1 Đặt vấn đề Gãy hở hai xương cẳng chân là loại gãy khá phổ biến. Theo thống kê tại Bệnh viện 103 gãy hở 2 xương cẳng chân chiếm 40,5% trong các trường hợp gãy hở xương dài, nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (TNGT). Do đặc điểm giải phẫu mặt trước trong xương chày nằm sát ngay dưới da nên dễ dẫn đến gãy hở, mô mềm tổn thương nặng, khả năng nhiễm bẩn nhiều, nguy cơ nhiễm khuẩn cao gây khó khăn cho điều trị. Các phương pháp cắt lọc cố định bằng bột, kết hợp xương bên trong hay xuyên đinh kéo liên tục đã bộc lộ các nhược điểm, đặc biệt trong các trường hợp gãy hở có thương tổn mô mềm nặng và đến muộn. Trong thực tế hiện nay việc xử trí gãy hở hai xương cẳng chân ở các tuyến còn một số sai sót gây nhiều tai biến và biến chứng. Ngoài ra một số trường hợp bệnh nhân gãy hở hai xương cẳng chân đến viện chỉ sơ cứu rồi chuyển về các bệnh viện tuyến trên gây nên sự tốn kém, chậm thời gian phẫu thuật và gây nên sự quá tải ở các bệnh viện tuyến sau. Trong thời gian gần đây việc sử dụng cố định ngoài (CĐN) để cố định xương gãy kèm theo một số biện pháp can thiệp như tưới rửa dồi dào dưới áp lực, cắt lọc triệt để và che phủ xương bằng các vạt tại chỗ trong trường hợp lộ hoặc khuyết hổng xương đã được nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng có kết quả. Hiện nay tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 thường chỉ định điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng cố định ngoài hai bên cân xứng với bộ cọc Ðp răng ngược chiều, cố định ngoài một bên (FESSA) cố định vòng tròn (khung Ilizarov). Khung cố định này không những cố định vững 2 chắc xương gãy, kỹ thuật đặt khung không mấy phức tạp và là loại khung đơn giản gọn nhẹ giúp cho việc chăm sóc vết thương sau mổ dễ dàng, điều trị các khuyết hổng phần mềm, xương và thiếu da thuận lợi. Để có một đánh giá đầy đủ về khung cố định ngoài trong điều trị gãy hở phức tạp hai xương cẳng chân chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng khung CĐN trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 trong năm 2008 – 2010". Mục tiêu đề tài: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân bằng khung CĐN tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 . 2. Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng khung CĐN. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân. Hình 1.1. Xương cẳng chân [11] 4 - Cẳng chân gồm 2 xương, xương chầy là xương chính ở phía trước, xương mác ở phía sau ngoài là xương phụ. Xương chầy là xương hơi cong chữ S, tiếp khớp ở trên với xương đùi, một mình chịu sự tỳ nén của cả thân người. Thân xương chầy hình lăng trụ tam giác trên to dưới nhỏ gồm 3 mặt (trong, ngoài, sau) và 3 bờ. Bờ trước cứng nên thuận lợi cho việc bắt các cọc vít (fiche) [17, 4]. Hình 1.2. Cơ cẳng chân [11] - Sự phân bố các cơ ở cẳng chân không đều, mào chầy và mặt trong xương chầy ở ngay dưới da, không có cơ nào che phủ; da vùng này dính vào xương và kém di động. Mặt trước ngoài có các cơ duỗi che phủ nhưng ở phía trước cũng rất mỏng. Riêng mặt sau xương chày được các cơ gấp nhất là cơ tam đầu cẳng chân to, dày che phủ có lực co gấp mạnh gấp 4 lần các cơ duỗi [20, 10]. Do vậy nên khi bị chấn thương gãy xương chầy thì rất dễ gãy hở do 5 đầu xương chọc thủng da ở mặt trước trong và những trường hợp lực chấn thương mạnh sẽ gây lóc da rộng, bầm dập cơ nhiều. - Mạch máu nuôi xương chày có ba hệ thống chính là: + Hệ thống trong ống tuỷ. + Hệ thống đầu hành xương + Hệ thống màng xương. Hình 1.3. Thiết đồ ngang ngay trên điểm giữa cẳng chân trái [11] - Hệ thống tĩnh mạch trong ống tuỷ qua các vi tĩnh mạch trong vỏ xương nối với hệ tĩnh mạch màng xương 6 - Xương chầy có hình dáng thay đổi từ trên xuống dưới nên khi bị gãy rất khó nắn chỉnh. 1.2. Thương tổn giải phẫu trong gãy hở hai xương cẳng chân Đối với gẫy hở hai xương cẳng chân, lực chấn thương gây gãy xương cũng gây tổn thương da, cơ, mạch máu thần kinh. Có nhiều cách phân loại gãy hở khác nhau. - Tác giả Couchoix (1957) dựa vào thương tổn da đã phân ra 3 loại [15]. - Tác giả Duparc và Huten (1981) dựa trên cách phân loại của tác giả Couchoix đã đề nghị một bảng phân loại có tính tiên lượng. Cách phân loại này cũng chủ yếu dựa vào thương tổn phần mềm [15]. Đa số các tác giả ở Bệnh viện Việt Đức, Saint-Paul, Bệnh viện Quân đội 108, 103, v.v đều dựa theo cách phân loại của tác giả GUSTILO (Mỹ). Cách phân loại này tính đến cả tổn thương phần mềm và xương [3, 17, 20]. Bảng 1.3. phân loại của Gustilo Phân loại Mô tả thương tổn Độ I Vết thương sạch đường kính < 1cm Độ II Vết thương đường kính > 1cm nhưng không có tổn thương phần mềm rộng Độ IIIA Chấn thương nhiều tổn thương phần mềm rộng nhưng xương vẫn được che phủ thích hợp bởi các mô mềm Độ IIIB Vết thương mất mô mềm rộng, lộ xương và nhiễm bẩn nặng Độ IIIC Thương tổn nh- độ IIIB nhưng kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh 7 1.3. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân trên thế giới và Việt Nam hiện nay. 1.3.1. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở 2 xương cẳng trên trên thế giới Trên thế giới các khung CĐN nh- Hoffmann ASIF, Guduosairi, Judet, Ilizarov đã được sử dụng nhiều để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân và di chứng. Từ năm 1978 đến năm 1988 J.Hofmann, B.Grose và K.Weise ở Tubige đã điều trị cho 475 trường hợp gãy hở xương dài độ 2,3 (theo Gustilo) bằng khung CĐN, trong đó 2/3 gãy hở 2 xương cẳng chân [20]. W.N.Ueng và C.H.Shih (Đài Loan - 1990) công bố kết quả điều trị 80 trường hợp viêm xương sau mổ gãy hở xương chày kết xương ĐNT. Trong đó có 12 ca dùng khung Hoffmann cho kết quả liền xương tốt với thời gian liền xương trung bình là 5,2 tháng [19]. Ở Hy Lạp, G.Anastopoulos và A.Asimakapoulos (1987 - 1990) đã sử dụng khung cố định ngoài một bên để điều trị cho 32 trường hợp gãy thân xương chầy và xương đùi cùng bên. Trong đó 22 ca gãy hở xương chầy và 7 ca gãy hở xương đùi. Cả 32 ca với ổ gãy xương chày dù kín hay hở đều kết xương bằng khung cố định ngoài một bên còn xương đùi 29/32 ca đóng ĐNT, 3 ca kết xương cố định ngoài. Kết quả liền xương tốt là 89%. Kết quả trung bình và xấu là 11%. Thời gian liền xương trung bình của xương chày là 18,5 tuần, còn xương đùi là 15,5 tuần [15]. Rindenco, Kors đã công bố kết quả điều trị 45 trường hợp gãy thân 2 XCC bằng khung CĐN SKD1 trong 2 năm 1987 - 1988. Có 10 ca mở vào ổ gãy nắn chỉnh. Thời gian mang 8 khung CĐN là 8 - 12 tuần sau đó tháo khung bó bột ôm gối thêm 2 - 3 tháng. Kết quả liền xương và hồi phục chức năng tốt [18]. C.Krettek, N.Hass và H.Tseherne (Mỹ) từ 1982 - 1986 đã điều trị 202 trường hợp gãy thân xương chầy bằng khung CĐN một bên gồm có 70 gãy xương kín và 132 gãy xương hở. Thời gian liền xương trung bình từ 15,4 đến 18,4 tuần. Tỷ lệ nhiễm trùng trong gãy hở là 5,1%, gãy kín là 0%. Nhiễm trùng chân đinh 2,5%, không liền xương là 8,85 % [19]. 1.3.2. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở 2 xương cẳng ở Việt Nam Ở Việt Nam từ những năm 1976, tác giả Nguyễn Văn Nhân đã sáng chế ra bé CERNC để điều trị các trường hợp gãy xương hở, đặc biệt là gãy hở nhiễm trùng và khớp giả nhiễm trùng thu được kết quả tốt. Hiện nay bé CERNC vẫn đang sử dụng rất rộng rãi ở các bệnh viện quân y và dân y trong cả nước. Từ những năm 1977 đến 1986, tại Trung tâm chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, tác giả Vũ Tam Tỉnh và cộng sự đã sử dụng khung tự tạo theo mẫu khung Judet điều trị cho 57 trường hợp gãy xương hở cẳng chân thu được kết quả tốt. Tại Viện quân y 108, quân y 103, Bé CERNC và khung Ilizarov đã được sử dụng khá phổ biến để điều trị gãy xương hở cẳng chân và di chứng. Từ tháng 5/1993 - 5/1994 tại khoa chấn thương chỉnh hình Viện quân y 108 đã điều trị cho 42 bệnh nhân gãy 2 XCC bằng CERNC và khung Ilizarov. Kết quả liền xương tốt là 71,7% nhiễm trùng chân đinh là 38% [8]. Trong 3 năm 1991 - 1994 tại bệnh viện Saint-Paul đã sử dụng khung CĐN để điều trị cho 20 bệnh nhân gãy hở 2 XCC, kết quả liền xương tốt trong đó có 10 bệnh nhân nhiễm trùng chân đinh. Thời gian liền xương trung 9 bình là 20 tuần. Trong đó có 4 trường hợp ghép xương sớm, liền xương sau 6 - 7 tháng [13]. Riêng khung cố định ngoài kiểu FESSA tuy mới được áp dụng nhưng do tính chất cố định vững chắc nên đã có triển vọng được sử dụng rộng rãi ở các bệnh viện: Việt Đức, Saint-Paul, 108. 103. [7, 13] 1.4. Vài nét về khung cố định ngoài 1.4.1. Sơ lược lịch sử của phương pháp - Thời Hypocrate đã đề ra phương pháp cố định ổ gãy từ xa gồm 2 vòng đai da đặt dưới gối và trên mắt cá cùng 4 thanh gỗ đặt dọc theo trục cẳng chân để điều trị các bệnh nhân gãy 2XCC. Đây được coi là ý tưởng đầu tiên về phương pháp CĐN. Năm 1627 Fabricius Hydannus chế tạo một bộ dụng cụ gồm 2 vít kim loại gắn vào mỗi đầu xương, phần đinh ở ngoài gắn với một khung kim loại có khả năng nắn chỉnh được. - Năm 1853 Malgaigne là người đầu tiên sáng chế ra bé khung cố định ngoài điều trị cho bệnh nhân gãy xương bánh chè. - Năm 1902, Alain Lambotte sử dụng khung cố định ngoài một bên điều trị 1 trường hợp gãy kín thân xương đùi ở nhiều mảnh rời. - Năm 1938, Raoul Hoffmann sáng chế ra bé khung CĐN một bên mang tên Osteotaxis. - Năm 1956 Robert và Jean Judet cải tiến khung CĐN của Judet đơn giản, dễ sử dụng, cố định vững chắc hơn. - Năm 1951 Ilizarov sáng chế loại khung CĐN vòng ôm quanh đoạn chi với định Kirschner. Khung Ilizavor có nhiều ưu điểm là cố định ổ gãy rất 10 vững chắc, chỉnh được các di lệch và còn tạo được một lực nén Ðp đàn hồi theo trục xương. - Khung CĐN ngày càng có nhiều cải tiến và ra đời nhiều loại khung mới di tính ưu việt của nó trong điều trị gãy xương hở. Như khung FESSA của quân đội Pháp, khung EXFIX của quân đội Đức, khung Orthofix của Mỹ, khung Standard, Hybrid của hiệp hội kết xương Thuỵ Sĩ (AO), khung Muller Kalnberz. * Chỉ định điều trị của khung cố định ngoài: Khung cố định ngoài được chỉ định điều trị cho gãy 2XCC trong các trường hợp sau: - Nhóm chỉ định tuyệt đối: + Các trường hợp gãy mở từ độ IIIa trở lên theo phân loại của Gustilo. + Những trường hợp gãy mở độ I, độ II đến muộn sau 6 giê. + Các trường hợp khớp giả nhiễm khuẩn. + Đóng cứng khớp trong điều kiện khớp bị nhiễm trùng. + Kéo dài chi - Nhóm các chỉ định cần cân nhắc: + Những trường hợp gãy mở độ I, độ II. + Những trường hợp gãy kín không vững, những trường hợp chậm liền xương mà da và phần mềm không cho phép thực hiện ngay các phẫu thuật kết xương bên trong. [...]... gẫy Kết quả cố định x-ơng gẫy sau phẫu thuật Kết quả điều Tuổi trị Giới Độ gẫy theo Gustilo NN tai nạn Thời gian liền x-ơng PHCN PP xử lý VT phần mềm Xử trí tuyến tr-ớc 21 Chng 2 i tng v phng phỏp nghiờn cu 2.1 a im nghiờn cu Nghiờn cu c tin hnh ti Khoa ngoi dó chin Bnh vin 103 2.2 i tng nghiờn cu i tng NC bao gm cỏc tt c cỏc BN nhp vin ti Khoa ngoi dó chin Bnh vin 103 t thỏng 6 /2008 n 6 /2010, c chn... Ilizarov, khung Hoffmann, Orthofix * Dựa theo c tớnh c hc ca khung c nh: - Nhúm c nh vng chc nh khung FESSA số 1 - Nhúm c nh ng nh khung ASIF, Orthofix - Nhúm c nh n hi nh khung ILizarov Cỏc loi khung CN, ngoi vng chc cn thit c nh xng, mt khung CN lý tng cn t cỏc yờu cu: + Kộo nộn c + Nm chnh c di lch mt cỏch ch ng + ít gõy nhim trựng + Gn nh, d thc hin + ít tn kộm t c nhng yờu cu trờn ch cú khung. .. khung ny ch thng ỏp dng trong chnh hỡnh v iu tr di chng 1.4.4 Vi nột v khung c nh FESSA Bộ FESSA số 1: Gm 1 ng ng kớnh d = 18mm, dy 2mm, di 28 - 30cm cú 4 hng l chy dc theo ng v cỏc l cỏch u nhau Cỏc cc vớt (Fiche) tự ren cú ng kớnh 5mm di 14cm Bộ FESSA số 2 Bộ FESSA số 3 ống cố định Hỡnh 1.4 Khung FESSA số 1 Vít Cọc vít (Fiche) 17 Hỡnh 1.5 Khung FESSA số 2 Khung FESSA c s dng trong quõn i Phỏp t nm... dinh dng - Sau m cp cu nu cn tng cng thờm c nh ngoi khụng cn thỏo khung c m ch cn lp thờm khung mi Tuy vy khung c nh ngoi FESSA bc l mt s nhc im: - Khung loi lin khi nờn khụng cú kh nng nộn ép, cng gión - Khung FESSA số 1 khụng th nn chnh c - Nhng loi góy gn khp khung FESSA số 1 khụng s dng c 18 * Ch nh iu tr ca khung FESSA i vi góy h hai xng cng chõn Theo cỏc tỏc gi Phỏp gm 3 nhúm ch nh: - Nhúm ch... loi khung c nh ngoi Tri qua quỏ trỡnh phỏt trin hn 150 nm, CN hin nay cú khong h 30 kiu khỏc nhau, nhng núi chung gm nhng loi sau õy: 12 * Dựa theo cu trỳc ca khung: - Nhúm khung c nh ngoi 2 thnh phn: Gm cú inh xuyờn xng v th anh liờn kt (thanh trc) nh khung FESSA số 1, khung Judet, khung Muller - Nhúm khung c nh ngoi 3 thnh phn: Gm 2 thnh phn trờn v cú thờm b phn cỏn ni, nh vy cú th nn chnh c nh khung. .. cỏc BN nhp vin ti Khoa ngoi dó chin Bnh vin 103 t thỏng 6 /2008 n 6 /2010, c chn oỏn xỏc nh gy h hai xng cng chõn v c iu tr phu thut bng khung c nh ngoi * Tiờu chun la chn: - Bnh nhõn > 18 - Chn oỏn l góy h hai xng cng chõn - iu tr phu thut bng khung c nh ngoi ti khoa ngoi dó chin Bnh vin 103 t 6 /2008 n 6 /2010, cú h s bnh ỏn rừ rng, cú phim Xquang trc v sau m v cú a ch, s in thoi cú th liờn h c * Tiờu... thng kờ y hc c dựng: 23 Tớnh OR v test 2 hoc test chớnh xỏc ca Fisher ỏnh giỏ cỏc mi liờn quan 2.5 Thi gian nghiờn cu Chỳng tụi bt ầu NC t thỏng 6 /2008 v kt thỳc thỏng 6 /2010 S liu bt u thu thp t 6 /2008 n thỏng 6 /2010 Khong thi gian t thỏng 6 /2010 n thỏng 8 /2010 s dnh cho x lý, phõn tớch s liu v vit bỏo cỏo 2.6 Khớa cnh o c ca ti: Chỳng tụi tin hnh NC ny ti BV, quỏ trỡnh NC khụng nh hng n tin iu... khung Ilizarov vi nhiu u im ca khung CN - u im: Lc cng dón v nộn ép trờn ton b chu vi xng v cú th nn chnh c Chi tit c ỏo nht ca khung Ilizarov ú l cỏc inh Kirschner, nh ú m khung c nh n h vng, ch cho phộp mt kiu 16 bin dng duy nht ú l cng dón v nộn ép theo dc trc xng Vỡ vy m quỏ trỡnh lin xng c nhanh hn - Nhc im: cng knh, phc tp khú lp rỏp, khụng thun li cho vic chm súc vt thng v to hỡnh ph Vỡ vy khung. .. im: - n gin, d s dng, c nh vng chc, ít cú nguy c tn thng mch mỏu thn kinh, giỏ thnh r c bit khi cn cú th lp tng cng mt b khung na thnh kiu ch V, kiu tam giỏc m khụng cn phi thỏo inh c Do vy, nú cú th c dựng trong cp cu góy xng hng lot, a chn thng v trong ngoi khoa dó chin [15] - Khung c nh ngoi FESSA gn nh, thun li cho vic chm súc vt thng phn mm v thc hin cỏc phu thut tip theo - Do cỏc inh khụng xuyờn... loi khung kiu ny cú cỏc khung nh Judet, FESSA, Hoffmann, Muller Cú th c nh 1 bờn 1 bỡnh din hoc 2 bỡnh din Do c nh 1 bờn nờn cu to ca khung gm cú inh cú ren ng kớnh t 4 - 5,5mm v cỏc thanh liờn kt (thanh trc) Nu c nh 1 bờn 2 bỡnh din thỡ cú thanh ni gia 2 thanh liờn kt Do cỏc inh cú ren nờn bt c cht vo xng nờn c nh góy vng chc, khụng b lng inh, trụi trt inh nh dựng inh trn Mt khỏc, do b trớ inh v khung . "Đánh giá tác dụng khung CĐN trong điều trị gãy hở hai xương cẳng chân tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 trong năm 2008 – 2010& quot;. Mục tiêu đề tài: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy hở. nhiều tác giả trong và ngoài nước áp dụng có kết quả. Hiện nay tại khoa ngoại dã chiến B15 Bệnh viện 103 thường chỉ định điều trị gãy hở hai xương cẳng chân bằng cố định ngoài hai bên cân xứng. hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở hai xương cẳng chân trên thế giới và Việt Nam hiện nay. 1.3.1. Tình hình sử dụng khung cố định ngoài để điều trị gãy hở 2 xương cẳng trên