CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT – PHẦN 1 I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua, tự hết. Ngất thường khởi phát nhanh, tiếp theo là phục hồi hoàn toàn và hay lặp lại. Cơ chế chính của ngất là thiếu máu não tạm thời. Ngất thường không có triệu chứng báo trước, tuy nhiên có một số thể ngất có những tiền triệu như chóng mặt, buồn nôn, vã mồ hôi, hoa mắt , những dấu hiệu này báo hiệu ngất sẽ xảy ra. Sau cơn ngất, bệnh nhân hầu như được phục hồi hoàn toàn nhưng cũng có những trường hợp có tình trạng quên những sự kiện đã xảy ra (hay gặp ở người lớn tuổi) hoặc tình trạng mệt mỏi. Thời gian diễn ra cơn ngất thường khá nhanh nhưng cũng rất khó xác định được chính xác; ngất do thần kinh phế vị (vasovagal) thường không kéo dài quá 20 giây nhưng cũng có những trường hợp kéo dài đến vài phút. Ngoài ngất điển hình, còn có tình trạng tiền ngất. Tiền ngất (Pre - syncope hay near syncope) là tình trạng bệnh nhân cảm thấy ngất sắp xảy ra. Các triệu chứng đi kèm với tiền ngất thường không đặc hiệu (choáng váng, hoa mắt) và thường bị lẫn với các tiền triệu của ngất điển hình. 2. Sinh lý bệnh Người khoẻ mạnh thường có cung lượng máu não từ 50 - 60 ml/100g tổ chức/phút, tương đương với 12 - 15% cung lượng tim khi nghỉ. Cung lượng này đủ đảm bảo cho lượng O 2 tối thiểu để duy trì ý thức là khoảng 3,0 - 3,5 ml O 2 /100g tổ chức/phút. Tuy nhiên ở người lớn tuổi hoặc ở những bệnh nhân bị một số bệnh lý, khả năng đảm bảo O 2 cho não bị hạn chế nhiều. Áp lực tưới máu não ở người phụ thuộc nhiều vào huyết áp động mạch vì vậy bất kỳ yếu tố nào làm giảm cung lượng tim hoặc sức cản động mạch ngoại vi đều làm giảm HA và do đó làm giảm áp lực tưới máu não. Yếu tố quan trọng nhất có ảnh hưởng đến cung lượng tim chính là cung lượng máu tĩnh mạch trở về tim, vì vậy khi có tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch ở một bộ phận của cơ thể hoặc có giảm thể tích máu lưu hành đều có nguy cơ gây ra ngất. Cung lượng tim cũng chịu ảnh hưởng của các rối loạn nhịp nhanh, rối loạn nhịp chậm và một số bệnh lý van tim. Đối với trở kháng động mạch ngoại vi, tình trạng giãn mạch ngoại vi quá mức là yếu tố chính làm giảm HA động mạch (nguyên nhân chủ yếu của ngất trong hội chứng ngất do phản xạ). Giãn mạch cũng xảy ra trong choáng do nhiệt. Sức cản động mạch bị tổn thương khi ở tư thế đứng là nguyên nhân của hạ HA tư thế và ngất ở những bệnh nhân có sử dụng thuốc vận mạch và những bệnh nhân có tổn thương thần kinh tự động. Giảm tưới máu não cũng có thể do tình trạng trở sức cản máu não tăng bất thường do giảm nồng độ CO 2 . Cung lượng máu não ngừng đột ngột từ 6 - 8 giây là đủ để gây ra tình trạng mất ý thức hoàn toàn. Theo kết quả của nghiệm pháp bàn nghiêng thì giảm HA tâm thu khoảng 60 mm Hg cũng gây ra mất ý thức. Người ta cũng thấy chỉ cần giảm 20% lượng O 2 cung cấp cho não cũng đủ gây ra mất ý thức. Để đảm bảo duy trì cung lượng máu não, có 4 cơ chế bảo vệ là: - Khả năng tự điều hoà (autoregulatory capability) của mạch máu não cho phép cung lượng máu cung cấp cho não được duy trì ở nhiều khoảng áp lực tưới máu não. - Cơ chế điều hoà về hoá học và chuyển hoá cho phép giãn mạch não khi có hiện tượng giảm pO 2 hay tăng pCO 2 . - Các thụ thể áp lực tại động mạch có khả năng điều hoà tần số tim, sức co bóp của cơ tim, và sức cản của hệ thống động mạch để điều hoà hệ tuần hoàn nhằm đảm bảo cung lượng tưới máu não. - Vai trò của thận và hệ thống nội môi điều hoà thể tích dịch lưu hành nhằm đảm bảo cung lượng tưới máu não. Khi các cơ chế bảo vệ nói trên bị rối loạn và có thêm một số yếu tố khác như thuốc, mất máu tác động vào làm giảm HA động mạch xuống dưới ngưỡng mà cơ thể có thể tự điều chỉnh được trong một thời gian nhất định thì sẽ gây ra ngất. Tuổi cao và một số tình trạng bệnh lý toàn thân nặng là những yếu tố dễ dẫn đến tình trạng mất kiểm soát của các cơ chế bảo vệ cung lượng tưới máu não và dễ dẫn đến tình trạng ngất. 3. Phân loại ngất Người ta thường phân biệt tình trạng ngất thực sự với những triệu chứng mất ý thức nhưng không phải là ngất (non - syncopal conditions associated with real or apparent transient loss of consciousness). Đối với ngất thực sự, tuỳ theo nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh, người ta phân ra các nhóm chính như sau: - Ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh (Neurally-mediated reflex syncope): có liên quan đến phản xạ giãn mạch và nhịp chậm, tuy nhiên mức độ ảnh hưởng của hạ HA và giảm tưới máu não là khác nhau. Ngất do phản xạ thần kinh bao gồm nhiều thể như: + Ngất do cường phế vị kinh điển (Classical vasovagal syncope): xảy ra khi có kích thích thần kinh như xúc cảm, đau Bảng 1: Các nguyên nhân của ngất Nguyên nhân Tỷ lệ % Nguyên nhân mạch máu - Tổn thương giải phẫu: Hội chứng “cướp máu” (‘Steal’ syndrome) - Do tư thế: Giảm thể tích tuần hoàn Do thuốc Tự phát Tổn thương thần kinh tự động - Do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh: Cường phế vị Do tăng nhậy cảm xoang cảnh Do nuốt 50 0,1 15 35 Khi tiểu tiện Phản xạ lưỡi - hầu họng Nguyên nhân do tim - Do rối loạn nhịp tim: Rối loạn nhịp chậm (HC nút xoang bệnh lý) Rối loạn nhịp nhanh (nhịp nhanh thất, trên thất) - Do tổn thương giải phẫu Hẹp van động mạch chủ U nhày nhĩ trái Nhồi máu phổi Các tổn thương khác 20 19 11 8 2 Nguyên nhân thần kinh và mạch máu não - Dị dạng Arnold - Chiari 3 - HC migraine - Động kinh - Thiểu năng động mạch sống nền Nguyên nhân chuyển hoá và các nguyên nhân khác - Ngộ độc ma tuý, rượu - HC tăng thông khí - Hạ glucose máu - Thiểu năng động mạch sống nền 2 Không rõ nguyên nhân 25 + Ngất do phản xạ xoang cảnh (Carotid sinus syncope): xảy ra khi kích thích cơ học mạnh xoang động mạch cảnh như khi xoa xoang cảnh. + Ngất trong một số tình huống cụ thể như ho, đi tiểu tiện Ngất do ức chế tim mạch qua trung gian thần kinh thường không có biểu hiện lâm sàng kinh điển, không có tiền triệu và không có yếu tố khởi phát rõ ràng, việc chẩn đoán thường dựa vào phương pháp loại trừ các nguyên nhân khác và dựa vào nghiệm pháp bàn nghiêng hoặc nghiệm pháp xoa xoang cảnh. - Ngất do hạ huyết áp tư thế (Orthostatic hypotension): xảy ra khi thay đổi tư thế (đứng hay ngồi) đột ngột gây nên hạ HA động mạch. Nguyên nhân là do hệ thần kinh tự động mất khả năng tự điều chỉnh khi bệnh nhân thay đổi tư thế. một nguyên nhân quan trọng khác là hiện tượng giảm lưu lượng tuần hoàn khi đứng và hệ thần kinh tự động không có khả năng duy trì HA trong điều kiện giảm khối lượng máu lưu hành. Cần phân biệt, ngất do thần kinh phế vị cũng xảy ra khi đứng (chiến sĩ ngất khi đứng nghiêm lâu, khi đi đều ). - Ngất do rối loạn nhịp tim (Cardiac arrhythmias): rối loạn nhịp tim là nguyên nhân làm giảm không hồi phục cung lượng tim do đó làm giảm lưu lượng tuần hoàn. - Ngất do bệnh lý thực thể của tim: nhiều bệnh tim thực thể có thể gây ngất do làm giảm cung lượng tim như hẹp khít van động mạch chủ, hẹp khít van hai lá, bệnh cơ tim phì đại có hẹp đường ra thất trái - Hội chứng “cướp máu” (‘Steal’ syndrome): xảy ra khi có hiện tượng di dạng động mạch, tổ chức não và cánh tay cùng được cung cấp máu từ một động mạch. 3. Dịch tễ học Hiện nay ở Việt nam, tỷ lệ ngất trong cộng đồng và tỷ lệ ngất được điều trị tại bệnh viện còn chưa được nghiên cứu. Trên thế giới, các nghiên cứu dịch tễ học về ngất mới chỉ được thực hiện trong những quần thể nhất định. Tại Hoa kỳ, nghiên cứu trên 3.000 đối tượng (tuổi trung bình 29) phục vụ trong lực lượng không quân cho thấy 27% số đối tượng đã có ít nhất 1 lần ngất trong đời. Theo nghiên cứu Framingham từ năm 1971 đến 1998, trên 7.814 đối tượng có 10,5% có ít nhất 1 lần ngất; tỷ lệ mới mắc ngất là 6%, tỷ lệ đến khám vì ngất ở các phòng khám là từ 3% đến 5% và tỷ lệ nhập viện vì ngất là 1 - 3%. Khoảng 35% số bệnh nhân bị ngất có tái phát ngất trong vòng 3 năm theo dõi, trong số đó 82% xảy ra trong 2 năm đầu. Các yếu tố dự báo tái phát ngất bao gồm có cơn ngất ngay sau cơn ngất đầu tiên, ngất do nguyên nhân tâm lý, bệnh nhân trên 45 tuổi và bệnh nhân có nghiệm pháp bàn nghiêng dương tính. II. CHẨN ĐOÁN NGẤT Trên lâm sàng, thầy thuốc thường gặp nhiều khó khăn khi xác định chính xác nguyên nhân ngất bởi vì rất khó bắt gặp ngất khi khám bệnh và cungx rất khó khám được lâm sàng và ghi được điện tim đồ khi cơn ngất xảy ra. Chính vì những lý do trên mà mục đích chính khi thăm khám bệnh nhân ngất là xác định được nguyên nhân của ngất. Tuy nhiên cũng có khoảng 30% số bệnh nhân bị ngất không rõ nguyên nhân. 1. Lâm sàng Hỏi bệnh và khám lâm sàng là yếu tố hết sức quan trọng để đánh giá một bệnh nhân ngất. Trong hỏi bệnh, cần phải tập trung vào một số điểm chính sau: - Bệnh nhân đã bị ngất hoặc mất ý thức bao giờ chưa. - Bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch hoặc gia đình bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch, ngất hoặc đột tử không. - Xác định bệnh nhân có dùng những thuốc có khả năng gây ngất không. - Xác định đặc điểm, tính chất, thời gian của cơn ngất. - Xác định các yếu tố làm xuất hiện cơn ngất bao gồm cả tư thế của cơ thể. - Xác định các tiền triệu báo trước cơn ngất và các triệu chứng sau cơn ngất. Đặc điểm bệnh sử của bệnh nhân sẽ rất có giá trị để chẩn đoán ngất do nguyên nhân thần kinh, do rối loạn nhịp tim hay do động kinh. Việc xác định các yếu tố gây ngất cũng rất quan trọng để xác định nguyên nhân ngất. Thí dụ, ngất do tăng nhạy cảm xoang cảnh thường xuất hiện khi bệnh nhân quay đầu. Động kinh thuỳ thái dương thường có co giật, rối loạn ý thức và có các rối loạn thần kinh tự động. Ngất do thiểu năng động mạch sống nền thường có các triệu chứng của thiếu máu não (nhìn đôi, chóng mặt, ù tai, mất cảm giác ). [...]... nhịp và dẫn truyền tim Những thông tin mà Holter điện tim cung cấp trong cơn ngất là rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân ngất do rối loạn nhịp và dẫn truyền tim Tuy nhiên, cơn ngất thường xảy ra đột ngột và thưa thớt nên không phải lúc nào cũng có thể bắt gặp cơn ngất trong quá trình theo dõi Holter điện tim nhất là những bệnh nhân bị ngất chỉ 1 vài lần trong năm Vì vậy, Holter điện tim có giá trị. .. các chất điện giải, glucose máu thường ít có giá trị chẩn đoán nhưng dù sao những xét nghiệm này cũng cần thiết cho việc đánh giá bệnh nhân bị ngất 3 Điện tâm đồ Điện tâm đồ thường quy cung cấp những thông tin hết sức quan trọng trong chẩn đoán ngất Kết quả điện tim đồ cho phép chẩn đoán được nguyên nhân ngất ở 5% số bệnh nhân và định hướng cho chẩn đoán khoảng 5% số bệnh nhân khác Các triệu chứng... và dẫn truyền tim ở những bệnh nhân có tần suất bị ngất 1 - 2 lần trong tháng và sử dụng phương pháp cấy vào cơ thể máy theo dõi điện tim (Implantable Loop Recorders) để theo dõi điện tim của những bệnh nhân có cơn ngất chỉ xuất hiện 1 vài lần trong năm Máy theo dõi điện tim cấy trong cơ thể (Implantable Loop Recorders) có kích thước khá nhỏ ( 61 mm x 19 mm x 8 mm) được cấy dưới da tương tự như máy tạo... đoạn ST chênh lên ở V1 - V3 trong hội chứng Brugada 4 Siêu âm tim Siêu âm tim được coi là một phương pháp sàng lọc để phát hiện các bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bị ngất Tuy nhiên, siêu âm tim ít có giá trị khi bệnh nhân không có tiền sử bệnh tim mạch, thăm khám lâm sàng và điện tâm đồ bình thường Vì vậy, các khuyến cáo đều cho rằng siêu âm tim được chỉ định chủ yếu cho những bệnh nhân ngất mà thăm khám... huyết áp ở tư thế nằm và tư thế đứng Chú ý tìm kỹ các triệu chứng của bệnh lý tim thực thể như nhồi máu cơ tim, bệnh lý van tim, bệnh cơ tim Nghe dọc theo động mạch cảnh hai bên để xác định có tiếng thổi do hẹp động mạch cảnh hay không ? Xác định tình trạng mất nước, dấu hiệu tụt HA tư thế đứng Tìm các tổn thương thần kinh khu trú để loại trừ tai biến mạch máu não Chẩn đoán phân biệt ngất do tụt HA, do... ngất chỉ 1 vài lần trong năm Vì vậy, Holter điện tim có giá trị nhất trong những trường hợp ngất xảy ra tương đối thường xuyên Những dấu hiệu điện tim là nguyên nhân của ngất thường gặp khi theo dõi Holter điện tim 24 giờ là: - Các rối loạn nhịp chậm như nhịp chậm xoang, ngừng xoang kéo dài - Bloc nhĩ - thất độ 2 và độ 3 - Cơn rối loạn nhịp nhanh như nhanh thất, rung thất, xoắn đỉnh, nhanh trên thất... tiên lượng bệnh nhân ngất như đánh giá cấu trúc buồng tim và chức năng tim đặc biệt là thất trái, thí dụ như buồng thất trái giãn, giảm chức năng thất trái sau NMCT là những yếu tố nguy cơ rất cao của rối loạn nhịp thất như nhanh thất, rung thất 5 Theo dõi điện tim 24 giờ theo phương pháp Holter Theo dõi điện tim 24 giờ theo phương pháp Holter được sử dụng rất phổ biến ở bệnh nhân ngất để tìm các nguyên... thể có trống Trống ngực ngực Nhìn mờ Buồn nôn Vã mồ hôi Đau đầu nhẹ Triệu chứng trong Tái xanh Tím Mặt tím Vã mồ hôi Có thể có đái dầm Sùi bọt mép Giãn đồng tử Có thể có co giật Ngất kéo dài trên 5 cơn ngắn phút Mạch chậm và HA thấp Cắn phải lưỡi Có thể có đái dầm Trợn mắt Có thể có co giật Mạch nhanh, HA tăng ngắn Thường có đái dầm Co giật nếu là động kinh cơn lớn Triệu chứng sau Thường có Ít có (trừ... lâm sàng, điện tâm đồ có nghi ngờ bị bệnh tim Các tổn thương chủ yếu mà siêu âm tim phát hiện được ở bệnh nhân ngất là: - Sa van hai lá - Bệnh van tim (chủ yếu là hẹp van động mạch chủ) - Bệnh cơ tim phì đại có hẹp đường ra thất trái - Hình ảnh rối loạn vận động thành thất trong bệnh động mạch vành, NMCT - Bệnh cơ tim thâm nhiễm như thâm nhiễm dạng tinh bột (Amyloidosis) - Các khối u tim (U nhày nhĩ trái... khẳng định bệnh nhân ngất không do nguyên nhân rối loạn nhịp tim mà có thể phải làm nhiều lần Holter điện tim để phát hiện Ở các nước, để khắc phục hạn chế của Holter điện tim thông thường, người ta đã cho bệnh nhân đeo máy theo dõi điện tim có bộ phận truyền tín hiệu qua điện thoại (Portable Transtelephonic Event Recorders) trong thời gian khoảng 4 tuần để phát hiện các rối loạn nhịp và dẫn truyền tim . CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGẤT – PHẦN 1 I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua, tự hết. Ngất thường khởi phát nhanh, tiếp theo là phục hồi hoàn toàn và hay. có ít nhất 1 lần ngất trong đời. Theo nghiên cứu Framingham từ năm 19 71 đến 19 98, trên 7. 814 đối tượng có 10 ,5% có ít nhất 1 lần ngất; tỷ lệ mới mắc ngất là 6%, tỷ lệ đến khám vì ngất ở các. thông tin hết sức quan trọng trong chẩn đoán ngất. Kết quả điện tim đồ cho phép chẩn đoán được nguyên nhân ngất ở 5% số bệnh nhân và định hướng cho chẩn đoán khoảng 5% số bệnh nhân khác. Các