng niệu(viêm bể thận – thận cấp). - Nguyên nhân sau thận: bế tắc niệu quản( ung thư tiền liệt tuyến, ung thư cổ tử cung), bế tắc trong bàng quang( bướu lành tiền liệt tuyến ). - Ức chế các cơ chế bù trừ: kháng viêm non-steroids( thay đổi sự chuyển hóa prostaglandin). 2. Kiểm soát tốt huyết áp: Suy thận mạn thường kèm theo tăng huyết áp, nó vừa là nguyên nhân cũng có khi là hậu quả của suy thận mạn. Tăng huyết giúp thúc đẩy nhanh quá trình suy thận mạn. Thật vậy, do sự giãn nở của các tiểu động mạch đến, tăng huyết áp toàn thân sẽ ảnh hưởng trực tiếp lên tưới máu thận làm tăng áp lực cầu thận. Thường khó khống chế tình trạng tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận. Nguyên nhân do thừa dịch ngoại bào dẫn tới tăng thể tích tuần hoàn ; sự thay đổi của hệ rennin-angiotensin-aldosterone suy giảm chức năng nội mạch dẫn đến giảm khả năng đáp ứng giãn mạch với các tác nhân giãn mạch. Nhóm thuốc được lựa chọn là ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể Angiotensin II. Nhóm thuốc này chống chỉ định trong trường hợp hẹp động mạch thận 2 bên, hay hẹp động mạch thận trên thận độc nhất mà chưa có can thiệp ngoại khoa. . Lợi tiểu thường có hiệu quả giúp kiểm soát huyết áp, lợi tiểu dùng ở đây là nhóm lợi tiểu quai Furosemide 40mg/ 2 lần trong ngày, hoặc Bumetanide 1mg/2 lần trong ngày. 3. Điều trị giảm đạm niệu Đạm niệu là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ gây tiến triển BTM, đặc biệt khi nồng độ vượt quá 1g/ngày và 3g/ngày. Các bệnh nhân có đạm niệu cao và tăng huyết áp có nguy cơ cao nhất tiến triển đến bệnh thận mạn giai đoạn cuối( BTMGĐC). Cần theo dõi đạm niệu trong mọi trường hợp. . Nhóm thuốc được lựa chọn là ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin II: do tác động của angiotensin II nên tiểu động mạch đi giãn tương đối kém hơn giãn tiểu động mạch đến của cầu thận do vậy làm tăng áp lực lọc. Trong bệnh thận mạn lúc đầu là cơ chế bù trừ của các nephron còn lại giúp giữ vững độ lọc cầu thận, nhưng với thời gian chính hiện tượng này gây xơ hóa các cầu thận lành còn lại dù nguyên nhân gây suy thận mạn không còn hiện diện. Angiotensin giữ vai trò chính trong sự co mạch tương đối của tiểu động mạch đi. Do đó ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể angiotensin II giúp giảm áp lực cầu thận nhờ đó có tác dụng thải muối và bảo vệ thận về lâu dài. Tuy nhiên trong thời gian ngắn, sự giảm áp lực trong cầu thận ít nhiều làm giảm nhanh độ lọc cầu thận. Nhóm thuốc này đặc biệt được chỉ định cho các trường hợp tiểu đạm vi thể, đại thể. Sau khi khởi đầu điều trị nên kiểm tra nồng độ K + máu,và creatinin máu trong vòng 1-2 tuần. Nếu creatinin máu tăng cao hơn 30-50%, lâm sàng ổn định nước tiểu không giảm không nên ngừng thuốc, chức năng thận sẽ cải thiện trong thời gian dài. Liều dùng kiểm soát đạm niệu có thể phải cao gấp nhiều lần liều điều trị tăng huyết áp, nhưng lại không gây tụt huyếp áp ở những bệnh nhân này. 3. Kiểm soát tốt đường huyết ở bệnh nhân bị đái tháo đường: bệnh nhân đái tháo đường type 1, type 2 nên được kiểm soát đưa HbA 1 C về khoảng 7% sẽ giúp giảm được tỉ lệ suy thận. 4. Điều trị rối loạn lipid máu: rối loạn lipid máu có thể thúc đẩy tổn thương nephrons do gây xơ hóa cầu thận. Ngày nay, người ta thấy rằng suy thận mạn giai đoạn cuối cũng bị bệnh mạch vành. Do đó việc điều trị rối loạn lipid máu là cần thiết. Nhóm thuốc được sử dụng là statin hay fibrat. Statin được chọn ở bệnh nhân có LDL- cholesterol tăng cao. 5. Điều trị thiếu máu Nhờ sự tiến bộ của sinh học phân tử, người ta đã tạo được erythropoietin tái tổ hợp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân bị suy thận mạn và trong các bệnh lý khác. Erythropoetin thường sử dụng bắt đầu khi Hb<10g/dl. Khởi đầu điều trị erythropoietin alpha 50-100 UI/kg tiêm dưới da, 3lần trong tuần hoặc darbepoetin alfa 0.45mcg/kg tiêm dưới da, mỗi 1-2 tuần một lần. Liều có thể thay đổi tùy thuộc vào sự thay đổi nồng độ Hb. Hb tăng tùy thuộc vào liều sử dụng thường<1g Hb mỗi tuần. Nồng độ Hb nên đươc kiểm tra sau khi dùng erythropoietin một tháng. Hb mục tiêu là 11.5-12.5g/dl. Vài nghiên cứu gần đây cho thấy với Hb>13g/dl ở bệnh nhân bệnh thận mạn có thể tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, đột tử, huyết khối, và tử vong.Tác dụng phụ chính erythropoetin là tăng huyết áp, đôi khi cũng có những phản ứng dị ứng. Ngoài ra cần phải cung cấp đầy đủ chất sắt trước khi dùng erythropoetin nên được theo dõi mỗi 3 tháng, mức cần thiết là ferritin>200ng/ml, độ bão hòa tranferin >20% ở những bệnh nhân chưa lọc máu. Sắt có thể cho bằng đường uống hay đường tĩnh mạch. Đường uống (Fe sulfate 325mg, 2-3 lần trong ngày), Fe thường hấp thu tốt ở môi trường acid, do đó nên được cho khi dạ dày trống. Những bệnh nhân không dung nạp tốt bằng đường uống có thể dùng Fe đường tĩnh mạch. Fe dextran liều khởi đầu là 25mg tĩnh mạch, theo dõi nếu dung nạp tốt có thể cho liều 500-1000mg đường tĩnh mạch. Như vậy tất cả các nguyên nhân có thể của thiếu sắt cần được đánh giá đầy đủ nơi bệnh nhân BTM. Ngoài ra, còn có một số nguyên nhân khác cũng góp phần gây thiếu máu gồm nhược giáp, cường nặng tuyến cận giáp, các bệnh lý viêm cấp hay mạn tính, ngộ độc aluminium, thiếu folate và B 12 , đời sống HC rút ngắn và bệnh của Hb. Đánh giá thiếu máu ở bệnh nhân BTM cần gồm các xét nghiệm: Hb và/hoặc Hct Chỉ số HC Đếm HC lưới Tìm máu trong phân Các thông số về sắt: sắt huyết thanh, TIBC(Total Iron – Binding Capacity), TSAT và nồng độ ferritin huyết thanh Một số nghiên cứu cho thấy điều trị thiếu máu bằng EPO làm chậm diễn tiến của BTM. Cơ chế của tác dụng ích lợi này có lẽ liên quan đến tác dụng của thiếu máu và thiếu ôxy(hậu quả của thiếu máu ) trên sự xơ hóa mô kẽ và tác dụng của EPO kháng chết tế bào theo chương trình . Nhiều nghiên cứu in vitro và in vivo đã chứng minh vai trò bảo vệ thận và tim của EPO. 6. Điều trị cường cận giáp thứ phát Cường tuyến cận giáp thứ phát xuất hiện sớm trong tiến triển bệnh thận. Nồng độ PTH bắt đầu tăng khi GFR giảm xuống dưới 40 ml/phút/1,73m 2 . Sản xuất và tiết PTH được điều tiết bởi phosphor, calci, và 1,25(OH 2 )vitamin D 3 ; thay đổi các thông số này làm tăng xuất hiện cường tuyến cận giáp thứ phát. Điều trị được đặt ra theo các bước (1)Cần giảm thiểu thức ăn chứa nhiều phosphor, (2)Bổ sung vitamin D, (3)Điều chỉnh lượng vitamin. - Phospho cung cấp có thể được làm giảm với một chế độ ăn tiết chế nghiêm ngặt nên giới hạn 800- 1000mg/ngày, hay dùng thêm chất gắn kết phospho chứa calcium nếu khẩu phần ăn tiết chế phospho không đủ. Tổng lượng calcium cung cấp mỗi ngày không được vượt quá 1500mg. - Điều chỉnh sự thiếu vitamin D : Ở bệnh thận giai đoạn 3 và 4 nồng độ PTH đo được vượt quá ngưỡng theo hướng dẫn( bảng 1), và 25-hydroxy vitamin D cũng được đo. Ngưỡng PTH ở bệnh thận mạn( bảng 1) Giai đoạn bệnh thận mạn Ngưỡng PTH Tần suất đo PTH ở bệnh nhân không điều trị Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 35-70 pg/ml 70-110 pg/ml Hàng năm Mỗi 3 tháng + Nếu nồng độ trong huyết thanh < 30 ng/ml, nên cung cấp Ergocalcciferol . Thiếu vitamin D 16-30ng/ml, nên dùng Ergocalciferol 50.000 UI, uống mỗi tháng, trong 6 tháng ; Nếu thiếu nhẹ 5-15ng/ml, ergocalciferol 50.000UI, uống hàng tuần, dùng 4 tuần rồi 50.000UI mỗi tháng, trong 5 tháng ; Nếu thiếu nặng <5ng/ml, erocalciferol uống hàng tuần trong 12 tuần, rồi 50.000 UI mỗi tháng, trong 3 tháng. Nồng độ vitamin D nên được đo sau khi kết thúc điều trị. Khi bệnh nhân đã được bồi hoàn đủ viatamin D được cung cấp dưới dạng viên vitamin có chứa vitamin D. Nếu nồng độ calcium trong huyết thanh vượt quá 10.2mg/dl, ngưng điều trị cung cấp vitamin D. - Nếu nồng độ PTH vượt quá ngưỡng cho phép của giới hạn đối với bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4 ở những bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4 đã được bồi hoàn vitamin D, vitamin D hoạt hóa có thể sử dụng thêm để làm giảm nồng độ PTH. Điều trị vitamin D hoạt hóa bằng đường uống được chỉ định khi nồng độ 25-hydroxy vitamin D >30ng/ml, và nồng độ PTH vượt qúa ngưỡng cho phép theo giai đoạn bệnh thận mạn (bảng 1). Liều khởi đầu calcitriol 0.25µg/ ngày đường uống. - Vitamin D nên được cho chỉ ở bệnh nhân có nồng độ calcium trong huyết thanh đã được điều chỉnh <9.5mg/dl và nồng độ phospho trong huyết thanh <4.6mg/dl. Trong suốt quá trình điều trị nồng độ calci và phospho máu nên được theo dõi ít nhất mỗi tháng sau khi khởi đầu điều trị trong vòng 3 tháng, và mỗi 3 tháng sau đó. Nồng độ PTH trong huyết tương nên được đo mỗi 3 tháng trong vòng 6 tháng, và mỗi 3 tháng sau đó. Vitamin D hoạt hóa không nên cho khi PTH thấp dưới ngưỡng cho phép, calci >9.5 mg/dl, hoặc phospho >4.6 mg/dl. - Vitamin D cũng được chỉ định ở bệnh nhân có lọc máu khi PTH> 300ng/ml. PTH, ion calci, phospho nên được đo thường xuyên. PTH không nên giảm mức bình thường tuyệt đối vì nó có thể gây rối loạn về xương. 7. Điều trị loạn dưỡng xương do thận gồm nhiều mục tiêu. Tăng phosphate máu trước tiên kiểm soát bằng tiết thực, cần giảm thiểu thức ăn chứa nhiều phosphor. Khi bệnh thận xấu đi thường cần cung cấp chất gắn kết phosphate qua đường uống. Sử dụng các chất có chứa calci để kết hợp phosphate có thể làm tăng calci máu nơi bệnh nhân BTMGĐC. Calci khi đó sẽ lắng đọng trong thành mạch máu và góp phần làm tăng bệnh xuất và tử xuất do bệnh mạch vành. Các chất có chứa calci để kết hợp phosphate mặc dầu hiệu quả và giá thành thấp nhưng lại có nguy cơ góp phần tăng tổng lượng calci trong cơ thể. Aluminium là chất kết hợp phosphate hiệu quả nhất nhưng lại có độc tính quan trọng khi dùng lâu dài( mềm xương và sa sút trí tuệ), do đó chi nên dùng aluminium trong thời gian ngắn để xử trí tăng phosphate máu nặng(phosphor huyết thanh ≥ 8,5 mg/dl). Sevalamer là một chất polymer kết hợp phosphate không chứa calci, ít phản ứng phụ nhưng giá thành khá mắc. Lanthanum carbonate, một chất kết hợp phosphate khác cũng không chứa calci, an tòan và hiệu quả để kiểm soát tăng phosphate, mới được FDA công nhận . Vì hạ calci là yếu tố mạnh kích thích tiết PTH, nên cần điều chỉnh calci tăng lên trị số bình thường. Có thể dùng calci uống nhưng cần thận trọng vì có thể tăng nguy cơ calci hóa thành mạch máu và gây bệnh xương vô năng. 8. Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan điện giải Ở bệnh nhân bệnh thận mạn, rối loạn ở đây chủ yếu là toan chuyển hóa Rối loạn này gây tăng mất xương, tăng tác dụng PTH, và giảm sản xuất 1,25(OH 2 )vitamin D 3 . Điều chỉnh toan máu làm chậm diễn tiến cường tuyến cận giáp thứ phát. Có thể giữ bicarbonate máu ≥ 22 mEq/l bằng cách uống sodium bicarbonate 1 – 4 g/ngày, nhưng cần theo dõi cẩn thận vì có nguy cơ tăng huyết áp và quá tải dịch. Ở bệnh nhân tăng huyết áp hay phù không dùng được sodium bicarbonate, lợi tiểu quai có thể giúp phần nào điều chỉnh toan chuyển hóa. Dung dịch cần bù là natribicarbonat truyền tĩnh mạch. Tùy từng trường hợp cụ thể, tình trạng tim mạch, huyết áp ta có thể bù. NaHCO 3 truyền TM được bù theo công thức [HCO 3 ](mEq/L) = [0.5x trọng lượng cơ thể(kg)] - (24-[HCO 3 đo được]) Trường hợp toan chuyển hóa nặng pH <7.2, HCO 3 - <10mmol/l , bệnh thận giai đoạn cuối cần điều chỉnh bằng cách lọc máu ngoài thận. Rối loạn điện giải chủ yếu là tình trạng tăng kali máu: hạn chế nhập kali đưa vào bằng đường ăn uống, điều chỉnh tình trạng toan hóa máu; Resin trao đổi [...]... các phương pháp điều trị thay thế thận do tính chất và tai biến biến chứng nằm viện của chúng gây không ít khó khăn cho bệnh nhân như phải tiết chế, lệ thuộc điều trị suốt đời Do đó việc lựa chọn phương pháp điều trị thay thế thận phảỉ thích hợp cho tình trạng bệnh lý và vừa cho sự lựa chọn của bệnh nhân KẾT LUẬN Điều trị bệnh thận mạn mục đích làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận mạn đến giai đoạn... cuối thì phải có sự lựa chọn phương pháp thích hợp tùy từng bệnh nhân Để làm chậm sự tiến triển của bệnh thận cần(1)loại bỏ các yếu tố làm nặng thêm tình trạng suy thận (2)sử dụng các biện pháp làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận mạn. (3 )Điều trị các biến chứng bệnh thận mạn (4)Đặc biệt chú ý vấn đề dinh dưỡng bệnh nhân (5 )Điều trị thay thế thận khi có chỉ định TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Karl Skorecki, Jacob... Erythropoeitin alpha 50-100 UI/kg TDD, chia 3lần/ tuần 3 Đường huyết ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn nên được kiểm soát tốt Nồng độ HbA1C nên được đưa về khoảng A 7% B 6.5% C 7.5% 4 Đạm niệu là yếu tố nguy cơ gây tiến triển bệnh thận mạn Khi bệnh nhân bị bệnh thận mạn có đạm niệu nhiều, tăng huyết áp có nguy cơ rất cao tiến triển bệnh thận mạn giai đoạn cuối Nhóm thuốc được lựa chọn đầu tiên: A UCMC hay UCTT... kéo dài 4-6 giờ; Lợi tiểu furosemide tăng thải kali qua đường tiểu trong trường hợp bệnh nhân còn tiểu được; Nếu kali máu tăng nặng bệnh thận giai đoạn cuối cần chạy thận nhân tạo 9 Dinh dưỡng Chế độ ăn của bệnh nhân bệnh thận mạn rất quan trọng, điều trị tốt sẽ giúp bệnh nhân kéo dài thời gian tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối Độc chất có nhiều chất nguồn gốc từ biến dưỡng đạm mà ra do đó giảm... tính mạng như quá tải thể dịch hay tăng kali máu.Tình trạnh dinh dưỡng cần được đánh giá đều đặn để cung cấp protein tối ưu nhất cho bệnh nhân mà không gây tăng phosphate, tăng kali hay toan hóa máu Điều trị thay thế thận Mặc dù có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận mạn, nhưng sớm hay muộn thì cũng sẽ tiến đến giai đoạn cuối Bệnh nhân sẽ tử vong nếu không có các phương pháp điều trị thay thế thận. .. fracture among patients with end-stage renal disease Kidney Int 58: 396 – 399 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1 Trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bị bệnh mạn tính, mục tiêu Hb máu cấn đạt được A.Hb/ máu : 11,5-12,5 g/dl B Hb/máu : 12-13 g/dl C Hb/ máu > 13 g/dl 2 Trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn, Erythropoetin thường bắt đầu sử dụng khi nồng độ Hb/m < 10g/dl A Erythropoeitin alpha 50-100 UI/kg... tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh thận giai đoạn cuối, và albumin máu thấp là chống chỉ định trong lọc màng bụng Hướng dẫn nên đo nồng độ albumin máu mỗi 1-3tháng Dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 3, 4 (bảng 2) Chất cần đảm bảo cung cấp Mục tiêu - Natri 2g/ngày - Protein 0.6-0.75g/kg/ngày - Tổng lượng calo/ ngày 35kcal/kg/ngày - Phospho 800-1000mg/ngày - Kali 2-3g/ngày Khi bệnh thận tiến đến giai... hiệu của suy thận, và ý muốn bệnh nhân 1 Chạy thận nhân tạo định kỳ Dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt các sản phẩm chuyển hóa(urê, creatinin ) trong máu bệnh nhân ra ngoài cơ thể, ở đó các chất độc được loại thải theo cơ chế khuyếch tán giữa máu và dịch lọc xuyên qua màng bán thấm nhân tạo Bệnh nhân thường phải chạy thận nhân tạo 3 lần/ tuần, mỗi lần trung bình 4 giờ Bệnh nhân cần... đặc biệt là viêm màng ngoài tim, bệnh não do suy thận, toan hóa máu kháng trị, tăng kali máu hay quá tải dịch không kiểm soát được Nên lọc máu trước khi có triệu chứng, khi độ thanh thải creatinin(CrCl) < 10 ml/phút/1,73m2 ở bệnh nhân không tiểu đường và < 15 ml/phút/1,73m2 ở bệnh nhân tiểu đường Cách tốt nhất là chỉ định bắt đầu lọc máu cần dựa trên sự kết hợp chức năng thận được đánh giá bằng GFR hay... chéo giữa các bệnh nhân Được ưu tiên ở bệnh nhân suy tim nặng, bệnh nhân làm thông động tĩnh mạch khó khăn( bệnh nhân đái tháo đường) Hạn chế: màng bụng bị tổn thương, suy dưỡng, tăng áp lực ổ bụng 3 Ghép thận Có thể lấy từ người chết não, hay từ người cho còn sống Người bệnh có thể sinh hoạt gần như bình thường, ăn uống không thể kiêng khem nhiều như trước Tuy nhiên bệnh nhân phải uống thuốc chống thải . pháp điều trị thay thế thận phảỉ thích hợp cho tình trạng bệnh lý và vừa cho sự lựa chọn của bệnh nhân. KẾT LUẬN Điều trị bệnh thận mạn mục đích làm chậm tốc độ tiến triển bệnh thận mạn đến. triển của bệnh, giảm các biến chứng của bệnh thận mạn. Chuẩn bị bệnh nhân điều trị thay thế thận khi cần. . Thay đổi lối sống, giáo dục bệnh nhân Măc khác vì do tính phức tạp của điều trị nên. ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN Đại cương Để việc điều trị tốt điều trước tiên bệnh cần được chẩn đoán ở giai đoạn sớm và có điều trị thích hợp tích cực cho từng giai