GÂY TÊ VÙNG PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI I GIỚI THIỆU : Sự quan tâm phong bế thần kinh ngoại vi (PNBs) cho phẫu thuật chi tăng lên thập kỷ qua Điều có nhiều nguyên nhân : Sự cải thiện kỹ thuật đem lại kết đáng tin cậy Giảm đau sau mổ tốt thuốc giảm đau truyền thống Gây tê vùng làm giảm đáp ứng stress phẫu thuật Trong vài trường hợp, bệnh nhân viện sớm hồi phục nhanh Sau mổ bệnh nhân tỉnh táo hơn, buồn nơn so với gây mê tồn thể Gây tê vùng làm giảm tỷ lệ hội chứng đau mạn tính sau phẫu thuật Phong bế thần kinh chi xem phương pháp thay cho gây tê trục thần kinh não tủy lý sau đây: Những hội chứng thần kinh thống qua có liên quan với gây tê tủy sống, đặc biệt gây tê lidocain 2 Nguy tụ máu màng cứng gây liệt bệnh nhân dùng thuốc làm tan huyết khối Phong bế thần kinh ngoại vi ảnh hưởng lên huyết động so với gây tê tuỷ sống Bệnh nhân bị bí đái so với trục gây tê trục thần kinh não tuỷ Tài liệu bàn luận khái niệm chung PNBs, vài phương pháp phong bế chi trên, chi làm để thành công Các kỹ thuật khác đề cập đến, từ kỹ thuật đòi hỏi phương tiện sẵn có đến kỹ thuật tinh vi Trừ trường hợp đặc biệt, kỹ thuật bàn luận dùng cho người lớn Sự an toàn trọng tâm xuyên suốt II NHỮNG KHÁI NIỆM CHUNG Khi tiến hành gây tê vùng, việc xác định phạm vi phẫu thuật Đường rạch da vị trí nào? Có dùng garo khơng? Nếu có đâu bao lâu? Đối với bệnh nhân tỉnh, vị trí garo phải nằm giới hạn phong bế, khóng sau 30-40 phút bệnh nhân đau PNBs hoàn hảo phải phong bế vùng mổ vùng garo Phần lớn khơng phải tồn bộ, trường hợp phong bế phần, phẫu thuật viên gây tê chỗ vùng không phong bế nhỏ Nếu vùng không phong bế rộng, người gây mê cần có kế hoạch dự phịng, ví dụ gây mê tồn thể Ngay phong bế khơng hồn tồn u cầu độ mê giảm đau sau mổ thấp Bước thứ hai xem xét tiền sử bệnh nhân phải chắn bệnh nhân khơng có chống định PNB Kim gây tê khơng xun qua vùng có nhiễm trùng làm nhiễm trùng lan rộng Hơn nữa, pH acid mơ nhiễm trùng làm giảm hiệu gây tê mức độ định Mặt khác không nên tiến hành PNB bệnh nhân phẫu thuật viên phản đối Trong trường hợp đặc biệt, gây tê vùng làm giảm đáng kể nguy nên cố gắng thảo luận với phẫu thuật viên bệnh nhân Việc phong bế thần kinh ngoại vi bênh nhân dùng thuốc chống đơng cịn nhiều tranh cãi Nhiều nhà gây mê có kinh nghiệm gây tê vùng xa tuỷ sống băng ép từ bên ngồi, ví dụ gây tê đám rối cánh tay đường nách gây tê thần kinh đùi, gây tê đường địn khơng Một vấn đề khác cần quan tâm bệnh nhân có khiếm khuyết thần kinh Nếu khiếm khuyết xấu sau mổ hết tác dụng thuốc gây tê, khó để xác định tiến triển tự nhiên bệnh (ví dụ bệnh xơ cứng bì tồn thể), tai biến phẫu thuật hay gây tê Một vài nhà gây mê cho PNB gây tổn thương mới, điều đặt PNB trước nguy mặt pháp lý Tuy nhiên PNB định, bệnh nhân giải thích nguy tổn thương thần kinh chấp nhận thủ thuật tiến hành Dù vậy, điều quan trọng phải khám ghi nhận tổn thương thần kinh trước tiến hành gây tê Khả thành công cao tiến hành gây tê trước phẫu thuật 20 – 30 phút để thuốc có thời gian tác dụng Tốt nên có phịng riêng hay khu vực ngồi phịng mổ có đầy đủ trang thiết bị thuốc men để gây tê hồi sức bệnh nhân có tai biến An thần nhẹ làm cho bệnh nhân gây tê thoải mái Thông thường cho liều nhỏ thuốc an thần giảm đau bệnh nhân đau hay tỏ lo lắng Để tránh nguy không phát tổn thương kim gây tê, nên gây mê toàn thân sau phong bế thần kinh, ngoại trừ trường hợp bệnh nhân trẻ em không hợp tác Tốt nên tránh kỹ thuật có nguy cao ví dụ phong bế đám rối cánh tay đòn Trước cho bệnh nhân an thần cần đánh giá lại hiệu phong bế vùng phẫu thuật Theo dõi bão hoà oxy, cho bệnh nhân thở oxy qua massk canul mũi tốt có ích trường hợp xảy tai biến tiêm thuốc tê vào mạch máu III TRANG THIẾT BỊ VÀ KỸ THUẬT: Có nhiều kỹ thuật xác định dây thần kinh cần phong bế Kỹ thuật cổ điển dựa mốc giải phẫu tìm dị cảm Phương pháp không cần đến trang thiết bị đặc biệt đắt tiền Sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi (PNS) kim dò cách điện (nếu có) để xác định dây thần kinh vận động phương pháp tuyệt vời Tỷ lệ thành cơng phương pháp thường cao bệnh nhân an thần nên cảm thấy thoải mái so với phương pháp tìm dị cảm Về mặt lý thuyết, tổn thương thần kinh khó xảy kích thích vào dây thần kinh thần kinh chi phối co, giáo viên xác định sinh viên đưa kim vào đâu Kim có cách điện chiếm phần lớn chi phí cho kỹ thuật Kim khơng cách điện dùng cần dịng điện lớn để kích thích thần kinh điều gây khó chịu cho bệnh nhân Một vài cơng ty có sản xuất loại kim tiệt trùng dùng lại Điều làm giảm chi phí kỹ thuật Một phương pháp khác thực phong bế thần kinh hướng dẫn siêu âm Với cách này, người gây mê nhìn thấy kim gây tê đến gần dây thần kinh mạch máu khẳng định thuốc tê bơm chỗ Kỹ thuật làm tăng tỷ lệ thành công, cho phép giảm lượng thuốc tê giảm biến chứng Điều bất lợi giá thành cao thiếu nguồn nhân lực đào tạo Đây kỹ thuật cho tương lai Khi tiến hanh PNB, điều quan trọng phải có đường truyền tĩnh mạch bên chi không phẫu thuật, thuốc phương tiện cấp cứu trường hợp xảy co giật, tê tuỷ sống toàn hay tai biến khác Để giảm tỷ lệ biến chứng, cần phải hút lại sau 5cc để loại trừ tiêm vào mạch máu Nếu bệnh nhân thấy đau nơi tiêm, ù tai, chóng mặt, có vị lạ miệng tê lưỡi phải ngừng tiêm Bệnh nhân cần theo dõi sau gây tê Mặc dù co giật lan toả thuốc tê vào khoang ngồi màng cứng xảy sau gây tê vùng thời gian dài Để chuẩn bị cho PNB, da cần sát khuẩn Nếu sử dụng, máy PNS nên đặt 1.5mA nối với bệnh nhân Thuốc tê cần lấy vào bơm tiêm dán nhãn Nếu cần phong bế kéo dài người ta thường dùng bupivacain 0.5% Nếu cần tác dụng nhanh ngắn dùng mepivacain 1.5% (có epinephrin) Khi xác định vị trí thần kinh, cần giữ nguyên vị trí kim Có thể làm điều dễ dàng có đoạn nối dài kim bơm tiêm kim khơng bị thay đổi tư đổi bơm tiêm Tuỳ theo loại thuốc sử dụng, cần 10 – 30 phút để thuốc có tác dụng Hiệu độ an toàn kỹ thuật tăng lên chuẩn bị cách cẩn thận không vội vàng IV PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI CHI TRÊN: Chúng ta xem xét kỹ thuật sau: phong bế thần kinh đám rối thần kinh cánh tay đường nách, đường liên bậc thang đường địn Phong bế đường nách dễ dàng thực dựa mốc giải phẫu Phong bế đường liên bậc thang thực cách tìm dị cảm dùng máy PNS Cịn phong bế đường địn khó thành cơng khơng có máy PNS Trong phong bế đám rối thần kinh cánh tay, thể tích thơng thường 30 – 40 ml cho tất loại thuốc tê Thể tích bao gồm phong bế thần kinh cổ nông thần kinh vai trường hợp cần bổ sung cho phong bế đám rối cánh tay đường liên bậc thang * Phong bế đám rối cánh tay đường nách Phong bế đám rối cánh tay đường nách sử dụng tốt phẫu thuật phần khuỷu tay, bao gồm bàn tay cổ tay Khi bắt động mạch hố nách, gây tê cách thành công với nguy biến chứng thấp Nên sử dụng loại kim 5mm Bệnh nhân tư nằm ngửa, cánh tay tạo với vai góc 90 độ, cẳng tay xoay ngồi (như chuẩn bị ném bóng) Đám rối cánh tay xuống tới cánh tay chia thành nhánh lớn: thần kinh bì, thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh Thần kinh thường tách khỏi bao nằm quạ cánh tay, phía sau động mạch Việc phong bế thần kinh bì cách độc lập quan trọng phong bế vùng rộng mặt ngồi cẳng tay Có thể thực cách tiêm – 10 ml thuốc tê vào thân quạ cánh tay gần động mạch nách sau kích thích nhị đầu PNS Ba dây thần kinh lại bao quanh động mạch, thơng thường thần kinh phía trên, thần kinh quay thần kinh trụ bên cạnh động mạch Trước dạy tiêm mũi thuốc tê vào quanh động mạch, thuốc ngấm vào bao chung động mạch, thần kinh phong bế dây thần kinh Nhưng thường Khả thành công cao tiêm vào bao quanh động mạch 30 ml thuốc tê chia thành – lần Khơng cần thiết phải tìm dị cảm có ích có cảm giác kim qua bao Có thể kiểm tra cách thử vùng chi phối Kích thích thần kinh quay làm xoay cẳng tay ngồi, kích thích thần kinh bì làm co cẳng tay, kích thích thần kinh trụ gây dị cảm ngón 5, thần kinh gây dị cảm ngón Nếu dây thần kinh khơng phong bế hồn tồn, tiêm thêm ml thuốc tê gần vị trí hố nách * Phong bế đám rối cánh tay đường đòn Kỹ thuật ngày trở nên phổ biến Nó có thuận lợi phong bế đám rối trước nhiếu nhánh tách Vì cần tiêm mũi vào bao Nó gây tràn khí màng phổi đường địn Tuy nhiên kỹ thuật khó thực hơn, đặc biệt khơng có PNS Sẽ có ích hiểu rõ liên quan giải phẫu thân nhánh đám rối cánh tay xung quanh động mạch đòn Kỹ thuật dùng cho phẫu thuật từ phần xương cánh tay đến bàn tay Mặc dù tiến hành với cánh tay bệnh nhân dọc theo người dễ dàng đặt tư tay giong gây tê đường nách Cần xác định điểm xương đòn, mỏm quạ thành bên ngực Điểm chọc kim điểm 3-4cm Dùng kim cách điện loại 70-80 mm, nhẹ nhàng để tránh tràn khí màng phổi Thơng thường thần kinh bì kích thích (cơ nhị đầu) trường hợp cần hướng nhẹ kim phía Nếu thần kinh trụ kích thích, cần hướng kim phía đầu Lý tưởng tìm đáp ứng thân sau thần kinh quay (làm dạng xoay cẳng tay), kim nằm trung tâm đám rối Nếu thấy thần kinh bị kích thích tìm thần kinh quay cách tiến kim thêm chút Tiêm thuốc sau tìm thần kinh thường thành cơng * Phong bế đám rối cánh tay đường liên bậc thang Kỹ thuật thường dùng cho phẫu thuật vùng vai phần cánh tay Nó thường khơng phong bế thần kinh trụ khơng dùng cho phẫu thuật bàn tay Tư bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay sang bên đối diện Rãnh liên bậc thang xách định cách lăn ngón tay theo cạnh bên ức địn chũm, ngang mức sụn nhẫn Chọc kim loại 25 mm theo hướng vào trong, sau quan trọng hướng xuống Rất nguy hiểm kim chọc thẳng góc với tuỷ sống chọc vào động mạch đốt sống, khoang màng cứng hay khoang nhện Nếu khơng phát hiện, chí lượng nhỏ thuốc tê gây co giật, tê tuỷ sống toàn hay ngừng tim Khi dùng máy PNS, hay gặp kích thích vào thần kinh hồnh, gây co hoành Trong trường hợp cần hướng kim sau xuống Nếu tìm thấy dị cảm vùng vai, cần hướng kim trước, xuống Thần kinh hoành thần kinh phụ làm thành chữ V quanh đám rối cánh tay, thần kinh hoành phía trước, thần kinh phụ phía sau Trừ bệnh nhân có cổ dày bất thường, khơng cần chọc kim sâu 1.5 cm Sau tiêm thuốc tê, bệnh nhân thấy yếu cánh tay Điều quan trọng cần phải biết thần kinh hồnh gần nên gây tê đường liên bậc thang gần luôn gây liệt tạm thời thần kinh hồnh Điều khơng gây hậu nghiêm trọng trừ bệnh nhân có liệt thần kinh hồnh bên đối diện từ trước Hội chứng Horner xảy khoảng 50% thời gian phong bế thần kinh quản gây khàn giọng tạm thời Có thể luồn catheter để phong bế liên tục, catheter thường bị lệch bệnh nhân cử động Người ta cố gắng tìm cách phong bế đám rối cánh tay đường liên bậc thang theo đường trước đường sau để cố định catheter cách chắn chắn * Phong bế thần kinh vai Thần kinh vai chi phối cảm giác cho khớp vai đòn, 2/3 sau khớp vai khoảng 10% bệnh nhân chi phối phần gần nách Kỹ thuật dùng để bổ xung cho phong bế đường liên bậc thang phương pháp giảm đau gây mê tồn thân Nó hiệu vô cảm để vận động khớp vai bị cứng Cách xác định: kẻ đường thẳng dọc theo gai vai, đường thứ qua trung điểm vng góc với đường thứ Thần kinh vai xác định cách giao điểm khuyết vai đường thứ khoảng 1-2 cm phía đầu Chọc kim loại 50 mm không cách điện, hướng xuống dưới, trước Thông thường độ sâu kim khoảng 1.5 cm, cần thận trọng để tránh tràn khí màng phổi Cứ tiêm ml thuốc tê cần hút lại lần * Phong bế thần kinh cổ nơng Có nhánh thần kinh cảm giác từ phía sau ức địm chũm, vị trí xương chũm xương địn Một số thần kinh đòn, chi phối cảm giác cho vùng vai Đơi phong bế gây tê đám rối cánh tay đường liên bậc thang Nếu khơng tiêm ngấm da ml thuốc tê Nó có dùng phương pháp giảm đau gây mê toàn thân để mổ vùng vai, với gây tê thần kinh vai Có nguy cần phải tránh tiêm vào tĩnh mạch cảnh V PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI CHI DƯỚI Chúng ta xem xét kỹ thuật sau: phong bế thần kinh đùi, thần kinh 1, phong bế thần kinh hông to thần kinh hiển Tất dây (trừ thần kinh hiển khơng chi phối vận động) phong bế dựa vào mốc giải phẫu dị cảm hiệu dùng PNS * Phong bế thần kinh đùi phong bế Phong bế thần kinh đùi thường dùng để giảm đau phối hợp gây mê toàn thân gây tê tủy sống, giảm đau sau mổ cho gãy thân xương đùi phẫu thuật khớp gối Có thể luồn catheter vô khuẩn giữ vài ngày để giảm đau cách bơm thuốc tê liên tục ngắt quãng Phong bế phối hợp với phong bế thần kinh hơng to cho phép phẫu thuật từ đùi đến bàn chân Đường vào kỹ thuật nhau, khác biệt thể tích thuốc tê Với 20 ml thuốc tê phong bế thần kinh đùi, thần kinh đùi bì thần kinh bịt Trong thần kinh bịt khó phong bế Bệnh nhân nằm ngửa, đánh dấu cung đùi bên phẫu thuật Xác định động mạch đùi, xác định điểm thứ nằm cung đùi, phía ngồi động mạch đùi cm Điểm chọc kim điểm thứ cm Dùng loại kim cách điện dài 50-80 cm Hướng kim song song với động mạch đùi, hướng phía đầu, tạo với da góc 45 độ Khi sử dụng PNS, nhánh nơng thần kinh đùi bị kích thích trước tiên, cần tiến sâu xoay nhẹ kim sang bên để tìm thần kinh đùi sâu Thần kinh bị kích thích gây co tứ đầu đùi vận động xương bánh chè Khi cường độ kích thích cịn 0.5 mA mà co tiêm thuốc Thuốc tê tiêm ngắt quãng hút lại sau ml Thần kinh đùi phong bế mà khơng cần PNS Chọc kim sâu 3-4 cm, dùng mốc giải phẫu Để phong bế liên tục, người ta sử dụng loại kim giống gây tê màng cứng Thần kinh đùi xác định sau luồn catheter qua kim, sâu – 10 cm Sauk hi rút kim, catheter cố định tiêm ngắt quãng 20 – 30 ml bupivacain 0.25% 10 – 12 vịng – ngày Cũng bơm thuốc tê liên tục – 10 ml/giờ * Phong bế thần kinh hông to đường sau Thần kinh hông to chi phối cho mặt sau đùi toàn cẳng chân, ngoại trừ dải giữa, nối đầu gối cổ chân Phong bế thần kinh hơng to giảm đau mổ bàn chân cổ chân (phối hợp phong bế thần kinh hiển) Bệnh nhân nằm nghiêng, chân duỗi, chân bên phẫu thuật gấp hông đầu gối Kẻ đường nối mấu chuyển lớn gai chậu sau Từ điểm đường này, kẻ đường vng góc hướng xuống vào Dùng kim dài 10 – 12 cm tuỳ theo bệnh nhân, chọc vng góc với da Điểm chọc kim nằm đường thứ 2, cách đường thứ khoảng cm Khi tìm thần kinh hơng to, cố gắng hình dung đường đI từ L4 – S3 qua điểm đánh dấu, qua khe ụ ngồi mấu chuyển lớn Có thể đẩy kim vào theo hướng thần kinh bị kích thích tìm dị cảm Khi cường độ kích thích hạ xuống tới 0.5 mA mà có cử động chân thần kinh phong bế tốt với 20 – 30 ml thuốc tê Khi gây tê thần kinh hông to, cần theo dõi sát tất bệnh nhân có nguy bị hội chứng khoang triệu chứng bị che lấp * Phong bế thần kinh hông to đường khoeo Thường dùng phẫu thuật bàn chân cổ chân Khi phối hợp gây tê thần kinh hiển có sử dụng garo khơng cần thêm phương pháp giảm đau khác Nó dùng để giảm đau sau mổ trẻ em giảm đau phối hợp với gây mê toàn thân Đường sau sử dụng nhiều Bệnh nhân nằm sấp, kê gối nhỏ cổ chân để bàn chân cử động Đánh dấu đỉnh tam giác tạo nhị đầu đùi bên bán gân bán màng Dùng kim cách điện dài 80 mm chọc sang bên, hướng phía trung tâm, tạo với da góc 45 độ Thần kinh hông to nằm da – cm Nếu khơng tìm được, rút kim chọc lùi sang bên chút Lý tưởng phong bế vị trí thần kinh hơng to chưa chia thành thần kinh chày thần kinh mác chung, vị trí mà dây phong bế Vị trí thay đổi thơng thường vị trí cách nếp gấp khoeo – 15 cm phía Với kỹ thuật tiêm liều nhất, phong bế hồn tồn đạt tìm vận động xoay trong, thứ hai gấp duỗi bàn chân Hiệu phong bế thường thấp tìm vận động xoay bàn chân, trường hợp cần dịch chuyển kim vào Sau xác định vị trí thần kinh, tiêm ngắt quãng 20 – 30 ml thuốc tê, tránh tiêm vào động tĩnh mạch khoeo nằm phía trước thần kinh * Phong bế thần kinh hiển Thần kinh hiển nhánh tận thần kinh đùi Nó với thần kinh hiển từ đầu gối đến mắt cá chân, chi phối cho vùng da phần thấp cẳng chân Có thể phong bế thần kinh hiển với thần kinh hông to phẫu thuật cẳng chân cổ chân Thần kinh hiển thần kinh cảm giác nên khơng cần PNS Có nhiều cách phong bế thần kinh hiển cách hiệu tiêm ml thuốc tê quanh tĩnh mạch hiển cổ chân VI TĨM TẮT PNB dùng đơn kết hợp gây mê toàn thân hay giảm đau sau mổ Cũng phương pháp gây tê khác, cần cân nhắc nguy lợi ích trước định điều tốt cho bệnh nhân  ... tĩnh mạch cảnh V PHONG BẾ THẦN KINH NGOẠI VI CHI DƯỚI Chúng ta xem xét kỹ thuật sau: phong bế thần kinh đùi, thần kinh 1, phong bế thần kinh hông to thần kinh hiển Tất dây (trừ thần kinh hiển khơng... lớn: thần kinh bì, thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh Thần kinh thường tách khỏi bao nằm quạ cánh tay, phía sau động mạch Vi? ??c phong bế thần kinh bì cách độc lập quan trọng phong bế vùng. .. PNBs hoàn hảo phải phong bế vùng mổ vùng garo Phần lớn toàn bộ, trường hợp phong bế phần, phẫu thuật vi? ?n gây tê chỗ vùng không phong bế nhỏ Nếu vùng không phong bế rộng, người gây mê cần có kế