Xử trí ngoại khoa nhiễm trùng hàm mặt I /Các nguyên tắc xử trí nhiễm trùng : Nói chung các nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt (do răng hoặc không do răng ) đều đáp ứng với 4 nguyên tắc điều trị sau : _lọai bỏ nguyên nhân , _rạch và dẫn lưu , _sử dụng kháng sinh thích hợp, _và nâng cao thể trạng . 1/ Lọai bỏ nguyên nhân : Bước đầu tiên để xây dựng 1 kế họach điều trị chống nhiễm trùng là xác định được nguồn gốc của nhiễm trùng . Các nhiễm trùng cấp tính ở vùng miệng, hàm mặt thường xuất phát từ các bệnh lý quanh chóp, nha chu, quanh thân răng hoặc các bệnh lý của xoang , tuyến nước bọt.Việc chữa khỏi nhanh các nhiễm trùng do răng phụ thuộc chủ yếu vào thời gian can thiệp phẫu thuật đối với nguyên nhân . Một câu hỏi được đặt ra là : Khi nào thì can thiệp nhằm loại bỏ nguyên nhân do răng của nhiễm trùng được chỉ định ? Trì hõan việc nhổ răng, chờ cho đến khi nhiễm trùng được đẩy lùi nhờ chính sức đề kháng của bệnh nhân là thái độ xử trí phổ biến của thời kỳ chưa có kháng sinh . Ngày nay , can thiệp phẫu thuật(nhổ răng ) được tiến hành sớm đi đôi với việc sử dụng kháng sinh và nâng cao thể trạng .Chỉ trì hõan khi bệnh nhân có những bệnh tòan thân khác cần điều trị ổn định để bảo đảm an tòan cho can thiệp phẫu thuật. Thái độ điều trị thụ động bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh và chờ cho đến khi mũ tự vỡ , khối sưng xẹp được xem là không thích đáng. 2/ Rạch và dẫn lưu : Từ thời Hippocrates, người ta đã nhận thức được tầm quan trọng của việc dẫn lưu ổ mũ. Khi nhiễm trùng tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ, thì việc rạch để thóat mũ và duy trì sự thóat mũ liên tục (dẫn lưu) giữ vai trò quyết định trong điều trị .Người thầy thuốc điều trị nhiễm trùng vùng miệng –hàm mặt nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các khoang (space) vùng đầu-mặt-cổ, sự liên quan giữa các khoang này với các vị trí xuất phát nhiễm trùng (răng , xoang,tai giữa…… ) hoặc với các cấu trúc giải phẫu quan trọng cũng như mối quan hệ giữa các khoang này với nhau . Nhiễm trùng từ 1 vị trí xuất phát nhất định khi tiến triển sẽ hình thành ổ mũ ở các khoang liên hệ .Từ các khoang này , nếu không được rạch thóat mũ kịp thời và triệt để , nhiễm trùng tiếp tục lan tỏa đến các cấu trúc giải phẫu quan trọng , gây ra những biến chứng trầm trọng có thể dẫn đến tử vong .Do đó, về mặt kỹ thuật ngọai khoa và nhất là trong những trường hợp nhiễm trùng nặng , lan sâu, rạch và dẫn lưu không phải là 1 thủ thuật đơn giản mà là 1 phẫu thuật thực sự đòi hỏi chuẩn bị bệnh nhân về phương pháp vô cảm ( thường thực hiện dưới gây mê qua đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản ), kinh nghiệm và kỹ năng của 1 phẫu thuật viên hàm mặt và đôi khi cả sự phối hợp giữa các chuyên khoa :Phẫu thuật hàm mặt , Tai Mũi họng , ngọai lồng ngực 3/ Sử dụng kháng sinh : Kháng sinh là là 1 chất có nguồn gốc sinh học hay tổng hợp, có tác dụng chống lại sự sống của vi khuẩn bằng cách tác động đặc hiệu lên 1 giai đọan chính trong sự chuyển hóa của vi khuẩn (kháng sinh kháng khuẩn ) hay nấm (kháng sinh kháng nấm). Kháng sinh chống lại sự sống của vi khuẩn theo 2 cách : hoặc ức chế sự sinh sôi phát triển của vi khuẩn_kháng sinh kìm khuẩn _ hoặc hủy diệt tế bào vi khuẩn_ kháng sinh diệt khuẩn _tùy theo nồng độ kháng sinh thấp hay cao. Đối với những kháng sinh mà tác dụng diệt khuẩn chỉ thể hiện khi ở nồng độ rất cao có thể gây độc cho bệnh nhân, thì những kháng sinh này chỉ có thể sử dụng như những kháng sinh kìm khuẩn chứ không thể sử dụng như những kháng sinh diệt khuẩn .Trong trường hợp sử dụng kháng sinh kìm khuẩn, kháng sinh chỉ ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ chế đề kháng tự nhiên (miễn dịch dịch thể và miễn dịch trung gian tế bào) của cơ thể tiêu diệt vi khuẩn . Kháng sinh là 1 yếu tố không thể thiếu nếu không muốn nói là sinh tử trong điều trị nhiễm trùng hàm mặt. Tuy nhiên để sử dụng kháng sinh có hiệu quả và hạn chế các tác hại thậm chí nguy hiểm của việc sử dụng kháng sinh bừa bãi, người thầy thuốc cần phải hiểu rỏ về các cơ chế tác động của kháng sinh , họat phổ , cách thức phối hợp kháng sinh, tác dụng phụ cũng như phải có kiến thức về vi khuẩn học và về các đặc điểm của hệ vi khuẩn thường trú ở miệng 4/ Nâng cao tổng trạng : Một bệnh nhân khỏe mạnh có khả năng chống lại sự lan rộng của nhiễm khuẩn tốt hơn hơn 1 bệnh nhân suy yếu .Người ta nhận thấy rằng ở những bệnh nhân nhiễm trùng đồng thời mắc những bệnh nội khoa khác như tiểu đường hoặc suy giảm miễn dịch… …thì quá trình điều trị thường kéo dài và dễ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng như viêm trung thất , áp xe não, tràn mũ màng phổi Sốt do nhiễm trùng làm tăng quá trình dị hóa dẫn đến tiêu hao năng lượng và làm cho cơ thể suy kiệt. Nâng cao tổng trạng có tác dụng hổ trợ rất quan trọng trong quá trình điều trị nhiễm trùng .Bệnh nhân nhiễm trùng vùng miệng hoặc quanh miệng thường không ăn được , do đó bệnh nhân phải được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng qua đường sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnh mạch .Nâng cao tổng trạng không chỉ bảo đảm cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng , truyền dịch và các chất điện giải mà còn phải quan tâm đầy đủ yếu tố tâm lý ,chống đau bằng các thuốc giảm đau thích hợp. II/ Can thiệp phẫu thuật đối với nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt Trừ 1 số nhiễm trùng hàm mặt như viêm xoang hoặc viêm tuyến nước bọt thường chỉ đòi hỏi những điều trị không phẫu thuật hoặc động tác phẫu thuật chỉ được thực hiện sau 1 giai đọan cố gắng điều trị bảo tồn , các nhiễm trùng hàm mặt khác khi tiến triển đến giai đọan hình thành ổ mũ (dưới hình thức khu trú của áp xe hay lan tỏa của phlegmon) thì can thiệp phẫu thuật rạch và dẫn lưu giữ vai trò quan trọng nhất trong điều trị nhiễm trùng. Rạch và dẫn lưu phải được xem là 1 phẫu thuật cấp cứu nghĩa là phải thực hiện càng sớm càng tốt ngay sau khi ổ mũ hình hình thành đồng thời phải được thực hiện sao cho thực sự hiệu quả nghĩa là vào được ổ mũ, thóat hết mũ và dẫn lưu tốt ổ mũ sau đó . Để rạch và dẫn lưu hiệu quả , người thầy thuốc nhất thiết phải hiểu rõ giải phẫu các cân (fascia) vùng mặt cổ , các khoang hình thành từ các cân này (fascial space) và mối quan hệ giữ a các khoang này với nhau . Trên cơ sở những hiểu biết về mặt giải phẫu các khoang vùng mặt cổ , chúng ta hiểu được khả năng định vị của các ổ mũ (tương ứng với vị trí xuất phát cuả nhiễm trùng ), đường lan truyền của ổ mũ , các biến chứng do sự lan truyền ổ mũ gây nên và các kỹ thuật rạch và dẫn lưu A/ Xem xét về giải phẫu : Ở cổ có 3 lá cân : Cân cổ nông , cân cổ giữa(hay cân trước khí quản ) và cân cổ sâu (hay cân trước cột sống ) 1/ Cân cổ nông : Xuất phát từ mỏm gai các đốt sống cổ đi vòng ra trước, là cân duy nhất bao quanh tòan bộ cổ và 1 phần ở mặt. Ở sau cổ , cân tách thành 2 trẻ bao lấy cơ thang , rồi chập lại làm 1 ở bờ trước cơ thang, sau đó tiếp tục phủ lên tam giác cổ sau để đi đến cơ ức đòn chũm.Ở bên dưới, cân cổ nông bám vào xương đòn . Cân tiếp tục tách đôi bao bọc cơ ức đòn chũm và sau đó chập lại ,phủ lên tam giác cổ trước đến đường giữa nối với cân phía bên đối diện .Trong tam giác này do có sự hiện diện của xương móng nên cân cổ nông được chia làm 2 phần : dưới móng và trên móng . Phần dưới móng : Đi từ xương móng đến cán ức . Khi gần đến cán ức tách làm 2 trẻ bám vào bờ trước và bờ sau cán ức hình thành khoang trên ức Burns .Ở phần giữa cổ từ xương móng đến cán ức (tương ứng với trám mở khí quản) , bên dưới cân cổ nông là cân cổ giữa phủ trước khí quản . Giữa 2 lá hình thành khoang trước khí quản (pretracheal space).Nhiễm trùng khoang dưới hàm có thể lan đến khoang trước khí quản , theo xuống mặt sau cán ức dẫn đến biến chứng viêm trung thất (phần phía trước ) Phần trên móng : Đi từ xương móng đến bờ dưới xương hàm dưới . Cân bao bọc bụng trước cơ nhị thân ở phía trong và tuyến dưới hàm ở phía ngòai .Ở cực sau của tuyến dưới hàm gần góc hàm , 2 trẻ nông và sâu bao bọc tuyến chập lại đi lên trên rồi lại tách đôi để bao boc tuyến mang tai. Từ bờ trước tuyến mang tai, 2 trẻ nông và sâu lại chập lại và liên tục với cân cơ cắn. Cân cổ nông từ bờ dưới xương hàm dưới liên tục với cân cơ cắn bên ngòai và cân cơ chân bướm trong ở bên trong Tóm lại: Cân cổ nông bọc : _2 cơ : cơ ức đòn chũm và cơ thang _ 2 tuyến : tuyến dưới hàm và tuyến mang tai Ngoài ra , cân cổ nông bám vào các mốc xương : đường gáy trên (superior nuchal line),mỏm gai, mỏm chũm, bờ dưới xương hàm dưới , bờ dưới cung tiếp. 2/ Cân cổ giữa hay cân trước khí quản : Cân này chỉ hiện diện nửa trước của cổ. Cân cổ giữa ở bên trên bám vào xương móng , sụn giáp ; bên dưới bám vào mặt sau xương đòn và cán ức , 2 bên bám vào trẻ sâu cơ ức đòn chũm của cân cổ nông .Cân này bao bọc các cơ dưới móng , gồm có 4 cơ mỗi bên : 2 cơ ức -móng và vai- móng ờ nông ; 2 cơ ức- giáp và giáp- móng ở sâu . Ngòai ra cân này còn bao bọc thanh - khí quản , thực quản , tuyến giáp nên còn gọi là lá tạng . 5. Cơ ức giáp 3/ Cân trước cột sống : Bao bọc nửa sau của cổ. Cân này ở trên bám tận sàn sọ (ở phần đá của xương thái dương ), ở dưới đi đến tận xương cụt (coccyx). Ở cổ , từ sau ra trước phủ trên các cơ quanh cột sống , khi đến mỏm ngang các đốt sống cổ ,cân tách ra làm 2 lá : lá phía trước gọi là lá cánh( alar fascia) và lá phía sau là lá trước cột sống phủ ngay trước cột sống . Như vậy tại thành sau hầu có 3 lá cân : lá tạng thuộc cân trứơc khí quản bao bọc khí –thực quản , alar fascia, và lá trước cột sống . Ba lá cân này hình thành 3 khoang : _ Khoang sau hầu(retropharygeal space) hay khoang sau tạng(retrovisceralspace): nằm giữa lá tạng và lá cánh (alar fascia).Hai lá này dính nhau ở phía dưới ngang đốt sống ngực T1-2 :Nằm giữa _Khoang nguy hiểm (danger space ) lá cánh và lá trước cột sống. Khoang này đi từ sàn sọ cho đến cơ hòanh ,liên quan trực tiếp đến phần sau trung thất _Khoang trước cột sống (prevertebral space ):Nằm giữa lá trước khí quản và cột sống Các khoang này tuy không chứa bên trong nó các cấu trúc giải phẫu quan trọng nhưng có ý nghĩa rất quan trọng về mặt bệnh lý : chúng là những đường dẫn nối từ cổ xuống ngực. Khoang sau hầu chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ mũi sau , các xoang cận mũi , hầu mũi , khẩu cái mềm , vòi nhĩ .Ở trẻ em dưới 5 tuổi , khoang này có thể bị nhiễm trùng nguyên phát do viêm các hạch bạch huyết do nhiễm trùng từ các vùng liên hệ, đặc biệt viêm tai giữa . Sau tuổi này các hạch teo đi , do đó nhiễm trùng khoang này chủ yếu là nhiễm trùng thứ phát lan từ nhiễm trùng của khoang bên hầu (lateral pharyngeal space). Khoang sau hầu là khoang thường hay nhiễm trùng nhất trong số 3 khoang trên và là nguyên nhân gián tiếp gây biến chứng viêm trung thất do lan đến xoang nguy hiểm ở ngay phía sau. Biểu hiện lâm sàng gồm có : phồng thành sau hầu , đau ngực , đau cổ, cứng cổ , khó thở, nói khó, khó nuốt . Khoang nguy hiểm chứa tồ chức liên kết lỏng lẻo và thường chỉ mhiễm trùng thứ phát từ các khoang lân cận (khoang sau hầu , buồng sau của khoang bên hầu) Nhiễm trùng từ khoang này nhanh chónh lan xuống phần sau của trung thất và đây cũng là con đường lan truyền nhiễm trùng đến trung thất thường xảy ra nhất . Khoang trước cột sống : ít khi nhiễm trùng do chứa tổ chức đặc và ít .Ở thời kỳ chưa có kháng sinh , khoang có thể nhiễm trùng thứ phát do lao cột sống . Ngày nay nhiễm trùng nguyên phát có thể xảy ra, tuy rất hiếm, do chấn thương hoặc can thiệp phẫu thuật và có thể dẫn đến áp xe cơ thắt lưng . Ngòai các khoang trên(4 khoang : khoang trước khí quản ở nông và 3 khoang ở sâu nói trên ) còn có 1 số các khoang khác ở vùng mặt cổ thường được mô tả như sau : 1/ Khoang bên hầu (lateral pharyngeal space): có dạng hình chóp nón ngược , đỉnh ở sừng lớn xương móng , đáy ngang qua phần đá của xương thái dương .Khoang được bao bọc ở bên trong là thành bên hầu (cơ co thắt hầu trên) ; bên ngòai là cơ chân bướm trong và thùy sâu tuyến mang tai ; phía trước là dây chằng chân bướm – hàm dưới (pterygomandibular ligament, còn gọi là đường đan chân bướm –hàm dưới _pterygomandibular raphae_ là dây chằng nhỏ đi từ móc chân bướm (hamulus) đến đầu sau đường chéo trong . Đây là nơi bám chung cho 2 cơ : cơ mút ( phía trước ) và cơ co thắt hầu trên (phía sau), bên trên chỉ có niêm mạc phủ; bên ngoài là cục mỡ Bichard (buccal fat pad) thuộc khoang má ) ; phía sau là bao cảnh Khoang này có hòanh trâm hầu (đi từ mấu trâm đến thành bên hầu) đi ngang qua nên được chia làm 2 : buồng trước hay buồng cơ(muscular compartment); buồng sau hay buồng tạng (visceral compartment). _ buồng trước (anterior conpartment) liên quan chặt chẻ với hạch hạnh nhân(áp xe hạch hạnh nhân có thể lan vào buồng trước khoang hầu bên này).Buồng này chứa tổ chức mở và các hạch bạch huyết tiếp nhận các mạch quản từ dưới lưởi , dươí hàm, quanh hạch hạnh nhân và thùy sâu tuyến mang tai. Nhiễm trùng từ buồng trước có thể lan đến khoang sau hầu và có biểu hiện lâm sàng như : sốt , co khít hàm , phồng thành bên hầu , sờ cứng vùng góc hàm [...]... thể đến từ hàm trên hoặc hàm dưới , tuy nhiên thường từ hàm trên hơn Các chân răng hàm dưới nằm gần bản lưởi hơn bản má, nên khi nhiễm trùng thừơng dẫn đến nhiễm trùng khoang dưới lưởi và dưới hàm Nhiễm trùng chân ngòai các răng cối lớn hàm trên có thể dẫn đến nhiễm trùng khoang má , còn nhiễm trùng chân trong thì dẫn đến áp xe khẩu cái .Nhiễm trùng khoang này có tiên lượng khá tốt, thường chỉ khú trú... khoang trung gian khi nhiễm trùng lan từ xương hàm đến các khoang dưới lưởi và/hoặc khoang dưới hàm H4 Liên quan giữa khoang hàm dưới với các khoang dưới lưởi và dưới hàm 1 Khoang hàm dưới 2 Khoang dưới lưởi 3 Cân cổ nông 4 Cơ nhị thân 5 Cơ hàm móng 6 Cơ cằm móng và cắm lưởi 6 5 1 6/ Khoang nhai (masticator space) : Ở phía sau khoang hàm dưới.Cân cổ nông khi đến 4 bờ dưới xương hàm dưới phần tương ứng... (pterygoid plexus of veins).Khoang này thường do nhiễm trùng răng khôn hàm trên và có vai trò quan trọng trong sự lan truyền nhiễm trùng Nhiễm trùng khoang này có thể lan đến hốc mắt qua khe dưới ổ mắt Ngòai ra thường lan đến khoang má , khoang thái dương , khoang nhai và hiếm hơn khoang hầu bên , khoang dưới hàm 8/ Khoang thái dương (temporal space ): Chia thành 2 khoang :_ khoang thái dương nông nằm... của khoang dưới lưởi la cơ cằm móng 11/ Viêm tấy sàn miệng hay Angine de Ludwig thừơng liên đến 5 khoang : dưới lửơi(2), dưới hàm dứơi (2) và dưới cằm(1) 12/ Cục mở Bichat có tác dụng ngăn ngừa nhiễm trùng lan truyền từ khoang má sang khoang bên hầu 13/ Nhiễm trùng khoang hàm dưới hay áp xe dưới màng xương là giai đoạn trung gian khi nhiễm trùng đi từ xương ra mô mềm 14 /Nhiễm trùng khoang dưới hàm. .. yếu, nhiễm trùng có thể lan sang khoang dưới thái dương khá nguy hiểm 5/ Khoang hàm dưới (mandibular space ) :Cân cổ nông khi đến bờ dưới thân xương hàm dưới tách ra làm 2 liên tục với màng xương bao phủ mặt ngòai và mặt trong xương Khoang này, do đó, còn gọi là khoang thân xương hàm dưới (space of body of mandible ), và thông dưới màng xương với khoang nhai phía sau Khoang này là khoang ảo và là khoang... Nhiễm trùng khoang này thường thứ phát do sang chấn hoặc do răng và nhanh chóng lan xúông khoang dưới hàm (thường là 2 bên ) nếu không điều trị kịp thời .Nhiễm trùng các răng cối nhỏ hàm dưới thường dẫn đến nhiễm trùng khoang dưới lưởi (do chóp răng ở trên đường chéo trong); trong khi đó các răng cối lớn thứ nhất và thứ 2 thường liên quan đến khoang dưới hàm và răng khôn liên quan đến khoang nhai Nhiễm. .. dưới xương hàm dưới ; trước :modiolus ; sau :bờ trước cơ cắn ; trong: cơ mút; ngoài : da , tổ chức dưới da Khoang này chứa động tĩnh mạch mặt, các nhánh dây VII, ống Sténon, cục mỡ Bichat Cục mỡ Bichat nằm giữa khoang má và khoang bên hầu, tác động như 1 chướng ngại vật ngăn cản sự lan truyền của nhiễm trùng đi từ khoang má sang khoang bên hầu Nhiễm trùng khoang này có thể đến từ hàm trên hoặc hàm dưới... huyết Đây là khoang thường hay bị nhiễm trùng nhất mà nguyên nhân phần lớn do răng , các trường hợp khác có thể do bệnh lý tuyến dưới hàm , gãy hàm Biểu hiện lâm sàng gồm : sưng vùng dưới hàm dưới , không sờ chạm được bờ dưới xương hàm dưới , đau, nuốt khó Nhiễm trùng từ khoang này có thể lan xuống cổ theo khoang trước khí quản để đi đến trung thất (trước ) hoặc lan đến khoang bên hầu 4/ Khoang má (buccal... là mặt trong xương hàm dưới ; phía trong thông với khoang bên kia _Khoang dưới hàm dưới (submandibular space) :Giới hạn phía trên là cơ hàm móng , xương hàm dưới ; phía dưới là xương móng ; phía trứơc là bụng trước cơ nhị thân ; phía sau là bụng sau cơ nhị thân; phía ngoài là da, tổ chức dưới da , cân cổ nông ; phía trong là cơ hàm móng , cơ móng lưởi Khoang chứa tuyến dưới hàm động tĩnh mạch mặt, ... (temporal space ): Chia thành 2 khoang :_ khoang thái dương nông nằm giữa cân và cơ thái dương _khoang thái dương sâu : nằm dưới mặt sâu cơ thái dương , giữa cơ thái dương và xương sọ Thường là nhiễm trùng thứ phát lan từ nhiễm trùng khoang dưới thái dương hoặc khoang nhai B/ Kỹ thuật rạch –dẫn lưu : 1/ Nhiễm trùng khoang má : Rạch và dẫn lưu đường trong miệng , dưới gây tê tại chỗ Rạch ở niêm má , chỗ phồng . Xử trí ngoại khoa nhiễm trùng hàm mặt I /Các nguyên tắc xử trí nhiễm trùng : Nói chung các nhiễm trùng vùng miệng hàm mặt (do răng hoặc không do răng ) đều. má, nên khi nhiễm trùng thừơng dẫn đến nhiễm trùng khoang dưới lưởi và dưới hàm .Nhiễm trùng chân ngòai các răng cối lớn hàm trên có thể dẫn đến nhiễm trùng khoang má , còn nhiễm trùng chân. lan truyền của nhiễm trùng đi từ khoang má sang khoang bên hầu. Nhiễm trùng khoang này có thể đến từ hàm trên hoặc hàm dưới , tuy nhiên thường từ hàm trên hơn .Các chân răng hàm dưới nằm gần