Đang tải... (xem toàn văn)
Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh. Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng vàng da rất quan trọng vì có thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu xuống để tránh biến chứng vàng nhân não. Đề tài nghiên cứu, đánh giá một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
1 CAO ĐẲNG Y TẾ HÀ TĨNH HOÀNG VĂN HÙNG ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN TỰ DO Ở TRẺ SƠ SINH BẰNG LIỆU PHÁP ÁNH SÁNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NINH BÌNH Người hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM VĂN HẢI 2 MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 Chương 1: Tổng quan 1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh 3 1.1.1 Một số khái niệm 3 1.1.2 Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do(giá n tiếp) 3 1.1.3 Nguyên nhân gâ y vàng da tăng bilirubin tự do ởtrẻ sơ sinh 9 1.1.4 Một số yếu tố gây vàng da 9 1.1.5 Điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh 11 1.1.6 Tiên lượng bệnh 19 1.2. Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinhdo tăng bilirubin tự do 19 1.2.1 Nghiên cứu ở tr ong nước 19 1.2.2 Nghiên cứu ở ngoà i nước 22 Chương 2: Đối tượng và phương phá p nghiên cứu 1.1. Đối tượng nghiê n cứu 25 1.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25 1.3. Phương pháp nghiên cứu 25 1.4. Xử lý số liệu 30 Chương 3: Kết quả nghiê n cứu 3.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubintự do bằng liệu pháp ánh sáng 33 3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng 39 Chương 4: Bàn luận 3 4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh lýở trẻ sơ sinh 42 4.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu phá p ánh sáng tại khoa bệnh viện Đa khoa Ninh Bình 45 4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng 51 Kết luận 55 Khuyến nghị 57 Tài liệu tham khảo Phụ lục CÁC CHỮ VIÉT TẮT DANH MỤC BẢNG • Bảng 1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ bilirubin máu 10 Bảng 1. 2. Chỉ định chiếu đèn, thay máu (TM) ở trẻ vàng da đủ tháng 11 AAP Hiệp hội Nhi khoa Hoa K ỳ (2004) BVBMTSS Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh Cs Cộng sự ĐKNB Đa khoa Ninh Bình G6PD Gluose 6 Photsphat Dehydrogenase LED Đèn LED (Light Emiting Diode) TGCĐ Thời gian chiếu đèn TGCĐTB Thời gian chiếu đèn trung bình TM Thay máu TV Tử vong 4 Bảng 1.3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng 11 Bảng 1. 4. Chỉ định thay máu (khi chiếu đèn thất bại) 17 Bảng 2. 1. Phân vùng cơ thể vàng da của Kramer (1969) 28 Bảng 2. 2. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ đủ tháng 29 Bảng 2. 3. Chỉ định chiếu đèn vàng da tăng Bilirubin ở trẻ non tháng 29 Bảng 3. 1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính 31 Bảng 3. 2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc 32 Bảng 3. 3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi thai 32 Bảng 3. 4. Tuổi xuất hiện vàng da trung bình theo tuổi thai 32 Bảng 3. 5. Kết quả điều trị theo tuổi thai 33 Bảng 3. 6. Kết quả điều trị theo tuổi xuất hiện vàng da 34 Bảng 3. 7. Kết quả điều trị theo vùng (mức độ) vàng da 34 Bảng 3. 8. Kết quả điều trị theo cân nặng của trẻ lúc vào viện 35 Bảng 3.9. Kết quả điều trị theo nhóm trẻ có bất đồng nhóm máu ABO giữa mẹ và con 35 Bảng 3.10. Diễn biến nồng độ bilir ubin máu theo TGCĐ và loại đèn 36 Bảng 3. 11. Diễn biến nồng độ bilirubin máu theo TGCĐ và bất đồng nh óm máu AB O giữa mẹ và con 37 Bảng 3. 12. Thời gian chiếu đèn trung bình theo vùng (mức độ) vàng da 37 Bảng 3. 13. Thời gian chiếu đèn trung bình theo tuổi xuất hiện vàng da 38 Bảng 3. 14. Tác dụng phụ của chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do 38 Bảng 3. 1.5. Liên quan giữa vàng da tăng bilirubin tự do có nhiễm khuẩn kèm theo với thời gian chiếu đèn trung bình 39 Bảng 3. 16. Liên quan giữa nồng độ bilirubin tự do máu với thời gian chiếu đèn 5 trung bình 40 Bảng 3. 17. Liên quan giữa tuổi thai với thời gian chiếu đèn trung bình 40 Bảng 3. 18. Liên quan giữa bất đồng nhóm máu ABO mẹ - con với thời gian chiếu đèn trung bình 41 Bảng 3. 19. Liên quan giữa cân nặng lúc vào viện với thời gianchiếu đèn trung bình 41 Bảng 3. 20. Liên quan giữa loại đènchiếuvà thời gian chiếu đèn trung bình 41 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ vàng da tăng bilirubin tự do trên tổng số trẻ sơ sinh vào viện 31 Biểu đồ 3.2. Kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng 33 Biểu đồ 3. 3. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu sau chiếu đèn 36 DANH MỤC HÌNH • Hình 1.1. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Rạng đông 14 Hình 1.2. Phổ hấp thu ánh sáng của bóng đèn Philips 14 ĐẶT VẤN ĐỀ Vàng da do tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) là một bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh, nhất là trẻ sơ sinh non tháng. Đa số các trường hợp vàng da sơ sinh là sinh lý, vàng da tăng bilỉubin bệnh lý khi có sự tăng sản xuất quá mức bilirubin trong những ngày đầu sau sinh tương ứng với nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 13 m g/dl [13], [22]. Biểu hiện này gặp 5 - 25% trẻ sơ sinh 6 vào viện [5], [14]. Khi nồng độ bilirubin tự do trong huyết thanh > 20 mg/dl thì có thể dẫn tới biến chứng vàng nhân não trẻ dễ tử vong hoặc có sống cũng để lại di chứng thần kinh suốt đời (bại não, liệt chi, mắt mù, câm ). Vàng nhân não là một trong sáu nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [4], [38], [47]. Tại Viện Nhi Trung ương, năm 2002 có 17,9% trẻ sơ sinh vào viện vì vàng da tăng bilirubin tự do, trong đó có 28,2% trẻ phải điều trị thay máu và 61,2% tổn thương thần kinh [5 ]. Ở bệnh viện Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh biến chứng vàng nhân não có xu hướng tăng dần năm 1995 (147 trường hợp), năm 1996 (158 trường hợp) và năm 1997 (238 trường hợp) [31]. Vàng da sơ sinh bệnh lý tuy thường gặp nhưng dễ bị bỏ qua, một số trường hợp khi phát hiện đã quá muộn. Xác định và điều trị được nguyên nhân là cần thiết, song việc điều trị triệu chứng và ng da rất quan trọng vì có thể diễn biến từ vàng da tăng bilirubin tự do nặng sang giai đoạn vàng nhân não thường xảy ra rất nhanh và phức tạp có khi chỉ trong vòng vài giờ. Mục đích của điều trị vàng da là làm giảm nhanh nồng độ bilirubin tự do trong máu xuống để tránh biến chứng vàng nhân não [5], [6], [48]. Tùy theo nồng độ bilirubin trong máu, tuổi xuất hiện vàng da, cân nặng của trẻ và điều kiện trang thiết bị có của cơ sở y tế đó áp dụng các biện pháp điều trị khác nha u như: chiếu đèn, dùng thuốc hoặc thay máu. Việc chiếu đèn sớm ngay khi phát hiện vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý đơn giản và có hiệu quả cao, giảm được tỷ lệ thay máu và giảm nguy cơ biến chứng vàng nhân não cho bệnh nhân [1], [2], [39]. Tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa Ninh Bình chiếu đèn vẫn là biện pháp điều trị chính và có hiệu quả để điều trị và ng da tăng bilirubin tự do. Đã có một số đề tài nghiên cứu về vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng điều trị 7 chiếu đèn. Nhưng việc nghiên cứu, đánh giá một cách hệ thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bênh viện đa khoa N inh Bình. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng. Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Vàng da ở trẻ sơ sinh 1.1.1. Một số khái niệm - Vàng da là do trong máu có sự gia tăng của chất bilirubin, có thể tăng bilirubin tự do (bilirubin gián tiếp) hoặc kết hợp (bilirubin trực tiếp). Trước một trẻ sơ sinh có triệu chứng vàng da ta cần xác đinh rõ vàng da sinh lý hay vàng da bệnh lý. - Vàng da sinh lý: xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau đẻ, da trẻ vàng nhạt, sáng màu và chủ yếu vùng mặt, ngực và bụng. Theo toán đồ của Maise l và Gifford (1994) khi nồng độ bilirubin máu từ 10 - 14,8 mg% ngày thứ 3 - 5 sau đẻ ở trẻ đủ tháng và < 10 mg% ở trẻ đẻ non tháng được gọi là vàng da sinh lý [58]. Trẻ vàng da sinh lý vẫn ăn, ngủ và phát triển bình thường. Vàng da sinh lý, không cần điều trị cũng tự khỏi [14] - Vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý: theo toán đồ của Maisel và Gifford (1994) [58] thấy triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sớm (trước 24 giờ), vàng da tăng nhanh, có thể vàng toàn thân, da vàng sáng hoặc vàng đậm. Vàng da kéo dà i trên 1 tuần ở trẻ đủ tháng hoặc trên 2 tuần ở trẻ đẻ non. Xét nghiệm 8 nồng độ bilirubin trong máu tăng > 14,8 mg% (250^mol/l) ở trẻ đủ tháng và > 10mg% (170^mol/l) ở trẻ đẻ non tháng hay (tăng trên 0,5 mg/dl máu/giờ hoặc 8 ^mol/l máu/giờ). Từ đó có lựa chọn qui trình cấp cứu thích hợp theo tuyến và điều kiện trang thiết bị của cơ sở y tế [28]. 1.1.2. Sinh lý bệnh của vàng da tăng bilirubin tự do (gián tiếp) - Cấu tạo bilirubin: cấu tạo cơ bản của bilirubin bao gồm 4 vòng Pyrrole, được gắn kết với nhau bằng 3 cầu nối c arbone (methyl). Sự gắn kết của các chuỗi bên (methyl, vynyl và propionic) tương ứng với các chất gốc của Hem, protoporphyrin. Bilir ubin được dẫn xuất từ Hem bằng sự tách ra từ cầu nối a methyl. Cấu tạo hình thể trên cầu nối C-5 và C-15 là quan trọng nhất đối với cơ chế tác dụng của quang trị liệu. Dạng Z-Z là dạng đặc trưng chính của bilirubin tự do, vì nó tạo ra các mối liên kết bằng các cầu nối hydr ogen nội tế bào. Chính vì lý do này mà phần lớn bilirubin không tan trong nước, mà lại có ái lực với phospholipid, nó có thể lắng đọng trên màng tế bào và gây tổn thương tế bào nhất là các tế bào thần kinh [1], [12], [30]. - Chuyển hoá bình thường của bilirubin: gồm 4 giai đoạn [1], [10], [44]. + Giai đoạn 1: chuyển hoá bilirubin xảy ra trong hệ liên võng nội mô. Hemoglobin được tách thành HEM và globine. HEM được chuyển thành biliverdine và sau đó thành bilirubin tự do vào máu ( lgram hemoglobin cho 64 ỊLơ nol bilirubin = 3,5 mg bilirubin) . Bilirubin tự do dễ thấm qua các màng và dễ hoà tan trong mỡ nếu bị ứ đọng trong máu sẽ thấm vào các tạng có nhiều chất phospholipid như da, niêm mạc, não + Giai đoạn 2: xảy ra ở máu, bilirubin tự do được vận chuyển chủ yếu trong máu dưới dạng liên kết với albumin (1 mol albumin gắn kết được với 1 mol bilirubin) , còn một phần tự do không kết hợp. + Giai đoạn 3: xảy ra ở tế bào gan, bilirubin tự do được gắn vào gan nhờ 2 9 protein: protein Y (hay còn gọi là ligandin) và protein Z. Ở đây nhờ men glucuronyl transferase, nó được chuyển thành bilirubin trực tiếp, tan trong nước rồi tách khỏi tế bào gan qua đường mật tới ruột. + Giai đoạn 4: xảy ra trong ống tiêu hoá. Một phần bilirubin trực tiếp bị tác động của men beta glucuronidase trở lại dạng bilirubin tự do về gan trong chu trình gan ruột, còn phần lớn thải qua phân và nước tiểu. 1 Hồng cầu (100 - 125 ngà y, sơ sinh 90 ngày) TTA 1 • /V w A* Hệ liên võng nội mô A HEM Methenyloxygenaza HEM Methenylformygenaza Biliverdin reductaza Hemoglobin (myoglobin) JLI Men Protoporphyrin P X Porphyrin n Biliverdin i Bilirubin gián tiếp Máu Gan + Albumin Bilirubin Albumin I [...]... định lượng bilirubin huyết thanh khi không có điện [25] Năm 1999 Ngô Minh Xuân đã có công trình nghiên cứu về vấn đề vàng da nặng do tăng bilirubin tự do đã đưa ra kết luận điều trị sử dụng ánh sáng xanh có hiệu quả nhất trong chiếu đèn để điều trị bị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh [30] Phạm Đỗ Ngọc Diệp (2003) đã có công trình nghiên cứu về ánh giá hiệu quả điều trị vàng da tăng bilirubin. .. sơ sinh vàng da ở Ân Độ [46], năm 2006, NR Kaini và cộng sự đã ánh giá tổng quát và sự phổ biến vàng da sơ sinh ở các đơn vị chăm sóc tích cực ở Nepal [64], năm 1999 Hsio -Bai Yang nghiên cứu vàng da sơ sinh thay máu ở trẻ có bất đồng nhóm máu ABO [52], Ngày nay, ngoài điều trị vàng da tăng bilirubin bằng chiếu đèn, thay máu các tác giả còn nghiên cứu tìm cách quản lý, tiếp cận và phát hiện sớm vàng. .. trị vàng da sơ sinh khác nhau, từ loại đèn huỳnh quang tự tạo đơn giản như đến đèn LED hiện đại Từ tháng 8 năm 2008 đã áp dụng thay máu cho những trẻ sơ sinh vàng da nặng và cho kết quả tốt Một số tác giả như Khổng Thị Ngọc Mai và Cs đã có tổng kết, báo cáo về một số khía cạnh của vàng da ở trẻ sơ sinh [20], [21] Nhưng chưa có tác giả nào đi sâu ánh giá toàn diện kết quả điều trị vàng da tăng bilirubil... vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp chiếu đèn Halogen tại khoa sơ sinh Bệnh viện Saint - Paul Hà Nội [4], Đặng Thị Hải Vân (2003) đã nghiên cứu nhận xét tình hình vàng da sơ sinh tại Bệnh viện Saint - Paul [29] và Bùi Thị Thùy Dương (2008) đã nghiên cứu ánh giá hiệu quả chiếu đèn Rạng đông ánh sáng xanh điều trị vàng da tăng bilirubin tự do tại khoa sơ 2 sinh Bệnh viện Nhi Trung... nước phát triển hầu như không có trẻ sơ sinh vàng da tăng bilirubin tự do phải thay máu, trẻ sơ sinh được theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 5 ngày sau đẻ và các bà mẹ đều được hướng dẫn theo dõi về vàng da trẻ sơ sinh, nên trẻ luôn được điều trị kịp thời và hiệu quả [36], [40],[45], [48] 1.2 Tình hình nghiên cứu về vàng da sơ sinh do tăng bilirubin tự do 1.2.1 Nghiên cứu ở trong nước 2 Năm 1969 - 1978, theo... quả nghiên cứu về nồng độ bilirubin máu trong 10 ngày đầu sau sinh ở trẻ em đủ tháng, khoẻ mạnh tại Việt Nam cho thấy nồng độ tăng cao đến ngày thứ 5[12] Nghiên cứu về bệnh vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh non tháng của tác giả Lê Diễm Hương có giá trị tốt trong điều trị vàng da cho trẻ đẻ non t háng [8] Có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị vàng da tăng. .. đã ánh giá thay máu trong điều trị những bệnh nhân vàng da tăng bilirubin tự do nặng ở trẻ sơ sinh cho thấy tỷ lệ thay máu còn cao, di chứng do vàng nhân não còn nhiều Do đó cần đẩy mạnh việc phát hiện kịp thời vàng da sơ sinh để điều trị sớm bằng chiếu đèn sẽ hạn chế được tình trạng thay máu tốn kém và vàng nhân não nguy hiểm Tại khoa Nhi Bệnh viện ĐKNB đang áp dụng nhiều loại đèn chiếu điều trị vàng. .. viện Nhi Trung ương [6] tất cả các tác giả đều cho thấy chiếu đèn điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bệnh lý ở trẻ sơ sinh có hiệu quả rõ rệt Nhiều nghiên cứu khác ở Việt Nam cho thấy hiệu quả cao của ánh sáng liệu pháp, góp phần làm giảm đáng kể tỷ lệ thay máu sơ sinh và tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng của vàng nhân não ở trẻ sơ sinh [2], [5], [26], [30] Trong những năm gần đây việc sử dụng chiếu... hướng điều trị vàng da sơ sinh đi sâu vào việc quản lý, tiếp cận, nâng cao kiến thức cho các bà mẹ và cộng đồng, tăng cường theo dõi sau đẻ, chẩn đoán và điều trị sớm vàng da tăng bilirubin tự do trẻ sơ sinh để hạn chế tối đa điều trị thay máu và biến chứng vàng nhân não, xu hướng cải tiến chất lượng đèn chiếu và điều trị hỗ trợ để giảm nhanh nồng độ bilirubin máu Chương 2 ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... bilirubil tự do bằng ánh sáng liệu pháp bởi sử dụng các loại đèn chiếu khác nhau, cũng như những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả diều trị tại địa bàn trên 1.2.2 Nghiên cứu ở ngoài nước Ngay từ thế kỷ 18, Morgagni và cộng sự đã mô tả 15 đứa trẻ vàng da Biểu 2 hiện lâm sàng, dịch tễ học của vàng da sơ sinh được mô tả trong các Y văn thế giới ở thế kỷ XIX thông qua quan sát thấy vàng da xuất hiện đầu tiên ở mặt, . 1. ánh giá kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng tại Bênh viện đa khoa N inh Bình. 2. Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị vàng. kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do bằng liệu pháp ánh sáng 39 Chương 4: Bàn luận 3 4.1. Tỷ lệ vàng da tăng birubin tự do bệnh l ở trẻ sơ sinh 42 4.2. Kết quả điều trị vàng. thống và toàn diện về kết quả điều trị vàng da tăng bilirubin tự do ở trẻ sơ sinh bằng liệu pháp ánh sáng do sử dụng nhiều loại đèn và yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại khoa Nhi còn