1 PHÒNG CHỐNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN I. ĐỊNH NGHĨA Nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không có hoặc không nằm trong thời kỳ ủ bệnh. Triệu chứng của nhiễm khuẩn bệnh viện có thể xuất hiện sau khi xuất viện . Nhiễm khuẩn là một nguy cơ đối với bệnh nhân vì nó kéo dài thời gian nằm bệnh viện cùng với đau đớn và khó chịu cho bệnh nhân, gây mất thời gian làm việc và thu nhập của bệnh nhân cũng như người nhà, kèm với lo lắng và các bất tiện. Ảnh hưởng kinh tế và xã hội của nhiễm khuẩn đối với bệnh viện và cộng đồng là đáng kể, do tăng chi phí nằm viện, thuốc men, quần áo, giảm tỉ lệ sử dụng giường bệnh viện. Sự sử dụng rộng rãi kháng sinh điều trị có thể làm tăng sự xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Trong bệnh viện, nhất là tại khoa Săn Sóc Đặc Biệt - Hồi Sức Cấp Cứu, do sự giảm đề kháng của các bệnh nhân yếu kết hợp với sự gia tăng độ tập trung các chủng vi khuẩn gây bệnh, việc giữ gìn vệ sinh không đúng cách lại càng dễ gây ra các đợt nhiễm khuẩn bùng phát, lan truyền nhanh chóng giữa các bệnh nhân, nhân viên, và thậm chí lan ra cả cộng đồng. 2 II. TẦM QUAN TRỌNG CỦA NHIỄM KHUẨN MẮC PHẢI TRONG BỆNH VIỆN Việc phát hiện, ngăn ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện có tầm quan trọng hàng đầu vì các nhiễm khuẩn này: - Làm bệnh nhân yếu hơn và thậm chí có thể đưa tới tử vong. - Kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân - Tăng phí tổn nằm viện. III. SỰ LAN TRUYỀN CỦA NHIỄM KHUẨN TRONG BỆNH VIỆN 1. Tỉ lệ nhiễm khuẩn: Các thăm dò ở nhiều quốc gia cho thấy 5-10% các bệnh nhân bị một nhiễm khuẩn nào đó trong khi họ ở trong bệnh viện. Các nhiễm khuẩn thường gặp là nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng phổi, da, tiêu hóa, du khuẩn huyết, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng catheter. Để tiện theo dõi nhiễm khuẩn bệnh viện và so sánh, cần có các tiêu chuẩn của nhiễm khuẩn (Phụ lục 1). 3 2. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trong bệnh viện Nguyên nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn bệnh viện là vi khuẩn, một ít trường hợp do virus (ở khoa nhi), và nấm (khoa Hồi sức, BN sử dụng nhiều kháng sinh). Các vi khuẩn có ở mọi nơi, trong không khí, thức ăn, nước, bề mặt môi trường, trong các chủng vi khuẩn bình thường của người và thú vật. Do đó, vi khuẩn có mặt trên da, niêm mạc của bệnh nhân và nhân viên, ví dụ trong mũi, miệng và đường tiêu hóa. Khả năng gây bệnh của vài loại vi khuẩn đặc biệt tùy thuộc độc lực của chúng và đường vào cơ thể. Nó cũng phụ thuộc vào sức đề kháng với nhiễm khuẩn của bệnh nhân mà sức đề kháng này bị giảm đi nhiều ở BN trong bệnh viện. Do đó, những vi khuẩn vô hại ở người khỏe mạnh có thể gây bệnh ở các bệnh nhân nằm viện. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường đề kháng với kháng sinh hơn các vi khuẩn của nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng. 3. Nguồn gốc và ổ nhiễm trùng - Con người là nguồn chính của các vi khuẩn gây nhiễm, là nhân viên và bệnh nhân. Các bệnh nhân và nhân viên vào bệnh viện với tình trạng nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng có thể truyền nhiễm khuẩn đó cho người khác trong môi trường bệnh viện. - Các dụng cu bị vấy nhiễm, đặc biệt nếu được dùng cho các kỹ thuật xâm lấn như dụng cụ dùng trong lòng mạch, catheter và máy thở là nguồn nhiễm trùng. 4 - Thức ăn là nguồn nhiễm trùng tiềm ẩn quan trọng. Tránh ngộ độc thức ăn cần giữ vệ sinh khi chế biến, dự trữ thức ăn. - Môi trường bệnh viện bị vấy nhiễm do vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn trên các bệnh nhân. Các vi khuẩn gây bệnh có thể còn sống và hoạt động được trong một thời gian dài trong môi trường sau khi được phóng xuất từ vật chủ, thí dụ vi khuẩn lao trong bụi, virus viêm gan siêu vi B trong giọt máu khô. Phải dọn vệ sinh môi trường toàn diện và đều đặn để giảm số lượng vi khuẩn và các ổ nhiễm khuẩn. Khi làm vệ sinh, cần chú ý để không gieo rắc các vi khuẩn gây bệnh. Một nguồn nhiễm khuẩn ẩn từ môi trường là nước. Các tháp nước của hệ thống điều hòa không khí và các hệ thống nước ấm có thể liên quan tới đợt bùng phát nhiễm khuẩn. Các dịch truyền tĩnh mạch, dịch nuôi ăn qua đường tiêu hóa, các chất khử trùng, nước trong bộ phận làm ẩm của máy thở khi bị vấy nhiễm cũng có thể gây nhiễm khuẩn trong bệnh viện. 4. Khả năng bị nhiễm khuẩn Các yếu tố làm tăng khả năng bị nhiễm khuẩn gồm: - Bản chất của bệnh lý ban đầu: ung thư, viêm da - Trị liệu đang dùng: hóa trị liệu, corticoides. - Một số phẫu thuật: chỉnh hình, ghép cơ quan. 5 - Các tổn thương hở da: loét, bỏng, lỗ dò . - Các dụng cụ xâm lấn như thông tiểu đặt tại chỗ, mở khí quản, catheter, dụng cụ nội mạch. 5. Đường lan truyền nhiễm khuẩn tuỳ thuộc bản chất của vi khuẩn gây bệnh - Tiếp xúc trực tiếp bằng tay. - Tiếp xúc gián tiếp qua các dụng cụ trong nhiễm trùng vết thương. - Qua không khí khi vi khuẩn vẫn sống sau khi sấy khô môi trường và được mang trên da trong bụi. - Qua truyền máu . - Qua đường phân - miệng. IV. PHÒNG CHỐNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN A. CHƯƠNG TRÌNH THEO DÕI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 1. Mục đích: theo dõi thường xuyên, chủ động và có hệ thống sự xuất hiện và phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện trong một dân số (một khoa, bệnh viện, thành phố, quốc gia), các biến cố hay điều kiện làm tăng hay giảm nguy cơ xuất hiện nhiễm khuẩn BV. 2. Ứng dụng: 6 - Có cơ chế để thu thập, phân tích các thông tin về nhiễm khuẩn bệnh viện: tần suất và loại nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện - Nhận ra các vấn đề khó khăn để tiến hành các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp nhằm làm giảm thiểu sự lan truyền nhiễm khuẩn cho BN và nhân viên bệnh viện - Thúc đẩy thực hiện các biện pháp phòng ngừa, đánh giá hiệu quả của các sách lược kiểm soát nhiễm khuẩn. Các dữ liệu này phải được phân phát cho tất cả những ai muốn biết và phải tiến hành các biện pháp can thiệp thích hợp khi cần thiết. Các dữ liệu giám sát có thể dùng như một lời nhắc nhở liên tục cho tập thể bác sĩ và điều dưỡng về tầm quan trọng của việc tuân thủ đến từng chi tiết các phương pháp tốt để kiểm soát nhiễm khuẩn. 3. Theo dõi vi khuẩn học Việc thường xuyên lấy mẫu không khí và các bề mặt trong bệnh viện để xét nghiệm tìm vi khuẩn là không cần thiết và tốn kém. Chỉ thực hiện điều này khi có mục đích cụ thể nào đó. Tương tự, việc sàng lọc thường xuyên các bệnh nhân và nhân viên y tế là không cần thiết và chỉ nên làm khi có một vấn đề đặc biệt: ví dụ một loạt nhiễm khuẩn xảy ra trong một đơn vị. 7 Tuy nhiên, cần phải phết mẫu cấy trên bất cứ nhiễm trùng da hay vết thương. Đàm của các BN bệnh phổi và nước tiểu của các BN đang được đặt thông tiểu có thể phải đem cấy. B. CÁC NGUYÊN TẮC PHÒNG NGỪA NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN - Giảm thiểu tối đa nguồn và ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng - Chống lây lan chéo giữa các bệnh nhân và bệnh nhân - nhân viên. 1. Thiết kế, sắp xếp đồ dùng trong bệnh viện Phòng và các đồ dùng trong bệnh viện phải được sắp xếp đặc biệt để tránh tích tụ và phát tán vi khuẩn và bụi: - Các khu vực chăm sóc bệnh nhân phải sạch, khô ráo và thoáng khí. - Giữ bề mặt láng, dễ lau chùi và tránh bụi tích tụ . - Nệm và gối phải bao nhựa không thấm nước. - Hệ thống lọc không khí phải thiết kế sao cho giảm được sự gieo rắc vi khuẩn. Thí dụ: phòng mổ, khoa phỏng có bộ phận lọc không khí và có áp lực dương để khi mở cửa tránh vi khuẩn bay từ ngoài vào phòng. Phòng chăm sóc bệnh nhân lao, máy hút khí có áp lực âm để tránh vi khuẩn bay ra khỏi phòng. 2. Qui định về luồng lưu thông trong khu phòng mổ a) Nguyên tắc chung 8 Trong điều kiện lý tưởng, trong khu phòng mổ hai luồng lưu thông “sạch” và “bẩn” không được đan chéo nhau. Để bảo đảm điều này, toàn bộ nhân viên của PM phải được huấn luyện để thông thạo chiều lưu thông “sạch” và “bẩn” này. Hai chiều lưu thông này được phân biệt rõ ràng bằng các qui định theo màu sắc hay nhãn dán. Thí dụ khu vực “sạch” được sơn màu xanh lá cây hay xanh biển, khu vực “bẩn” màu trắng. - Một luồng lưu thông hai chiều (vào và ra) được dành riêng cho bệnh nhân, bác sĩ, y tá. Đường lưu thông này cũng dành để mang dụng cụ sạch vào khu phòng mổ. - Luồng lưu thông một chiều từ phòng mổ ra để mang các dụng cụ bẩn (đến nơi rửa), rác y tế, đồ vải dơ đi ra. Khu PM phải biệt lập với các khu điều trị khác của BV. Khu PM phải có cổng kiểm soát sự ra vào khu vực này để tránh lan nhiễm khuẩn từ ngoài vào. Khu vực này thường đặt một quầy để tiếp nhận bệnh nhân và kiểm soát người ra vào khu vực phòng mổ. Người thăm bệnh không được lui tới khu PM. Bệnh nhân được giữ trong vùng sạch. Các xe đẩy, dụng cụ dành cho PM phải được giữ trong PM để giảm cơ hội lây nhiễm. Dán nhãn xe “sạch” để chở dụng cụ sạch. Nhãn xe “bẩn” dùng vận chuyển rác y tế, dụng cụ dơ. Khu vực dành cho nhân viên phòng mổ thay y phục trước khi vào khu vực phòng mổ. Khu vực này có phòng thay quần áo, tủ áo, phòng vệ sinh, bồn rửa tay, gương để kiểm soát trang phục trước khi vào phòng. Mọi nhân viên khi ra khỏi khu 9 phòng mổ phải để lại các y phục đã mặc trong phòng mổ, không được mang ra ngoài để tránh lan truyền nhiễm trùng từ phòng mổ ra khu vực ngoài. b) Vùng chứa dụng cụ dơ và sạch dùng trong khu phòng mổ Mọi dụng cụ tiếp xúc với cơ thể bệnh nhân phải tiệt khuẩn. Các dụng cụ sau khi dùng phải được rửa sạch, tiệt khuẩn trước khi dùng lại. Trong điều kiện lý tưởng, hai khu vực chứa dụng cụ sạch và dơ phải là hai phòng riêng biệt. Cả hai phòng dụng cụ sạch và dơ đều phải có trang bị bồn rửa, bàn để xếp và lau khô dụng cụ. - Phòng rửa dụng cụ dơ phải đủ rộng để rửa dụng cụ y khoa của PM, khử khuẩn, tiệt khuẩn. Phải có bồn rửa sâu để rửa dụng cụ bẩn dễ dàng, tránh văng nước bẩn tung tóe ra ngoài. Bồn rửa có ống thoát nước thải vào nơi chứa nước thải y tế theo qui định. Phòng rửa dụng cụ bẩn có lối thông trực tiếp ra phòng chứa rác để bảo đảm rác y tế và các dụng cụ dùng một lần bỏ không đi qua vùng sạch . - Phòng dụng cụ sạch có trang bị để tiệt khuẩn dụng cụ phẫu thuật (máy hấp). Lưu ý, nấu sôi, ngâm dụng cụ trong chất khử khuẩn là khử khuẩn. Tiệt khuẩn là phải hấp bằng máy hấp hơi nước dưới áp suất. c) Phòng chứa dụng cụ dùng cho phòng mổ Các thiết bị sạch (khăn trải, bô ) và dụng cụ vô trùng (găng tay, ống chích, gòn gạc) phải chứa trong hai phòng riêng. Phòng dụng cụ sạch thường rộng hơn phòng chứa dụng cụ tiệt khuẩn. Các phòng này không được đặt gần nơi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như khu vực bồn rửa. 10 Các thuốc dùng trong PM phải đặt ở nơi dễ tiếp cận và được bảo quản trong điều kiện phù hợp. Đa số thuốc được giữ trong nơi khô ráo, sạch, ở nhiệt độ phòng. Một số thuốc phải giữ trong tủ lạnh hay tủ đông. Phòng trữ thuốc phải có nhiệt độ ổn định theo qui định. Thí dụ cúp điện trong thời gian ngắn đủ làm tăng nhiệt độ trong tủ lạnh hay tủ đông và làm hư thuốc. Thuốc phải ghi hạn dùng và giữ với số lượng hạn chế để tránh thuốc hết hạn sử dụng. Chú ý chống cháy nổ, xì khí độc. Bình khí oxygen, khí nén cần cột vào tường và đặt trên mặt bằng phẳng để tránh ngã đổ. Dung dịch glutaraldehyde dùng để tiệt khuẩn lạnh dụng cụ phải trữ trong thùng kín nơi thoáng khí. d) Phòng mổ Phòng mổ phải được xây bằng các dụng cụ đặc biệt để chịu được sự lau rửa thường xuyên bằng các dung dịch tẩy rửa mạnh. - Tường phòng mổ phải chắc chắc, không có lỗ hổng, xốp (joint nối hay vết đóng đinh), dễ chùi rửa và không hư hỏng khi tiếpxúc thường xuyên với chất tẩy rửa mạnh. Tường phòng mổ thường xây bằng đá mài (terazzo hay granolithic) từ sàn phòng mổ lên đến độ cao 135 cm. Đá lát ceramic không phù hợp vì có nhiều joints nối và mau hư. Hoặc dùng sơn dầu ba lớp từ sàn phòng mổ lên 135 cm. - Sàn phòng mổ cũng thường xây bằng đá mài dễ chùi rửa. Không dùng gỗ hay xi măng. [...]... riêng b) Tường trình các bệnh nhiễm khuẩn ở nhân viên - Việc phát hiện sớm và báo cáo các bệnh nhiễm khuẩn ở nhân viên BV là cực kỳ quan trọng trong việc phòng chống nhiễm khuẩn BV Các đòi hỏi này đặc biệt phải nghiêm ngặt cho nhân viên chăm sóc trẻ sơ sinh, sản phụ, BN chăm sóc đặc biệt và suy giảm miễn dịch Các bệnh nhiễm trùng sau đây cần phải báo cáo: tiêu chảy, sốt phát ban, nhiễm trùng da, ho có... dịch cơ thể 2 Biện pháp cách ly với bệnh nhân bị nhiễm khuẩn Mục đích: ngăn ngừa sự lan tràn nhiễm khuẩn từ bệnh nhân sang nhân viên hay sang các bệnh nhân khác 16 Nguyên tắc: lập một rào cản vô hình xung quanh bệnh nhân, mà trong đó mọi vật tiếp xúc với bệnh nhân đều được xem là có nguy cơ gây nhiễm khuẩn cho nhân viên và các bệnh nhân khác: tạo "cách ly toàn bộ" - Bệnh lây qua đường phân - miệng (... đó 4 Sự khử khuẩn (disinfection) và tiệt khuẩn (sterilization) a) Sự khử khuẩn (disinfection) - Dụng cụ chịu được nhiệt được khử khuẩn trong máy rửa / máy khử khuẩn cơ học 12 - Các bề mặt hay dụng cụ không khử khuẩn được bằng nhiệt thì phải khử khuẩn bằng hóa chất sau khi làm sạch nơi dính dơ Dung dịch hypochlorite là đủ cho hầu hết các yêu cầu khử khuẩn trong BV (dung dịch 0,5% để khử khuẩn các dịch... khí quản) là mủ và/hay sốt 2: Tràn mủ màng phổi 3: Du khuẩn máu (ít nhất 2 cấy máu (+) với cùng một loại vi khuẩn NHIỄM TRÙNG TIỂU Trường hợp 1: Cấy nước tiểu  105 vi khuẩn/ ml + cấy nước tiểu lần 2:  105 vi khuẩn/ ml cùng một loại vi khuẩn Trường hợp 2: Cấy nước tiểu  105 vi khuẩn/ ml + bạch cầu đa nhân  10 vi khuẩn/ thị trường 40 hay  105 vi khuẩn/ ml Trường hợp 3: Sốt  38o hay tiểu buốt hay tiểu... (từ kỹ thuật trong phòng mổ đến kỹ thuật không đụng chạm đơn giản) Mỗi bệnh viện phải đưa ra các kỹ thuật thực tế cho mỗi loại thủ thuật PHỤ LỤC 1 NHIỄM TRÙNG MÁU Trường hợp 1: Có 1 cấy máu (+) với vi khuẩn gây bệnh Trường hợp 2: Có 2 cấy máu (+) cùng một loại vi khuẩn lấy cùng ngày hay cách 48 giờ và sốt > 38o: Bacillus sp, Corynebacterium, Micrococcus sp, Staphylococcus coagulase(-) NHIỄM TRÙNG VẾT... nhưng do hậu quả của cuộc mổ NHIỄM TRÙNG CATHETER Trường hợp 1: Phân lập vi khuẩn ở đầu catheter 1: Vi khuẩn  15 khuẩn lạc/hộp (phương pháp Maki) 2: Vi khuẩn  103 khuẩn lạc/ml (phương pháp Brun-Buisson) Trường hợp 2: Mủ ở nơi đặt catheter NHIỄM TRÙNG PHỔI X quang hay scanner phổi: hình ảnh nhu mô phổi bất thường mới xuất hiện hay đang diễn tiến và: Trường hợp 1: Phân lập vi khuẩn khi cấy: 1: Đàm: Legionella... - Bệnh lây qua đường hô hấp (lao, quai bị): phòng riêng, máy điều hòa riêng có hệ thống hút khí riêng, giữ áp lực trong phòng thấp so với bên ngoài để vi khuẩn không phát tán ra khỏi phòng Nhân viên mang khẩu trang lọc khi chăm sóc bệnh nhân - Do tiếp xúc trực tiếp qua tay: mang găng - Cách ly bảo vệ (BN phỏng, suy giảm miễn dịch): phòng cách ly, hạn chế số người thăm và nhân viên, bất cứ ai bị nhiễm. .. thể phải dùng các chất khử khuẩn (disinfectant) cho phòng có BN bị nhiễm khuẩn hay dễ bị nhiễm khuẩn, thí dụ phòng mổ, phòng Hồi Sức, phòng cách ly Phải có chương trình dọn vệ sinh chi tiết cho các khu vực này - Buồng tắm: dọn rửa bằng thuốc khử khuẩn có chlorine Các dụng cụ vệ sinh phải được giặt, rửa và khử khuẩn hàng ngày bằng phương pháp thích hợp Thí dụ giặt trong nước với vải lau nhà, các loại... Khử khuẩn sàn nhà khi có vấy máu hay dịch cơ thể - Tường: dùng máy hút bụi trên cao, hay chùi bụi với khăn ướt để không làm rơi bụi xuống Phải chùi rửa tường với nước và chất tẩy rửa để ngừa đóng bụi 11 - Giường: giữ giường sạch Thay giặt vải trải giường, mền, lau chùi sạch các đồ dùng cho bệnh nhân khi thay đổi bệnh nhân Có thể phải dùng các chất khử khuẩn (disinfectant) cho phòng có BN bị nhiễm khuẩn. .. phenol để khử khuẩn chung hay diệt vi khuẩn lao - Các dụng cụ nội soi được khử khuẩn bằng cách nhúng trong dung dịch glutaral- dehyde 2% trong 10-20 phút Nếu muốn tiệt khuẩn thì ngâm trong 10 giờ Không được trộn lẫn các các chất khử khuẩn vì có thể làm trung hòa tác dụng của chúng cũng như có thể rất nguy hiểm do sinh ra khí độc Các chất tẩy rửa không được trộn chung với chất khử khuẩn b) Tiệt khuẩn (sterilisation) . 1 PHÒNG CHỐNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN I. ĐỊNH NGHĨA Nhiễm khuẩn bệnh viện (nosocomial infection) là nhiễm khuẩn mắc phải gặp ở bệnh nhân sau khi nhập viện mà ở thời điểm nhập viện không. IV. PHÒNG CHỐNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN A. CHƯƠNG TRÌNH THEO DÕI NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN 1. Mục đích: theo dõi thường xuyên, chủ động và có hệ thống sự xuất hiện và phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện. trong bệnh viện. Do đó, những vi khuẩn vô hại ở người khỏe mạnh có thể gây bệnh ở các bệnh nhân nằm viện. Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường đề kháng với kháng sinh hơn các vi khuẩn