SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH – PHẦN 2 II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC 1. Chỉ định của siêu âm gắng sức: - Bệnh nhân bị nghi ngờ bệnh ĐMV nhưng điện tim gắng sức cho kết quả không rõ ràng như: + ST chênh xuống 1 mm nhưng không có cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân: * THA có dấu hiẹu dày thất trái * Bệnh nhân đang dùng Digitalis * Bệnh nhân nữ * Đánh giá sau nong động mạch vành + Không đánh giá được trên điện tâm đồ gắng sức: * Bệnh nhân có block nhánh * Hội chứng WPW * Bệnh nhân mang máy tạo nhịp - Đánh giá chức năng ĐMV sau NMCT - Đánh giá mức độ tổn thương cơ tim sau nong ĐMV hoặc làm cầu nối chủ - vành để theo dõi kết quả điều trị. - Xác định vùng cơ tim còn sống trong thiểu năng vành mạn tính hay sau NMCT cấp - Đánh giá mức độ nguy cơ tai biến ĐMV ở những bệnh nhân mổ lớn 2. Chống chỉ định của siêu âm gắng sức: 2.1. Chống chỉ định của siêu âm gắng sức bằng thể lực và bằng Dobutamine: - Nhồi máu cơ tim mới < 3 ngày - Cơn đau thắt ngực không ổn định - Suy tim cấp độ III - IV theo NYHA - Rối loạn nhịp và dẫn truyền nặng - Tình trạng tăng huyết áp nặng > 220/120 mm Hg - Hẹp động mạch chủ nặng, hẹp đường ra thất trái. 2.2. Chống chỉ định của siêu âm gắng sức bằng Dipyridamole và Adenosine: Ngoài những chống chỉ định chung như SAGS bằng thể lực và bằng Dobutamine, còn một số chống chỉ định cho Dipyridamole và Adenosine: - Tình trạng huyết áp thấp - Block nhĩ - thất nặng - Hội chứng yếu nút xoang - Hội chứng WPW - Hen phế quả hay bệnh suy hô hấp mạn tính 2.3. Chỉ định ngừng nghiệm pháp siêu âm gắng sức: - Khi đạt tần số tim dự định [(220 – tuổi) x 0,85]. - Khi bệnh nhân không chịu đựng được và yêu cầu ngừng nghiệm pháp. - Khi có dấu hiệu co thắt mạch (vã mồ hôi, da nhợt nhạt, chân tay lạnh…) - Xuất hiện đau thắt ngực rõ. - HA tăng >220/110 mmHg - Có dấu hiệu tụt huyết áp. - Xuất hiện loạn nhịp và dẫn truyền nặng: NTT thất dày, nhịp nhanh trên thất hoặc thất, cơn rung nhĩ, rung thất, nghẽn đường dẫn truyền…. - Đoạn ST chênh xuống > 2 mm. - Xuất hiện rối loạn vận động thầnh thất mới. III. GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐMV: 3.1. Giá trị của siêu âm gắng sức trong chẩn đoán bệnh ĐMV: Chẩn đoán bệnh động mạch vành có nhiều phương pháp trong đó bao gồm lâm sàng, điện tim lúc nghỉ, ĐTGS, SAGS, đánh giá tưới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ và chụp động mạch vành trong đó chụp ĐMV được coi là tiêu chuẩn vàng. Mức độ chính xác của của SAGS được phản ánh bằng độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp so với chụp ĐMV, thông thường chẩn đoán hẹp ĐMV khi ĐMV bị hẹp >50% khẩu kính động mạch, tuy nhiên cũng có tác giả coi hẹp ĐMV khi có hẹp trên 70% đường kính động mạch. Mức độ chính xác của SAGS thay đổi trong các nghiên cứu khác nhau, đó là do có sự khác nhau của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tiêu chuẩn ĐMV được coi là hẹp, mức độ tổn thương một mạch hoặc đa mạch của nhóm bệnh nhân, số bệnh nhân đạt được tần số tim dự tính khi gắng sức, chất lượng hình ảnh siêu âm và kinh nghiệm của người làm siêu âm. Ngoài độ nhạy và độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính và âm tính cũng phản ánh độ chính xác của phương pháp. Trong SAGS, một số yếu tố ảnh hưởng đến giá trị dự báo dương tính và âm tính đã được các nghiên cứu nêu lên. Giá trị dự báo âm tính Giá trị dự báo dương tính - Gắng sức chưa đến mức tối đa - Đang điều trị thuốc giãn ĐMV - Hẹp nhẹ ĐMV - Hẹp động mạch mũ - Chất lượng hình ảnh siêu âm kém - Ghi hình siêu âm ở pha hồi phục chậm - Chẩn đoán quá mức, cảm tính - Rối loạn vận động ở nền thành sau - Vận động bất thường của vách liên thất (nghẽn nhánh trái, sau phẫu thuật cầu nối chủ – vành) - Bệnh cơ tim - Phản ứng THA đối với gắng sức Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến giá trị dự báo dương tính và âm tính 3.1.1. Siêu âm gắng sức bằng thể lực: Giá trị của SAGS bằng gắng sức thể lực trong chẩn đoán bệnh ĐMV đã được nhiều nghiên c ứu đề cập đến. Nh pháp là 100% nhưng độ đặc hiệu chỉ có 75% với tiêu chuẩn hẹp ĐMV >75% khẩu kính. Tuy nhiên trên thực tế có nhiều bệnh nhân hẹp ĐMV từ 50% - 75% vẫn có triệu chứng thiếu máu cơ tim. Lấy tiêu chuẩn hẹp >50% độ nhạy và độ đặc hiệu của nhóm bệnh nhân của Sheikh là 81% và 92% và độ nhạy, độ đặc hiệu trong nghiên cứu của Dominguez là 98% và 67%, cao hơn hẳn ĐTGS (35% và 67%). Khả năng chẩn đoán của SAGS thể lực còn phụ thuộc vào tổn thương của bệnh nhân là đa mạch hay một mạch, nghiên cứu của Marwick cho thấy độ nhạy ở bệnh nhân hẹp đa mạch cao hơn hẹp 1 mạch (96% và 79%), cũng như vậy độ đặc hiệu của hẹp đa mạch và 1 mạch trong nghiên cứu của Hecht là 90 và 78%. Theo các tác giả những yếu tố ảnh hưởng đến âm tính giả trong SAGS thể lực là gắng sức không đạt mức tối đa, hẹp 1 hay nhiều mạch, mức độ hẹp của ĐMV. Loại hình gắng sức cũng có ảnh hưởng quan trọng đến độ chính xác của phương pháp. Độ chính xác của SAGS bằng thảm lăn có thể giảm đi nếu thời gian từ khi gắng sức tối đa đến khi ghi được hình ảnh siêu âm bị chậm chễ. Điều này thường xảy ra khi bệnh nhân bị hẹp nhẹ ĐMV và hẹp một mạch. Hình ảnh siêu âm ghi ở pha gắng sức tối đa của SAGS bằng xe đạp lực kế ở tư thế nằm hay ngồi có độ nhạy cao hơn khi ghi hình ở pha sau gắng sức. Tuy vậy, có hai yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác của gắng sức bằng xe đạp lực kế là mức độ gắng sức thấp hơn gắng sức bằng thảm lăn và chất lượng hình ảnh siêu âm có khi không tốt do bệnh nhân cử động nhiều trong khi gắng sức gây nhiễu. Tác giả Loại gắng sức (n) Độ nhạy SAGS Độ đặc hiệu SAGS Độ nhạy ĐTGS Độ đặc hiệu ĐTGS Armstrong, 1987 Thảm lăn (123) 88 86 Ryan, 1988 Thảm lăn (64) 78 100 60 50 Crouse, 1991 Thảm lăn (228) 97 64 51 62 Marwick, 1992 Thảm lăn (150) 84 86 63 74 Pozzoli, 1991 Đạp xe (75) 71 96 55 81 Galanti, 1992 Đạp xe (53) 92 96 78 66 Mertes, 1991 Đạp xe (150) 87 80 58 Rayan, 1993 Đạp xe (309) 91 78 40 89 Bảng 4. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGS thể lực và ĐTGS. 3.1.2. Siêu âm gắng sức bằng Dobutamine: Tác giả Năm n Độ nhậy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác (%) Marcovitz 1992 141 96 66 89 Marwick 1993 97 85 82 84 Segar 1992 85 95 82 92 Sawada 1991 55 89 85 87 Mazeika 1992 50 78 93 84 Martin 1992 40 76 60 70 Berthe 1986 30 85 88 87 Cohen 1991 70 86 95 99 Leonard Warren 1997 17 71 100 74 P. N. Sơn và cs. 1999 10 100 75 90 Bảng 5. So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu của SAGSD của các nghiên cứu. Các nghiên cứu cho thấy SAGSD là một phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ chính xác cao hơn hẳn điện tim gắng sức, tương đương với chẩn đoán bằng đồng vị phóng xạ. Việc bổ xung Atropin trong những trường hợp không đạt được tần số tim dự tính đã làm tăng thêm độ chính xác của phương pháp. Tổng kết 1000 trường hợp SAGSD tại Mayo Clinic, Patricia A. nhận xét SAGSD có độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 65%, nếu tính riêng từng nhánh động mạch vành chính thì độ nhạy và độ đặc hiệu của động mạch liên thất trước là 88% và 73%; động mạch vành phải - 96%, 51%; động mạch mũ - 69%, 87%. Sawada thống kê trên 103 bệnh nhân được làm SAGSD thấy độ nhạy và độ đặc hiệu là 89% và 85%, độ nhạy cho hẹp 1 mạch là 81%, cho hẹp đa mạch là 100%. Nói chung qua các thống kê cho thấy độ nhạy chung của phương pháp từ 70 - 85%, độ đặc hiệu 80 - 100%, các tác giả cũng thấy rằng để tăng thêm độ chính xác cần phải tăng tỷ lệ đạt tần số dự tính bằng cách bổ xung thêm Atropin. Trong nghiên cứu của chúng tôi (1999), tỷ lệ SAGSD dương tính 40,9% (9/22), âm tính 59,1%, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 75% và độ chính xác 90%. Khả năng chẩn đoán của SAGSD còn phụ thuộc vào mức độ hẹp, số lượng nhánh ĐMV và vị trí các nhánh ĐMV bị hẹp. Đối với từng nhánh chính của ĐMV thì thấy độ nhạy của động mạch vành phải cao nhất (72,2%), của động mạch mũ thấp nhất (40%), độ đặc hiệu của cả 3 mạch đều trên 70%. Ho YL và Geleijnse ML thấy rằng độ nhạy của động mạch mũ 64% và 55% thấp hơn so với động mạch vành phải (81%, 76%) và động mạch liên thất trước (89%, 72%). Segar lại thấy rằng độ nhạy đối với động mạch liên thất trước, động mạch vành phải và động mạch mũ là gần tương đương (79%, 77%, 70%). Những nghiên cứu trên đều sử dụng tiêu chuẩn hẹp ĐMV khi hẹp >50%. Ngược lại, với tiêu chuẩn hẹp ĐMV khi hẹp >70%, thì độ nhạy trong nghiên cứu của các tác giả Philippine đối với ĐMV phải, động mạch liên thất trước, động mạch mũ chỉ đạt 67%, 100%, 80% và độ đặc hiệu lần lượt là 43%, 44% và 73%. Nguyên nhân của độ nhạy đối với động mạch mũ thấp có thể là do vùng chi phối của động mạch này theo phân chia của Hội Siêu âm Mỹ chỉ có 2 vùng, trong khi động mạch vành phải có 4 vùng và động mạch [...]... SAGSD (+) có 23 % tử vong (trong đó 8% tử vong do tim mạch, ngược lại chỉ có 8% bệnh nhân SAGSD (-) bị tử vong (1% do nguyên nhân tim mạch) Như vậy SAGS (+), chỉ số vận động thành là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMVvà tử vong ở bệnh nhân ĐMV 3 .2. 2 SAGS trong đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (Viable Myocardium): Đánh giá tình trạng cơ tim còn sống (cơ tim choáng váng và cơ tim ngủ đông) ở bệnh nhân... phép đánh giá tiên lượng bệnh, tiên đoán những biến cố tim mạch và nguy cơ tử vong cho bệnh nhân, nhất là những bệnh nhân sau NMCT, sau nong hoặc làm cầu nối ĐMV Nghiên cứu của Syed MA sử dụng SAGS thể lực cho 1 020 bệnh nhân trong đó 54,3% đau ngực, 10,5% đã nong vành, 13 ,2% đã làm cầu nối, sau 12 tháng thấy 17% bệnh nhân ở nhóm SAGS (+) có ít nhất 1 sự cố tim mạch và 2, 5% ở nhóm SAGS (-) (NMCT 2, 6%... cho 129 5 bệnh nhân tại Italia thấy độ nhạy là 85%, độ đặc hiệu là 93% và độ chính xác 89%, phương pháp tỏ ra an toàn như khi sử dụng liều thấp Việc lựa chọn dược chất cho SAGS tuỳ thuộc vào từng trung tâm, sự thành thạo của thày thuốc, giá thành và tác dụng phụ của nghiệm pháp 3 .2 Giá trị của siêu âm gắng sức trong đánh giá tiên lượng: 3 .2. 1 SAGS trong tiên lượng bệnh ĐMV: Bên cạnh việc chẩn đoán bệnh. .. chứng tim mạch trong quá trình phẫu thuật Tổng kết biến chứng sau phẫu thuật tại trung tâm phẫu thuật lòng ngực – tim mạch Rotterdam cho thấy trong 136 bệnh nhân phẫu thuật mạch máu được làm SAGSD, sau mổ 5 bệnh nhân tử vong, 10 có biến cố tim mạch và tất cả những bệnh nhân có biến cố này đều có SAGSD (+), ngược lại những bệnh nhân có SAGS (-) không có tai biến nào Người ta thấy rằng khoảng 20 – 30% bệnh. .. chụp ĐMV và làm SAGSD, sau 15  9 tháng theo dõi, có 41 sự cố tim mạch xảy ra trong đó tử vong 5, NMCT 2, đau thắt ngực không ổn định 29 và suy tim 5 Những bệnh nhân có sự cố thì chỉ số vận động thành khi nghỉ cũng như ở gắng sức tối đa đều thấp hơn nhóm bệnh nhân không có sự cố, việc xuất hiện rối loạn vận động thành và chỉ số vận động thành là yếu tố tiên lượng độc lập cho các sự cố tim mạch Nghiên... có SAGS (-) SAGS (+) và tuổi bệnh nhân >70 là những yếu tố tiên đoán có giá trị cho các biến chứng tim mạch sau các phẫu thuật lớn, nhất là các phẫu thuật mạch máu 3.3 So sánh siêu âm gắng sức với xạ tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh ĐMV: Những nghiên cứu gần đây cho thấy độ nhạy của xạ tưới máu cơ tim cao hơn SAGS (90%) n gây rối loạn co bóp Độ đặc hiệu của xạ tưới máu cơ tim thấp hơn SAGS có thể... máu cơ Những bệnh nhân đặc biệt tim Đang điều trị thuốc giãn vành + ++ Xạ tưới máu cơ Tổn thương đa mạch Vị trí của tổn thương + ++ ++ ++ Thiếu máu ở trong vùng + tim Xạ tưới máu cơ ++ tim NMCT Như nhau Xạ tưới máu cơ tim Bảng 7 So sánh ưu điểm và nhược điểm của SAGS và xạ tưới máu cơ tim IV TAI BIẾN VÀ TÁC DỤNG PHỤ: 4.1 Siêu âm gắng sức với Dobutamine: Mertes tổng kết SAGSD trên 1118 bệnh nhân thấy... biến chứng nặng ở 0,07% Nghiên cứu của Cerqueira sử dụng Adenosine cho 925 6 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng nặng . SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH – PHẦN 2 II. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC 1. Chỉ định của siêu âm gắng sức: - Bệnh nhân. 2 mm. - Xuất hiện rối loạn vận động thầnh thất mới. III. GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM GẮNG SỨC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐMV: 3.1. Giá trị của siêu âm gắng sức trong chẩn đoán bệnh ĐMV: Chẩn. ĐMV: Chẩn đoán bệnh động mạch vành có nhiều phương pháp trong đó bao gồm lâm sàng, điện tim lúc nghỉ, ĐTGS, SAGS, đánh giá tưới máu cơ tim bằng đồng vị phóng xạ và chụp động mạch vành trong đó