1 Đặt vấn đề Điều trị liệt mặt là một thách thức lớn đối với các nhà phẫu thuật tạo hình để trả lại bộ mặt cân đối cho người bệnh. Trong thời gian nhất định sau liệt thần kinh VII, nếu không phục hồi dẫn truyền của thần kinh sẽ để lại di chứng vĩnh viễn: gây biến dạng khuôn mặt, mặt mất sự cân đối, mất khả năng biểu lộ tình cảm, cảm xúc, làm cho người bệnh thấy mặc cảm, tự ti trong cuộc sống và làm hạn chế giao tiếp xã hội của người bệnh. Trong nhiều năm trước đây, để điều trị liệt mặt các nhà phẫu thuật đã áp dụng nhiều phương pháp khác nhau như: treo tĩnh góc mép (bằng chỉ, cân đùi…), treo động góc mép bằng các cơ lân cận (cơ cắn, cơ thái dương …). Các phương pháp điều trị này chỉ mang tính tạm thời khi hai góc mép cân nhau ở trạng thái tĩnh, khi cười nói các biến dạng vẫn bộc lộ nguyên vẹn. Mặt khác, kết quả phẫu thuật không kéo dài do tổ chức phần mềm có xu hướng kéo dãn sau mổ. Ghép cơ bằng kỹ thuật vi phẫu là một phương pháp được lựa chọn để điều trị liệt mặt lâu dài, cho phép tái tạo lại sự chuyển động và tính linh hoạt của mặt, mang lại cho người bệnh nụ cười và sự tự tin trong cuộc sống. Từ năm 1970, trên thế giới có nhiều đề tài nghiên cứu về phương pháp phẫu thuật điều trị liệt mặt đã được công bố: năm 1971 Thompson lần đầu tiên chuyển ghép cơ (không nối mạch) để điều trị liệt mặt, năm 1976 Harii lần đầu tiên miêu tả sự tái hoạt động của cơ ghép trong điều trị liệt mặt. Ngày nay, chuyển ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh được lựa chọn như là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị liệt mặt lâu dài trên thế giới. Ở Việt Nam, từ năm 1996 tại khoa Phẫu thuật Mặt hàm và Tạo hình BVTWQĐ 108 đã tiến hành nghiên cứu điều trị thương tổn dây thần kinh VII [12] bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh cho các bệnh 2 nhân liệt mặt đạt kết quả tốt. Tỷ lệ ghép cơ thành công là 95%, có chức năng tốt sau mổ: nhếch mép được, mặt cân đối hơn, bệnh nhân cười tròn miệng hơn, tự tin hơn trong cuộc sống. Tuy nhiên, vấn đề theo dõi và đánh giá kết quả xa của phương pháp ghép cơ tù do về khả năng phục hồi chức phận cơ ghép, phục hồi lại hình thể khuôn mặt chưa được đánh giá một cách đầy đủ. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả xa của phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh”. Mục đích của đề tài nhằm: 1. Đánh giá chức năng của cơ ghép và những thay đổi nơi cho mảnh ghép. 2. Đánh giá bổ xung ưu nhược điểm của phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh. 3 Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Đặc điểm giải phẫu của các cơ bám da mặt. 1.1.1. Đặc điểm chung. Sự phức tạp của các cơ mặt là đặc trưng của loài người để biểu hiện tình cảm và để khép, mở các hốc tự nhiên ở mặt [1] [7][10]. Các cơ có ba đặc tính chung sau đây: - Một đầu bám vào xương, mạc hay dây chằng, đầu kia bám vào da nên gọi là các cơ bám da mặt. - Được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh mặt, nên khi thần kinh mặt bị tổn thương làm liệt các cơ bám da, gây biến dạng mặt. - Bám quanh các hốc tự nhiên của đầu mặt. Trong bệnh lý liệt mặt và các phương pháp phẫu thuật điều trị liệt mặt, giải phẫu ứng dụng liên quan chủ yếu đến các cơ quanh hốc mắt và lỗ miệng. 1.1.2. Các cơ quanh ổ mắt + Cơ vòng mắt (m. orbicularis oculi) còn gọi là cơ vòng mi, nằm trong các mí mắt, có ba phần [1][7][10]: - Phần ổ mắt (pars orbitalis): bám vào phần mũi xương trán, mỏm trán xương hàm trên và dây chằng mí trong. Các thớ cơ uốn quanh mi trên rồi vòng xuống dưới uốn quanh mi dưới, tạo nên một vòng êlíp. Các sợi cơ ở trên hoà lẫn với các thớ của bụng trán và cơ cau mày. Nhiều sợi trong mí trên tận hết ở da và mô dưới da của cung mày, tạo nên cơ cau mày. 4 - Phần mí (pars palperbralis): đi từ dây chằng mí trong chạy cong ra ngoài trong hai mí mắt, phía trước có vách ổ mắt rồi đan xen với nhau ở đầu ngoài của mắt, tạo nên đường đan mí mắt ngoài. 5 Hình 1.1: Giải phẫu các cơ bám da mặt [5]. 6 - Phần lệ (pars lacrimalis): đi từ mào lệ và xương lệ, chia thành hai bó ở phía sau túi lệ rồi chạy ra ngoài. Động tác: cơ vòng mắt là một cơ thắt của mí mắt, làm nhắm mắt. Phần mí có thể hoạt động tự ý. Phần lệ làm giãn túi lệ. + Cơ cau mày (m. corugator supercilii): đi từ đầu trong cung mày chạy ra ngoài và xuống dưới, tận hết ở da phần giữa bờ trên ổ mắt. Động tác: kéo mày vào trong, xuống dưới, làm cau mày, biểu lộ sự đau đớn. + Cơ hạ mày (m. depressor supercilii): do các sợi trong mí trên của phần ổ mắt cơ vòng mắt tạo nên. Các sợi này đi từ phần mũi xương trán tới da ở đầu trong cung mày. Động tác: kéo cung mày xuống dưới. 1.1.3. Các cơ quanh lỗ miệng + Cơ nâng môi trên (m. levator labii superioris alequenasi): Từ phần trên mỏm trán xương hàm trên chạy xuống dưới tận hết ở sụn và da cách mũi, môi trên hoà với cơ nâng môi trên và cơ vòng miệng. Động tác: kéo môi trên lên và làm nở lỗ mũi. + Cơ nâng môi trên (m.levator labii superioris): bám vào bờ dưới ổ mắt phía trên lỗ dưới ổ mắt, các cơ tận hết ở phần ngoài môi trên. Động tác: kéo môi trên lên, cùng với cơ gò má nhỏ tạo nên rãnh mũi má, biểu lộ sự đau buồn. + Cơ nâng góc miệng (m. levator anguli oris): bám vào hố nanh xương hàm trên, bám tận góc miệng, hoà lẫn thớ cơ gò má lớn, cơ hạ góc miệng và cơ vòng miệng. Động tác: nâng góc miệng lên trên. 7 + Cơ gò má nhỏ (m. zygomaticus minor ): từ mặt ngoài xương gò má chạy xuống dưới bám tận vào môi trên. Động tác: góp phần nâng môi trên, tạo rãnh mũi má. Khi cơ gò má nhỏ, cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ nâng môi trên cùng co thì biểu lộ sự khinh miệt. + Cơ gò má lớn (m. zygomaticus major): cơ bám vào xương gò má trước khớp thái dương gò má và tận hết ở góc miệng. Động tác : khi cười kéo góc miệng lên trên và ra ngoài. + Cơ cằm (m. mentalis): nằm phía bên của hãm môi dưới, đi từ hố răng cửa xương hàm dưới tận hết ở da cằm. Động tác : nâng môi dưới lên trên và ra trước, làm nhăn cằm, biểu lộ sự nghi ngờ hay khinh bỉ. + Cơ hạ môi dưới (m. depressor labii inferioris): bám vào đường chéo xương hàm dưới chạy lên trên vào trong tận hết ở môi dưới. Động tác: kéo môi xuống dưới và ra ngoài, biểu lộ sự mỉa mai. + Cơ hạ góc miệng (m. depressor anguli oris): bám vào đường chéo xương hàm dưới các thớ cơ hoà vào cơ vòng miệng tận hết ở da góc miệng. Động tác : kéo góc miệng xuống dưới và ra ngoài, biểu lộ sự đau buồn. + Cơ ngang cằm (m. transverus menti): có khi không có, là một cơ nhỏ tạo nên do thớ của hai cơ hạ góc miệng ở hai bên liên tiếp. + Cơ thổi kèn (m. buccinator), còn gọi là cơ mút: bám mặt ngoài mỏm huyệt xương hàm dưới, cơ hội tụ về góc miệng. Động tác: khi cơ co Ðp hai má vào răng, giúp việc nhai và nuốt. Và tác dụng thổi kèn. + Cơ cười (m. risorius): gồm các thớ cơ đi từ mạc tuyến mang tai tới da góc miệng. 8 Động tác: cười mỉm kéo góc miệng ra ngoài. + Cơ vòng miệng (m. orbicularis oris): được tạo nên bởi các sợi riêng và các sợi chạy vòng quanh lỗ miệng, bám tận ở hai môi và góc miệng, gồm hai líp: - Lớp sâu được tạo nên bởi các sợi của cơ thổi kèn. - Lớp nông do các thớ cơ nâng và hạ góc miệng bắt chéo nhau ở góc miệng, rồi từ đó các cơ nâng chạy xuống môi dưới, các cơ hạ chạy lên môi trên. Động tác : cơ vòng miệng làm Ðp môi vào răng, mím môi. Các sợi lớp nông khi co còn đưa môi ra trước. + Cơ bám da cổ (m.platysma) Đi từ cân ngực và cân cơ delta đến vùng gò má và đan quyện với các cơ quanh góc mép, khi có kéo góc mép, môi và cằm xuống dưới. Các cơ bám quanh lỗ miệng được chia làm 4 loại: - Các cơ nâng góc miệng: cơ gò má lớn, cơ cười. - Các cơ hãm góc miệng: cơ hạ góc miệng, cơ bám da cổ. - Các cơ nâng môi trên: cơ gò má bé, cơ nâng môi trên và cánh mũi, cơ nâng mũi trên. - Cơ hãm môi dưới: cơ hạ môi dưới, cơ cằm, cơ bám da cổ. Mạch nuôi: các cơ bám da mặt được cấp máu qua hệ thống động mạch thái dương nông và động mạch mặt, được tách ra từ động mạch cảnh ngoài. Ngoài ra còn các động mạch trên ổ và dưới ổ mắt của hệ thống động mạch cảnh trong. Thần kinh vận động: dây thần kinh mặt chia thành các nhánh nhỏ đi vào các cơ bám da chi phối vận động. Trước khi đi vào cơ, các nhánh nối với nhau tạo ra đám rối thần kinh má [1][7][21]. 1.1.4. Phân loại nụ cười. 9 Rubin [47][48] phân tích các kiểu cười và chia thành 3 loại chính dựa trên mức độ co kéo của các cơ bám da. + Cười mỉm: thông dụng nhất, do cơ gò má lớn kéo mép lên trên, ra sau là chính. Hình 1.2: Cười mỉm + Cười nhếch mép: do cơ nâng môi trên kéo mạnh hơn cơ chéo gò má lớn, ngoài ra còn có sự tham gia của cơ hãm góc mép và hàm môi dưới. Hình 1.3: Cười nhếch mép 10 + Cười hở răng: các cơ nâng góc mép và môi trên, cơ hãm môi và cơgóc mép co kéo tối đa và cùng lúc, làm cho lỗ miệng rộng theo bốn hướng. Ở đây phải kể đến sự đóng góp đáng kể của cơ bám da cổ có tác dụng kéo má, góc mép xuống dưới làm tăng độ mở của miệng. Hình 1.4: Cười hở răng 1.2. Đặc điểm đường đi phân nhánh chi phối của thần kinh VII [...]... Manktelow (2006) đánh giá kết quả xa về điều trị liệt mặt bằng ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh, mục đÝch tìm ra giải pháp tốt nhất cho việc điều trị liệt mặt trên lâm sàng Tại Việt Nam chưa có đánh giá nào đề cập đến vấn đề nghiên cứu kết quả xa, tỷ lệ thành công - thất bại của phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh, ưu nhược điểm của phương pháp, những... định nối, ghép thần kinh là không thích hợp Vậy nên ở loại 2 và 3 chỉ có phẫu thuật thay cơ mặt liệt bằng cơ kế cận hay các cơ tự do khác có chi phối thần kinh mới có thể đáp ứng được yêu cầu trả lại nét sinh động cho gương mặt 1.6 Các Phương pháp điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon 1.6.1 Ghép cơ thon một thì Dựa trên kinh nghiệm của Tamai (1970) ghép phức hợp tổ chức da, cơ, xương trên thực nghiệm, vào... 11,28 năm) Kết quả 94% cơ ghép hoạt động được, trong đó 80% đạt kết quả tốt 1.8 Các phương pháp đánh giá kết quả xa của phương pháp ghép cơ thon vi phẫu + Năm 1993 qua báo cáo về 100 ca ghép cơ thon để điều trị liệt mặt tác giả Terzis [53] đã thống kê tỷ lệ thành công thất bại, phân tích các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép cơ như: tuổi, giới, nguyên nhân gây liệt, thời gian thiếu máu cơ Tất cả... mạch mặt, nguồn thần kinh là một nửa của dây TK sè XII hai bên) Tất cả có 42 cơ thon được sử dụng, trong 40 bệnh nhân được điều thị liệt mặt bằng 1 cơ thon có: một bệnh nhân được phẫu thuật ghép cơ thon trong 1 thì mổ (không đặt trước thần kinh chéo mặt) , 39 bệnh nhân được phẫu thuật ghép cơ thon qua hai thì mổ (Thì 1 ghép thần kinh chéo mặt, thì 2 ghép cơ thon) Có 25 bệnh nhân được làm điện thần kinh. .. Trong nghiên cứu có 41 bệnh nhân được điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh Tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật Mặt hàm và Tạo hình BVTWQĐ 108 trong khoảng thời gian từ tháng 9 năm 1996 đến tháng 6 năm 2006 Có 40 bệnh nhân liệt mặt một bên được ghép bằng một cơ thon, 1 bệnh nhân được ghép hai cơ thon (Hc Moebius), (ghép hai cơ thon hai bên, nguồn... điều trị liệt dây thần kinh VII bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh Tác giả đã nghiên cứu giải phẫu cơ thon ở người Việt Nam trưởng thành và đã ứng dụng vạt cơ này để điều trị liệt mặt không phục hồi cho 53 trường hợp trong đó 52 trường hợp đạt kết quả tốt: cơ sống và có co cơ chủ động, 1 trường hợp kém d o cơ ghép bị hoại tử Tóm lại: Trên thế giới đã có báo cáo của Terzis (1995), Kumar... 1 cơ ghép được điều trị bằng phương pháp ghép cơ thon có nối mạch máu và thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu, lấy nguồn thần kinh vận động từ thần kinh cơ cắn với kết quả sau phẫu thuật đạt tỷ lệ thành công cao: có 96 % bệnh nhân có nụ cười tự nhiên, 85 % bệnh nhân có thể cười mà không cần cắn 24 Terzis [53] và cộng sự đã tiến hành phẫu thuật trên 93 bệnh nhân từ năm 1981 đến 1993 Có 33 nam và 60 nữ, có. .. 2.2.1.3 Điện thần kinh cơ - So sánh điện thần kinh cơ trước và sau phẫu thuật - Đánh giá tốc độ dẫn truyền thần kinh ghép - So sánh biên độ hoạt động của cơ ghép và cơ chéo gò má - So sánh biên độ và cường độ của sóng điện cơ bên bệnh và bên lành - Thống kê và đánh giá về các dạng sóng điện cơ so sánh với sóng điện cơ bình thường 35 Ảnh 2.3: Hình ảnh điện thần kinh cơ 2.2.1.4 Đánh giá chủ quan của bệnh... ứng dụng điều trị liệt mặt bằng phương pháp ghép cơ thon tù do trong lâm sàng Kỹ thuật ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh trong 1 thì mổ được O'Brien [44] thực hiện lần đầu tiên vào năm 1980, sau đó là Tolhurst và Bos (1982) , Claude Le Quang (1985) [36] Các tác giả đã sử dụng cơ duỗi 23 ngắn các ngón (m.extensor digitorum brevis) với cuống mạch và thần kinh chày trước dài 15 - 20cm để ghép trong... do điều trị liệt mặt Theo các tác giả phẫu thuật nên tiến hành làm 2 thì mổ [39] [40] [42] [54] 22 Thì 1: ghép thần kinh xuyên mặt Hình 1.9: Ghép thần kinh xuyên mặt Thì 2: ghép cơ tự do có nối mạch máu và thần kinh Hình 1.10: Ghép cơ thon vi phẫu Ưu điểm của phẫu thuật 2 thì ở chỗ: thời gian mỗi thì mổ ngắn, phẫu thuật đơn giản hơn, thời gian phục hồi vận động của cơ ghép diễn ra nhanh hơn Mặt khác . tiên ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh bằng kỹ thuật vi phẫu để thay các cơ mặt liệt. Ban đầu các tác giả tiến hành ghép cơ trong 1 lần mổ và nối thần kinh vận động của vạt vào thần. cứu điều trị thương tổn dây thần kinh VII [12] bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh cho các bệnh 2 nhân liệt mặt đạt kết quả tốt. Tỷ lệ ghép cơ thành công là 95%, có chức. điều trị liệt mặt bằng ghép cơ thon tù do có nối mạch máu và thần kinh . Mục đích của đề tài nhằm: 1. Đánh giá chức năng của cơ ghép và những thay đổi nơi cho mảnh ghép. 2. Đánh giá bổ