SIÊU ÂM THẬN CẤP CỨU phần 2 Đau ở mạn sườn hoặc đau bụng cấp kèm với tiểu máu là những lý do nhập viện tương đối hay gặp ở khoa cấp cứu. Tuy rằng tắc nghẽn hệ niệu có thể là một chẩn đoán khả dĩ nhất ở những bệnh nhân này, nhưng vẫn còn có những chẩn đoán phân biệt bao gồm những bệnh gây đe dọa tính mạng mà trong đó quan trọng nhất là dãn và vỡ túi phình động mạch chủ bụng. Siêu âm cấp cứu tại giường là một phương tiện giúp xác định nhanh chóng chẩn đoán trong tắc nghẽn hệ niệu cấp tính và giúp loại trừ những bệnh gây đe dọa tính mạng khác. Cũng cần phải tìm hiểu một chút về những thuật ngữ thường gặp để mô tả sinh bệnh học của tình trạng tắc nghẽn hệ niệu. Tắc nghẽn dòng chảy của nước tiểu về mặt cấu trúc được gọi là tắc nghẽn hệ niệu bệnh lý. Ngoại trừ trường hợp sự tắc nghẽn diễn tiến từ từ, thông thường thì tình trạng tắc nghẽn sẽ gây đau và được gọi là cơn đau quặn thận. Nguyên nhân thường gặp nhất là sỏi thận bị rơi vào niệu quản gây kẹt (sỏi kẹt niệu quản). Dòng nước tiểu bị sỏi chặn lại gây ứ đọng và làm cho đầu gần của niệu quản dãn ra (dãn niệu quản). Khi sự tắc nghẽn tiến triển hơn nữa, đến lượt những cấu trúc nằm gần thượng lưu hơn, chẳng hạn như hệ thống góp của thận (bể thận và các đài thận) sẽ bị dãn ra, hiện tượng này được gọi là thận ứ nước. Nếu thận ứ nước nặng, nhu mô thận bị chèn ép, và nếu sự chèn ép kéo dài đủ lâu (khoảng 2 - 4 tuần) sẽ gây mất chức năng thận. Như đã mô tả ở trên, nguyên nhân thường gặp nhất của cơn đau quặn thận là thận ứ nước và sỏi kẹt niệu quản. Tuy nhiên, nói chung, bất cứ thứ già có thể gây bít tắc bên trong lòng của hệ thống góp hoặc gây chèn ép từ bên ngoài đều có thể chặn dòng chảy của nước tiểu và gây cơn đau quặn thận. Siêu âm tại giường trong khoa cấp cứu cũng rất có ích đối với những bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu, suy thận cấp hoặc viêm thận bể thận. Tương tự như đối với những bệnh nhân bị đau quặn thận, nó cũng giúp cho bác sĩ thu hẹp lại những chẩn đoán phân biên bằng cách khảo sát những cấu trúc nằm sau phúc mạc xem có bất thường hay không nhưng nó cũng chỉ cho được những manh mối có giới hạn về tình trạng chức năng của hệ tiết niệu. GIẢI PHẪU HỌC Thận là một cơ quan nằm sau phúc mạc và được bảo vệ từ phía sau bởi những cung sườn dưới. Thận phải nằm ngay dưới gan còn thận trái nằm ngay dưới lách. Cực trên của hai thận hơi nghiêng vào trong và ra sau. Mỗi thận đều có một lớp vỏ xơ ở bên ngoài, lớp giữa chứa tủy thận (các tháp thận) với lớp vỏ bao quanh (các cột Bertin) và vùng xoang thận bên trong có chứa các đài thận và bể thận cùng với những mạch máu lớn, mô mỡ và bạch huyết. Đường vào xoang thận nằm ở mặt giữa của mỗi thận và được gọi là rốn thận. Nó có chứa các nhánh lớn của tĩnh mạch thận, động mạch thận, niệu quản, mô liên kết và mô bạch huyết. Toàn bộ phức hợp thận bao gồm thận, tuyến thượng thận, rốn thận, lớp mỡ quanh thận và được bao quanh bởi 1 lớp mạc được gọi là mạc Gerota. Resized to 85% (was 541 x 566) - Click image to enlarge Hình minh họa 1: Tổng quan về thận Niệu quản đi ra khỏi thận từ rốn thận và nó là một ống cơ đi từ sau phúc mạc và trước cơ psoas đến bàng quang. Nó ngoặt vào trong rồi băng qua các mạch chậu rồi đi dọc theo thành khung chậu trước khi hướng về phía trước và vào trong để đi đến đáy bàng quang. Có 3 chỗ hẹp tự nhiên của niệu quản: (1)khúc nối bể thận - niệu quản, là nơi bể thận hẹp lại để trở thành niệu quản; (2)vị trí băng ngang qua các mạch chậu do nó bị uốn cong và ép lại và (3)chỗ nối niệu quản - bàng quang. Bàng quan nằm ngay phía sau xương mu và phía trước trực tràng (đối với nam) hoặc tử cung (đối với nữ). Nó là một cấu trúc cơ mà khi ở trạng thái căng sẽ chiếm trọn lòng khung chậu, và đôi khi tiếp giáp với thành bụng. KỸ THUẬT, CẤU TRÚC BÌNH THƯỜNG VÀ NHỮNG BIẾN THỂ Đầu dò thường được sử dụng để khảo sát thận là những đầu dò có tần số 3.5-5 MHz. Để khảo sát thận phải, bênh nhân nằm ngửa và đầu dò được đặt ở khoảng gian sườn dưới bên phải, trên đường nách giữa. Dùng gan làm cửa sổ xuyên âm và hướng đầu dò chếch nhẹ về phía sau (hướng về phía thận). Nhẹ nhàng quét đầu dò (lên xuống hoặc từ bên này sang bên kia) để khảo sát toàn bộ thận. Nếu cần, bạn có thể yêu cầu bệnh nhân hít vào và thở ra để quan sát sự dịch chuyển của thận. Quan sát thận theo trục dọc (trục dài) và trục ngang (trục ngắn) (hình 1 - 3 và video 1 - 2). Resized to 85% (was 541 x 373) - Click image to enlarge Resized to 85% (was 541 x 380) - Click image to enlarge Hình 1a và 1b: hình ảnh theo trục dọc của thận phải bình thường Resized to 85% (was 541 x 393) - Click image to enlarge Hình 2: hình ảnh theo trục ngang của thận phải bình thường. Chú ý vị trí túi mật (GB) kế bên gan và tĩnh mạch chủ dưới (IVC) Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames. Video 1: trục dọc của thận phải bình thường. Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames. Video 2: trục ngang của thận phải bình thường. Resized to 89% (was 520 x 402) - Click image to enlarge Hình 3: Hình cắt ngang của hệ thống cung cấp máu cho thận phải bình thường (Doppler màu hiển thị các mạch máu ở rốn thận bằng màu đỏ và xanh) Đối với thận trái, bênh nhân được nằm ngửa hoặc nghiêng phải. Đặt đầu dò ở khoảng gian sườn ở đường nách sau. Vị trí có thể ở gần phía đầu và nằm gần phía sau hơn so với khi khảo sát thận phải. Tiếp tục quét nhẹ đầu dò để khảo sát toàn bộ thận. Khảo sát thận trên trục dọc và ngang (Video 3 và 4) Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames. Video 3: hình ảnh thận trái bình thường ở trục dọc. Your browser does not support inline frames or is currently configured not to display inline frames. Video 4: hình ảnh thận trái bình thường ở trục ngang. Tùy thuộc bạn quan sát thận theo trục nào mà hình ảnh siêu âm của thận sẽ khác nhau. Khi quan sát theo trục dọc, thận sẽ có hình dạng của 1 trái banh bầu dục và thường dài khoảng 9-12 cm và rộng khoảng 4-5 cm (bình thường trong vòng 2 cm ở mỗi bên). Khi quan sát theo trục ngang, thận sẽ có dạng hình chữ C. Thận bình thường có một vùng sáng bao quanh được tạo bởi mạc Gerota và mô mỡ quanh thận. Mặt rìa thận xuất hiện dưới dạng nhiều hạt xám được tạo bởi vỏ thận và các tháp thận. Đôi khi bạn có thể thấy những tháp thận riêng biệt nhưng không phải lúc nào cũng có thể thấy như vậy. Vùng trung tâm của thận, vùng xoang thận, sáng hơn (tăng âm, có hồi âm) và bao gồm các đài thận, bể thận và mỡ ở xoang thận. Luôn luôn quét cả hai thận để so sánh và tương quan với hình ảnh lâm sàng. Niệu quản thường khó quan sát thấy trên siêu âm, nhưng khi dãn ra thì nó sẽ xuất hiện dưới dạng cấu trúc dạng ống đi từ phía dưới của thận (hình 4). Bàng quang khi chứa đầy nước tiểu có thể nhìn thấy được dễ dàng ở vùng hố chậu và thường là một cấu trúc chứa đầy dịch có thành dày. Có nhiều biến thể bình thường về mặt cấu trúc giải phẫu của thận. Một số kiểu thường gặp bao gồm: bể thận đôi, là tình trạng xoang thận bị chia ra bởi cột Bertin bị phì đại; thận hình móng ngựa, là tình trạng thận trái và thận phải dính với nhau, thường là dính ở cực dưới; thận lạc chỗ, là tình trạng 1 hoặc 2 thận nằm ở bên ngoài hố thận bình thường. BỆNH HỌC Chẩn đoán cơn đau quặn thận dựa vào 3 yếu tố: 1. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. 2. Sự hiện diện của máu trong tổng phân tích nước tiểu. 89% bệnh nhân bị sỏi kẹt niệu quản có > 0 RBC mỗi vùng trong quang trường kính hiển vi khi soi nước tiểu. 3. Chẩn đoán hình ảnh, bao gồm chụp niệu đồ tĩnh mạch (IVP), CT scan hoặc siêu âm. Mục tiêu của siêu âm thận tại giường là để đánh giá một cách nhanh chóng bệnh nhân ở khoa cấp cứu bị đau bụng hoặc đau mạn sườn kèm với tiểu máu hoặc giảm lượng nước tiểu thải ra (thiểu niệu) để trả lời một số câu hỏi cơ bản sau:  Thận có bị ứ nước không?  Một bên hay hai bên?  Có dịch quanh thận hay không?  Bàng quang có căng không?  Có sỏi không?  Động mạch chủ có bình thường không? Bất thường trên siêu âm mà bạn thường gặp nhất ở những bệnh nhân nghi ngờ cơn đau quặn thận cấp là thận ứ nước. Mức độ ứ nước của thận phụ thuộc vào mức độ và sự lan tràn của hiện tượng tắc nghẽn (hình minh họa 2, hình 5-7). Những phương pháp hình ảnh học có thể thay thế để chẩn đoán cơn đau quặn thận cấp bao gồm chụp niệu đồ tĩnh mạch và CT xoắn ốc. Chụp niệu đồ tĩnh mạch là bơm thuốc cản quan vào tĩnh mạch rồi chụp một loạt phim X quang bụng. Chất cản quang sau khi được tiêm vào tĩnh mạch sẽ được thận lọc và xuất hiện trên phim dưới hình dạng trắng sáng. Phim sẽ được xem lại để đánh giá mức độ chậm trễ trong quá trình lọc những chất cản quan của thận và tìm bằng chứng của thận ứ nước khi chất cản quang được lọc. Sự chậm trễ trong khi lọc chất cản quang kèm với sự hiện hiện của tình trạng ứ nước cho thấy có sự tắc nghẽn. Với CT xoắn ốc độ phân giải cao, ta có thể thu được những hình ảnh của thận và bàng quang mà không cần dùng chất cản quang tiêm tĩnh mạch, các bác sĩ có thể xem được một chuỗi những hình ảnh cắt ngang kế cận nhau của thận và niệu quản để xác định thận ứ nước. So sánh với siêu âm hay IVP, CT scan có thể xác định thường kỳ sỏi niệu quản và đo được kích thước gần đúng của sỏi. Nhưng cần nhớ là không có phương pháp nào có thể xác định thận ứ nước hoặc sỏi niệu quản trong 100% trường hợp. Những ưu điểm của siêu âm thận cấp cứu là:  Có thể làm được tại giường  Không có chất phóng xạ  Không cần tiêm chất cản quang tĩnh mạch  Có thể lập lại được  Nhanh chóng Những bất lợi của siêu âm thận cấp cứu là nó không thể khảo sát được chức năng thận (IVP có thể làm được) và nó thường không thể xác định/đo kích thước của sỏi niệu quản. [...]... image to enlarge Hình minh họa 2: phân độ ứ nước của thận Resized to 85% (was 541 x 386) - Click image to enlarge Hình 5: hình cắt ngang của thận phải ứ nước nhẹ Resized to 85% (was 541 x 400) - Click image to enlarge Hình 6a: hình cắt theo trục dọc của thận ứ nước trung bình Resized to 85% (was 541 x 406) - Click image to enlarge Hình 6b: hình cắt theo trục ngang của cùng một thận với ứ nước độ trung bình... 541 x 406) - Click image to enlarge Hình 6b: hình cắt theo trục ngang của cùng một thận với ứ nước độ trung bình Resized to 85% (was 541 x 433) - Click image to enlarge Hình 7: Thận ứ nước nặng Lưu ý hình dạng bình thường của thận hoàn toàn bị thay đổi do ứ nước nặng . SIÊU ÂM THẬN CẤP CỨU phần 2 Đau ở mạn sườn hoặc đau bụng cấp kèm với tiểu máu là những lý do nhập viện tương đối hay gặp ở khoa cấp cứu. Tuy rằng tắc nghẽn hệ. trung tâm của thận, vùng xoang thận, sáng hơn (tăng âm, có hồi âm) và bao gồm các đài thận, bể thận và mỡ ở xoang thận. Luôn luôn quét cả hai thận để so sánh và tương quan với hình ảnh lâm sàng tiểu và gây cơn đau quặn thận. Siêu âm tại giường trong khoa cấp cứu cũng rất có ích đối với những bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu, suy thận cấp hoặc viêm thận bể thận. Tương tự như đối